4.2 ESTRATÉGIA DA PESQUISA
4.2.2 Coleta, processamento e análise dos dados
Para analisar as desigualdades na utilização dos serviços odontológicos no município, foram selecionados agentes de diferentes posições no espaço social para realização de entrevistas semi-estruturadas em profundidade (Gaskell, 2002) de modo a compreender suas disposições em relação à utilização dos serviços odontológicos bem como a trajetória nos serviços públicos e privados.
Para a seleção dos entrevistados, foi analisado o banco de dados construído, a partir da aplicação de dois questionários (Fichas de Avaliação 1 e 2) do inquérito domiciliar (Anexo C e D), durante a primeira fase do Projeto PPSUS ora mencionado. Estes questionários foram aplicados em domicílios, sorteados por meio de amostragem de setores censitários14, pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS) previamente treinados, no período de julho a setembro
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O método de cálculo e os procedimentos da tabela SIA/SUS que foram incorporados ao cálculo encontram-se no Anexo B.
14 Foi realizada uma amostragem de conglomerado com seleção de setores censitários e posterior seleção de domicílios. O sorteio dos domicílios foi sistemático. Para cada setor censitário da zona urbana foram sorteados 50 domicílios e para setor da zona rural 45 domicílios de modo a garantir a proporcionalidade. Foi sorteado um total de 10 setores censitários no município. O nível de confiança foi de 95% e o erro amostral de 4%.
de 2011. As informações obtidas por meio do primeiro questionário referiam-se a todos os moradores do domicílio com mais de 15 anos e tratavam de aspectos sócio-demográficos, individuais e de necessidade/acesso/utilização de serviços odontológicos. O segundo questionário era respondido apenas pelos indivíduos do domicílio que haviam utilizado os serviços odontológicos (público ou privado) e as perguntas referiam-se aos hábitos de vida, hábitos de higiene oral, condição de saúde e tipo de tratamento odontológico realizado.
Os dados coletados a partir destes dois questionários foram digitados no programa Epidata e analisados no pacote estatístico Minitab 15.0 e compuseram o banco de dados utilizado para selecionar os agentes para a entrevista em profundidade, que constituiu o universo de agentes inicialmente elegíveis.
A análise do banco de dados teve como objetivo selecionar usuários com diferentes posições no espaço social e que necessitaram e utilizaram os serviços odontológicos públicos e/ou privados no município, bem como aqueles que necessitaram e não utilizaram nenhum serviço.
A partir dos dados que estavam disponíveis no referido banco, foi possível identificar agentes com diferentes posições sociais por meio do capital escolar e renda familiar. No que diz respeito ao capital escolar, foi possível o estabelecimento de dois grupos:
- Capital escolar muito baixo: agentes com até quatro anos de estudo; - Capital escolar médio: agentes com 11 a 12 anos de estudo.
Quanto ao capital econômico, também, foram estabelecidos dois grupos em função da renda familiar:
- Capital econômico muito baixo: renda familiar igual ou menor que R$545,00 (salário mínimo quando realizado o inquérito domiciliar);
- Capital econômico médio: renda familiar entre R$1.500 a R$3.500 (maior valor identificado no banco de dados).
Importante destacar que não foi identificado nesse banco dados nenhum indivíduo com mais de 12 anos de estudo e nenhum com renda familiar superior a R$3.500 de modo que não foi possível estabelecer um grupo de capital econômico alto ou capital escolar alto.
Os dados sobre a renda familiar, também, foram articulados às informações sobre ser/ou não ser beneficiário de algum programa social cujas respostas eram do tipo sim ou não.
O capital escolar e o capital econômico foram analisados separadamente e combinados (Apêndice A). Na análise combinada (priorizada para identificar o total de agentes elegíveis), observou-se, simultaneamente, o capital escolar muito baixo e capital econômico muito baixo;
bem como capital escolar médio e capital econômico médio e se os agentes necessitaram, demandaram e utilizaram os serviços odontológicos.
Dos 1278 indivíduos que compunham o banco de dados, 793 tinham declarado alguma necessidade de tratamento odontológico. Destes que necessitaram, 670 procuraram o dentista e 387 utilizaram o serviço público odontológico no âmbito da atenção básica e 182 utilizaram serviços de atenção secundária – CEO.
