Colonoscopia

Com a paciente sedada, seguiu-se a colonoscopia total com videocolonoscópio flexível da marca Fujinon-EPX 2200 ^* objetivando a introdução do mesmo até o íleo terminal, avaliando-o por cerca de 10 centímetros a partir da válvula íleo-cecal.

As possíveis alterações encontradas durante o procedimento foram descritas em laudo redigido pelo examinador logo após o término do procedimento.

Para facilitar a análise dos resultados, os achados foram divididos em achados habituais da colonoscopia, aqui denominados como “específicos”, e achados pouco habituais, denominados como “inespecíficos”.

Foram considerados achados “específicos” os seguintes: divertículos; nodularidade de mucosa em íleo; alterações epiteliais como processos inflamatórios, úlceras, vegetações e pólipos; melanose; lesões subepiteliais; cólon redundante e possíveis cirurgias colorretais prévias.

Os achados pouco habituais ou “inespecíficos” considerados neste estudo foram os seguintes: prega espessada às manobras de insuflação e desinsuflação do cólon, angulação fixa, abaulamento com lóbulos, abaulamento sem lóbulos, diminuição de calibre e alteração focal de mucosa.

Além disso, quando necessário, a colonoscopia proporcionou a realização de biópsias ou polipectomias.

Todo o material endoscópico utilizado para os procedimentos (fórceps de biópsia e alça de polipectomia) seguiu as normas da Vigilância Sanitária e da ANVISA, ou seja, material de uso único e descartável, tendo sido fornecidos, como doação, pela Boston Scientific do Brasil.

No grupo de pacientes portadoras de endometriose pélvica profunda, a colonoscopia possibilitou, ainda, a retificação da angulação entre o reto e o sigmóide, facilitando o estudo ecoendoscópico posterior.

3.2.2.4. Endossonografia transretal

Após a retirada do endoscópio, foi introduzida pelo ânus sonda ecográfica^** constituída por um transdutor linear com seis e meio centímetros de extensão, instalado na porção proximal de sua haste rígida de inserção que mede 20 centímetros (Figura 19). A sonda fora previamente coberta, na região do transdutor, com preservativo, fixado e vedado por anel elástico, no meio da haste de inserção. Um canal, transfixando a sonda até sua porção proximal, possibilitou a injeção de água e a aspiração do ar do interior do preservativo. Essa manobra formou ao redor do transdutor um balão líquido moldável à parede intestinal, impedindo a interposição de ar entre o transdutor e a parede intestinal. Assim, foi obtida janela acústica adequada.

Inicialmente, introduziu-se a sonda até o reto proximal com discreta angulação posterior. Mantendo-se o movimento ascendente e realizando discreta angulação para a esquerda, o sigmóide distal era atingido. No final da manobra de introdução, foi realizada repleção do balão com 50 mililitros de água, para a

Figura 19 - Fotografia do transdutor

linear Hitachi EUP U 33 utilizado neste estudo. Obs. Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini

6.5 cm (transdutor)

20 cm

6.5 cm (transdutor)

formação da janela acústica. Diante de qualquer resistência no trajeto acima, o preenchimento do balão com água era realizado antecipadamente, objetivando distender a luz intestinal e retificar angulações, permitindo, através de movimentos suaves de ida e volta, a progressão da sonda até o sigmóide distal.

A avaliação da parede do sigmóide distal e do reto foi realizada através de movimentos de rotação da sonda, de aproximadamente 200 graus, sobre seu eixo longitudinal, em sentidos horário e anti-horário, identificando e medindo achados ecográficos sugestivos de endometriose e determinando a localização pélvica e o nível de penetração na parede intestinal.

O encontro dos feixes do músculo pubo-retal com a parede intestinal e o espessamento da muscular própria do reto distal, que corresponde ao início do esfíncter anal interno, facilmente observados na endossonografia intestinal setorial, serviram como reparo anatômico na determinação da distância da lesão ao esfíncter anal interno.

Com a utilização de um dispositivo intra-vaginal, que consistia em uma seringa de 20 mililitros acoplada a um preservativo de borracha, foi possível, pela injeção de solução salina, a formação de janela acústica no lúmen vaginal. Dessa forma, conseguiu-se uma determinação dos limites da parede vaginal, do septo retovaginal e da localização da reflexão peritoneal posterior.

Portanto, com a utilização desse método, a endossonografia transretal também possibilitou a aferição da distância entre a lesão da parede intestinal e a reflexão peritoneal posterior (Figura 20).

Figura 20 – Detalhe endossonográfico dos limites da parede vaginal, septo retovaginal e topografia da reflexão peritoneal posterior (seta), após a introdução do dispositivo no interior da vagina (canto inferior direito). Obs. Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini.

3.2.2.4.1. Determinação do comprometimento intestinal nas imagens endossonográficas

Considerou-se normal a identificação ecográfica da parede intestinal estratificada em cinco camadas íntegras, seguindo os critérios de Tio, Tytgat (1986), a saber (Fig. 21a e Fig. 21b):

1) a primeira, hiperecogênica, equivalente à interface entre o balão e a mucosa;

2) a segunda, hipoecogênica, correspondente à túnica mucosa; 3) a terceira, hiperecogênica, equivalente à tela submucosa;

4) a quarta, hipoecogênica, correspondente à túnica muscular própria; 5) a quinta, hiperecogênica, equivalente à serosa.