Considerando as variáveis estabelecidas para capital escolar e econômico15 médio e muito baixo, foi identificado um total de 152 agentes elegíveis para a entrevista (Apêndice A). Os dados relacionados a todos os agentes elegíveis (por exemplo, idade, endereço, situação quanto ao uso/não uso dos serviços de saúde e nome completo) que correspondiam a 94 domicílios foram transportados para uma planilha eletrônica conformando uma listagem por USF de referência (Apêndice B). Estas listas foram entregues e analisadas com a enfermeira de cada USF com o objetivo de identificar os agentes elegíveis e seus respectivos ACS para que, em seguida, fossem agendadas visitas para a realização das entrevistas.
Contudo, é importante destacar que, no período transcorrido entre a aplicação do inquérito domiciliar e a realização das entrevistas em profundidade, alguns indivíduos mudaram e outros faleceram. Também não foi possível estabelecer, pessoalmente, o contato com alguns ACS.
Após identificação, com o auxílio das enfermeiras e dos ACS, dos agentes que ainda residiam na área, foram definidos os domicílios a serem visitados para a realização da entrevista - não seria operacionalmente possível ir a todos os 94 domicílios que compunham a relação. Por questão de conveniência levou-se em consideração a possibilidade do ACS acompanhar a entrevistadora na área, domicílios que a entrevistadora pudesse ir sozinha16 e o horário disponível para realização da entrevista. Buscou-se, ainda, manter uma proporcionalidade entre os domicílios dos agentes que buscaram e utilizaram serviços odontológicos e aqueles que não buscaram ou que não utilizaram os serviços.
Quando os indivíduos não eram encontrados no domicílio na primeira visita, manteve- se a estratégia de realizar somente uma segunda tentativa. O total de agentes a serem entrevistados foi definido pelo princípio de saturação da informação.
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Adotou-se, após análise dos dados, apenas a variável renda para capital econômico em virtude da redução considerável de agentes elegíveis para entrevista quando combinadas, simultaneamente, as variáveis renda e benefício social. Vide Apêndice A.
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Não foi possível o deslocamento para as áreas rurais do município e, portanto, não foram entrevistados os agentes que residiam nestes territórios. Isto implicou numa redução de 15 agentes elegíveis que correspondia a oito domicílios rurais.
Entretanto, os agentes elegíveis, identificados por meio da análise do banco de dados, eram todos pertencentes às classes populares. Considerando o espaço de posições sociais da teoria da ação social de Bourdieu era fundamental identificar agentes que pertencessem a outras classes sociais. Com este propósito, foram percorridos diferentes bairros e o comércio local para identificar grandes estabelecimentos comerciais, bancos, escritórios de advocacia, clínicas de saúde e instituições públicas do município. Pretendia-se, assim, identificar agentes que ocupavam outras posições no espaço social e com os quais, também, foi utilizada a técnica da bola de neve17, de modo que foram identificados outros 11 agentes que não compunha a listagem inicial do banco de dados do Projeto PPSUS.
Para analisar as relações estabelecidas entre os agentes, suas trajetórias, habitus e disposições e tomadas de posição na utilização dos serviços odontológicos, tornava-se necessário compreender a relação profissional-usuário. Portanto, foram realizadas entrevistas semi-estruturadas com os cirurgiões-dentistas do serviço público odontológico do município com vista a esclarecer o componente relacional entre esses agentes (usuários e profissionais de saúde) com diferentes habitus, partindo da hipótese de que é possível uma homologia entre os serviços utilizados e as disposições dos usuários e dos profissionais.
Para a reconstrução do sub-espaços público e privado da saúde bucal no município, também, foram identificados e contatados alguns cirurgiões-dentistas da rede privada do município para realização de entrevistas.
Foram realizadas, portanto, no período de abril a agosto de 2014, um total de 39 entrevistas em profundidade (Quadro 1) com 34 agentes com diferentes posições no espaço social (Apêndice C- roteiro) e com cinco cirurgiões-dentistas do setor público e privado (Apêndice D- roteiro). As entrevistas foram realizadas, em sua maioria, no próprio domicílio do agente entrevistado e outra parte em estabelecimentos de saúde ou nos locais de trabalho após assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice E).
Durante o trabalho de campo, emergiu a necessidade de identificar agentes que tivessem utilizado serviços públicos especializados na última procura18. Deste modo, foram realizadas entrevistas com quatro agentes que aguardavam atendimento especializado odontológico e identificados na sala de espera do próprio CEO municipal. Caso o agente estivesse na sala de espera acompanhando atendimento de familiar/conhecido, seria realizada entrevistada;
17 A técnica snowball technique (Biernacki & Waldorf, 1981) ou técnica da bola de neve é um método que permite a conformação de uma amostra a partir das referências feitas pelos entrevistados; ao mencionarem outras pessoas que possuem as características de interesse da pesquisa.