Áreas hiperecogênicas ou hipoecogênicas ou aquelas imagens com aspecto misto denominadas favo de mel, localizadas na periferia intestinal e/ou penetrando a

Figura 21a - Representação das camadas

ecográficas da parede intestinal nos critérios de Tio, Tytgat, 1986.

1ª= interface hiperecogênica entre balão do transdutor e mucosa intestinal, 2ª= camada hipoecogênica correspondente à mucosa, 3ª= camada hiperecogênica correspondente à tela submucosa, 4ª= camada hipoecogênica correspondente à camada muscular própria, 5ª = interface hiperecogênica correspondente à serosa intestinal.

Figura 21b - Ecografia da parede intestinal

normal, com identificação das camadas ecográficas nos critérios de Tio, Tytgat, 1986. 1 = interface hiperecogênica entre balão do transdutor e mucosa intestinal, 2= camada hipoecogênica correspondente à mucosa, 3= camada hiperecogênica correspondente à tela submucosa, 4= camada hipoecogênica correspondente à camada muscular própria, 5= interface hiperecogênica correspondente à serosa intestinal. Obs. Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini.

endometriose. Para o registro de profundidade de invasão parietal intestinal das lesões, era utilizada a Classificação Echo-logic (Rossini et al, 2002; Ribeiro et al, 2002), a saber:

ueT1 – lesão extra-intestinal (Fig. 22a e Fig. 22b);

ueT2 – lesão que compromete a serosa intestinal (Fig. 23a e Fig. 23b);

ueT3 – lesão que compromete a serosa e muscular própria do intestino (Fig. 24a e Fig. 24b); Dividida em ueT3a (espessura do comprometimento da camada muscular própria menor que 5mm) e

ueT3b (espessura do comprometimento da camada muscular própria maior que 5mm);

ueT4 – lesão que compromete da serosa até a submucosa do intestino (Fig. 25a e Fig. 25b);

ueT5 – lesão que compromete da serosa até a mucosa do intestino (Fig. 26a e Fig. 26b).

Figura 22a - Representação do foco

de endometriose extra-intestinal (ueT1). Obs. Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini.

Figura 22b – Imagem ecográfica do foco de endometriose extra-intestinal (ueT1) (seta). Obs. Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini.

Figura 23a - Representação do foco

de endometriose invadindo a camada serosa intestinal (ueT2). Obs. Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini.

Figura 23b – Imagem ecográfica

do foco de endometriose invadindo a camada serosa intestinal (ueT2), não ocorrendo espessamento da camada muscular própria. Seta para direita = muscular própria, seta para a esquerda = endometriose.

Obs.imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini.

Figura 24a - Representação do foco

de endometriose invadindo a túnica muscular (ueT3). Obs. Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini.

Figura 24b – Imagem ecográfica

do foco de endometriose invadindo a túnica muscular (ueT3) e espessando a mesma (seta). Obs. Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini

Figura 25a- Representação do foco de endometriose invadindo a tela submucosa (ueT4). Obs. Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini.

Figura 25b – Imagem ecográfica

de foco de endometriose invadindo a tela submucosa (ueT4), notando-se o sinal de notando-serrilhamento da

Para simbolizar a identificação ecográfica de um foco de endometriose e representar o grau de penetração na parede intestinal, a Classificação Echo-logic utiliza, respectivamente, uma seqüência de três letras e um número. A primeira letra “u” minúscula significa que está sendo realizada uma análise baseada em achados ultrassonográficos, não se tratando de um estudo histológico. A segunda letra “e” minúscula especifica que o método está sendo aplicado em uma lesão suspeita de endometriose. A terceira letra “T” maiúscula indica a presença de um foco sugestivo de endometriose e é seguida por um número que indica a presença ou não de comprometimento intestinal e a profundidade do mesmo. Assim, o número “1” indica a existência de um foco de endometriose que não tem contato com a parede intestinal, o número “2” indica a presença de um foco que compromete a camada serosa, o número “3” indica invasão da muscular própria, o número “4”, a difusão para a submucosa e o número “5”, o envolvimento da mucosa.

3.2.3.Anatomia patológica

As peças cirúrgicas foram encaminhadas em formalina tamponada a 10% para exame macroscópico. Em seguida, o material foi submetido à desidratação em álcoois, diafanização em xilol e embebição em parafina líquida. Após esses processos, o material foi emblocado em parafina sólida. Utilizando micrótomo, foram obtidos cortes histológicos com cinco micrômetros de espessura que foram preparados em coloração por hematoxilina-eosina para exame microscópico.

Figura 26a - Representação do foco

de endometriose invadindo a mucosa (ueT5). Obs. Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini.

Figura 26b – Imagem ecográfica de

foco de endometriose invadindo a mucosa (ueT5), observando-se ruptura da submucosa (seta). Obs. Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini

3.2.4. Análise estatística

Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as variáveis quantitativas esta análise foi feita pela observação dos valores mínimos e máximos, e do cálculo de médias, desvios-padrão e mediana. Para as variáveis qualitativas calcularam-se freqüências absolutas e relativas.

Para a comparação de médias de dois grupos foi utilizado o teste t de Student (Rosner, 1986).

Para se testar a homogeneidade entre as proporções foi utilizado o teste qui-quadrado (X²) ou o teste exato de Fisher (Rosner, 1986), quando ocorreram freqüências esperadas menores que 5.

A concordância entre os métodos foi analisada por meio do índice Kappa (Rosner, 1986) (k). A interpretação desse índice é a seguinte:

k > 0,75 ótima concordância 0,4 ≤ k ≤ 0,75 boa concordância 0 ≤ k ≤ 0,4 concordância marginal