18 Até uma fase avançada do trabalho de campo não havia sido identificado nenhum agente das classes populares que na última procura por serviço odontológico tivesse utilizado o serviço público especializado (CEO).
entretanto, as informações coletadas seriam aplicadas para a análise de serviços procurados/utilizados anteriormente.
De modo complementar e para compreender a conformação da rede de serviços públicos odontológicos do município, foi realizada análise documental (Relatórios de Gestão e Planos de Saúde) e leitura da entrevista realizada na primeira fase do Projeto PPSUS com um informante-chave da gestão da secretaria municipal de saúde19.
Quadro 1 – Total de agentes entrevistados segundo grupos e códigos estabelecidos para a identificação dos mesmos.
Grupo de Agentes Locais/Ocupações para identificação dos agentes entrevistados Código do entrevistado Número de Entrevistados Agentes de classes populares (selecionados a partir do banco de dados)
Unidade de Saúde da Família (USF)
Área da USF 1 E7, E8, E21 03
Área da USF 3 E1, E12, E13 03
Área da USF 4 E1, E10, E11 03
Área da USF 5 E14, E15 02
Área da USF 6 E3, E4, E5, E6, E9,
E16, E17, E18 08
Área da USF 7 E19, E20 02
Agentes das demais classes sociais (selecionados pela técnica
de bola de neve)
Espaços diversos
Servidor público E22, E30 02
Comerciante/Proprietário E23, E27, E28 03
Advogado E24 01
Membro de uma associação discreta E25 01
Bancário E26 01
Engenheiro E29 01
Agentes que utilizaram serviço odontológico especializado da rede SUS
(selecionados na sala de espera do CEO)
CEO CEO E31, E32, E33, E34 04
Cirurgiões-dentistas Rede pública USF 1 CD 6 (recusa) 03 USF 2 e USF 7 CD 3 USF 3 CD 4 USF 4 CD 2 USF 5 - USF 6 CD 1 Rede pública e
privada USF 3 e clínica odontológica
CD 4
01 Rede privada Clínica odontológica CD 5
CD 7 (recusa) 01
Total =39
Nota 1: A codificação estabelecida foi aleatória e não mantém nenhuma relação com a numeração das USF definida pela Secretaria de Saúde do município estudado.
Nota 2: O cirurgião-dentista da USF 5 foi desligado da ESF logo após estabelecimento do contato para entrevista. O profissional fixou-se em outro município e não foi possível a realização da entrevista.
As entrevistas foram transcritas e revisadas separadamente pela autora, gerando um
corpus para a realização da análise de conteúdo temático que consiste “em desmontar a
estrutura e os elementos deste conteúdo para esclarecer suas diferentes características e extrair sua significação” (Laville & Dionne, 1999, p.214).
O conteúdo das entrevistas foi recortado e, em seguida, organizado, com o auxílio de planilhas eletrônicas e matrizes. As duas dimensões e as respectivas categorias estabelecidas para este estudo constituíram uma matriz de análise que orientou o trabalho com o material empírico obtido nas entrevistas (Apêndice F).
Os achados resultantes da análise temática de conteúdo constituíram elementos para caracterizar as desigualdades na utilização dos serviços odontológicos segundo a posição dos indivíduos no espaço social.
Após a decomposição dos dados segundo as categorias estabelecidas buscou-se estabelecer relações entre as partes decompostas de modo a realizar a descrição da categorização (Gomes, 2009). Em seguida, os resultados foram interpretados a partir da fundamentação teórica adotada permitindo, por fim, a elaboração da síntese interpretativa através da articulação entre os resultados, objetivos e pressupostos da pesquisa (Gomes, 2009).
As duas dimensões mencionadas e respectivas categorias de análise são detalhadas a seguir:
a) Posição no espaço social e tomadas de posição
- Capital cultural20: analisado a partir do capital cultural institucionalizado por meio dos títulos escolares e o capital cultural incorporado a partir do domínio da língua21. Foram definidas diferentes variações para os dois grupos de entrevistados (usuários e profissionais). Para os usuários considerou-se o capital cultural como: muito baixo (analfabeto ou 1º grau incompleto e pouco domínio da língua); baixo (1º grau completo ou 2º grau incompleto e intermediário domínio da língua), médio (2º grau completo ou superior incompleto e bom domínio da língua), alto (superior completo e bom domínio da língua). O bom domínio da língua foi aqui compreendido, a partir do ponto de vista da pesquisadora, como o uso correto da sintaxe e concordâncias verbais e manejo de vocabulário mais amplo, sem erros ou uso frequente de gírias, no decorrer da entrevista. Para os cirurgiões-dentistas, que já possuíam o curso superior completo, considerou-se o capital cultural como: alto-baixo (ter apenas a graduação e bom ou impecável domínio da língua); alto-médio (especialização e bom ou
20 Adaptado dos critérios estabelecidos por Martinho (2011). 21 Adaptado dos critérios estabelecidos por Bourdieu (2008).
impecável domínio da língua) e alto-alto (mestrado/doutorado e bom ou impecável domínio da língua);
- Capital econômico: analisado a partir da renda familiar22 e ocupação23 dos agentes, considerando para os usuários dos serviços de saúde as seguintes variações: muito baixo (renda de até um salário mínimo24 e ocupação de baixa especialização); baixo (de 1 até 3 salários mínimos e ocupação de baixa especialização); médio (de 3 a 6 salários mínimos e ocupações de especializações intermediárias) e alto (acima de 6 salários mínimos e ocupações qualificadas). Para os cirurgiões-dentistas, por exercerem ocupação qualificada, adotou-se capital econômico: médio (de 3 a 6 salários mínimos); alto-baixo (de 6 a 10 salários mínimos); alto-médio (de 10 a 25 salários mínimos) e alto-alto (maior do que 25 salários mínimos). As definições, que permitiram classificar as ocupações, encontram-se detalhadas no Apêndice E. Também foram utilizadas para conformar o capital econômico as informações sobre a ocupação do conjugue.
- Origem social25: analisado a partir da ocupação e capital escolar dos pais e dos avós de acordo com os critérios descritos acima. Foi adotado o critério de assumir a maior classificação obtida pelo pai ou pela mãe. Definiu-se origem social: muito baixa (pais com ocupações de baixa especialização e capital escolar muito baixo); baixa (pais com ocupações de baixa especialização e capital escolar baixo ou médio); média (pais com ocupações de especialização intermediária e capital escolar médio) e alta (pais com ocupações qualificadas ou de especialização intermediária e com capital escolar alto).
- Trajetória social26: analisada a partir da origem social do agente e a posição sócio- ocupacional do agente no momento da entrevista. Considerou-se uma trajetória descendente (posição do agente no momento é inferior à dos pais); estável (posição do agente semelhante à dos pais) e ascendente (posição do agente no momento é superior à dos pais).
- Capital social27: analisado a partir dos recursos que dispõem os agentes a partir da rede de relações que possuem e estabelecem. Foram identificados os espaços, as associações e instituições que o agente frequentava; as relações interpessoais, amizades e rede de contato que o agente possuía e que poderia lhe ser útil para efetivar a utilização de serviços odontológicos.
22
Adaptado dos critérios estabelecidos por Esperidião (2009).
23 Adaptado dos critérios estabelecidos por Martinho (2011) e Bourdieu (2008). 24 O salário mínimo no momento da realização da coleta de dados era R$724,00. 25
Adaptado dos critérios estabelecidos por Martinho (2011) e Esperidião (2009). 26 Adaptado dos critérios estabelecidos por Esperidião (2009).
- Tomadas de Posição28: analisadas a partir do discurso do agente estabelecendo conexão entre o habitus, os gostos e desgostos, e a posição ocupada no espaço social. Foram analisadas as decisões e pronunciamentos sobre a busca e utilização dos serviços odontológicos; definição do local para ser atendido e tipo de serviço utilizado bem como as práticas de cuidado da saúde bucal. Para os cirurgiões-dentistas tal conexão foi analisada pela trajetória e escolhas profissionais, relação com os usuários, percepção do processo de trabalho e das demandas dos usuários sob seus cuidados.
b) Utilização dos serviços odontológicos e práticas de saúde bucal:
- Trajetória nos serviços de saúde: categoria que permitiu identificar desde o motivo da busca do serviço; o tipo (preventivo, restaurador ou mutilador) e nível de complexidade do serviço utilizado; até possíveis referências e contra-referências realizadas.
- Fatores capacitantes: aspectos que facilitaram ou dificultaram a utilização do serviço (por exemplo, mecanismos de marcação da consulta, tempo decorrido para utilização, proximidade e existência dos serviços).
- Desfecho da utilização dos serviços e autopercepção: satisfação com o serviço e profissional e, também, estado de saúde bucal percebido.