T ROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
COM INSTABILIDADE
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
43 43
Diagnóstico Suspeita de TEP num doente COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA Ecocardiografia à cabeceira
Disfunção do VD?
SIM Não
Procurar outras causas de instabilidade
Angio-TC
É suficiente para iniciar
reperfusãono doente instável
Angio-TC disponível e fazível?
Quando é que não é fazível?
Condição do doente é tão crítica que só permite testes de cabeceira
Não
TRATAR COMO TEP DE ALTO-RISCO Sim POSITIVA Quando estiver estável para confirmar o diagnóstico
Suporte hemodinâmico e respiratório
Reperfusão primária (1ª linha: Fibrinólise)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Diagnóstico
1º Avaliar a probabilidade clínica de TEP Score de Wells ou Geneva
Prob. baixa-intermédia/
TEP improvável Prob. alta/ TEP provável
D-DÍMEROS ANGIO-TC
Negativos Positivos
Exclui TEP
Negativos Positivo
TEP confirmada
Suspeita de TEP num doente SEM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
Anticoagulação
Exclui TEP
Não medir D-dímeros se alta prob. clínica!
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
45 45
Diagnóstico Score de Wells
T3ECH T – TEV prévio T – Taquicardia T – Tumor E – Edema unilateral MI C – Cirurgia/ Imobilização H – Hemoptises
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Diagnóstico Score de Geneva
Os dois scores estão igualmente validados e recomendados pela ESC
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
47 47
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Diagnóstico
D-dímeros Produto de degradação da fibrina
Prob. baixa/intermédia + D-dímeros negativos Permite EXCLUIR TEP ↑↑ VPN
= TVP
Prob. alta D-dímeros não permitem tirar conclusões
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
49 49 Diagnóstico Angio-TC torácica Vantagens:ü Excelente resolução espacial
ü Alto VPN (> 99%)
ü Permite detetar diagnósticos diferenciais
SE NORMAL àEXCLUI DIAGNÓSTICO DE TEP
Exame de imagem de 1ª linha
Contraindicações (relativas):
ü Alergia ao contraste iodado
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Diagnóstico
Cintigrafia de ventilação/perfusão (V/Q) Pode ser considerado em 1ª linha se:
ü Insuf. Renal grave (TFG <30 ml/min)
ü Alergia ao contraste iodado
Cintigrafia pulmonar de ELEVADA PROBABILIDADE de TEP:
2 ou mais defeitos de perfusão segmentares na presença de ventilação normal
NORMAL BAIXA / INTERMÉDIAPROBABILIDADE PROBABILIDADE ALTA
EXCLUI TEP Não informativa 90-100% capacidade diagnóstica se probabilidade clínica MODERADA /
ELEVADA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
51 51
Diagnóstico
Ecocardiografia transtorácica (ETT)
Pouco fiável para diagnóstico: a maioria dos doentes com TEP tem ecocardiografia normal. Muito útil para DDx com EAM, tamponamento e disseção da aorta.
Sinais de TEP na Eco:
ü Trombo visualizado nas artérias pulmonares (raro!)
ü Disfunção do VD
ü Sinal de McConnell – hipocinésia da parede livre do VD + movimento normal/hipercinesia do apex do VD
ETT é PARTICULARMENTE ÚTIL em DOENTES QUE SE APRESENTEM COM COMPROMISSO HEMODINÂMICO
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
53 53
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Estratificação do risco
1º Estratificação inicial Com base na presença de INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
ü Se instabilidade hemodinâmica à ALTO-RISCO
2º Se hemodinamicamente estável Estratificar em risco baixo ou intermédio
ü PESI III-V ou sPESI ≥1 à RISCO INTERMÉDIO ü Sinais de disfunção VD
ü ↑ troponina (ou Pép. Natriuréticos)
Se ambos + à Risco intermédio-alto
Se 1 ou nenhum + à Risco intermédio-baixo
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
55 55
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Estratificação do risco
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
57 57
Tratamento TEP DE ALTO-RISCO = COM INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
ü Garantir SUPORTE HEMODINÂMICO
ü Iniciar anticoagulação com HNF IV
ü Terapêutica de reperfusão:
ü Se fibrinólise contraindicada/ falhou:
ü Embolectomia cirúrgica
ü Tratamento percutâneo por cateter
Fibrinólise 1ª linha
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
59 59
Tratamento TEP DE RISCO BAIXO E INTERMÉDIO Anticoagulação 1ª linha
Parentérica AVK NOAC
HBPM (enoxaparina), Fondaparinux, HNF (reservado para doente HD instável ou IR grave) Varfarina
Rivaroxabano, apixabano, dabigatrano, edoxabano 3 estratégias possíveis...
1) Parentérica (HNF, HBPM, fondaparinux) como ponte para varfarina (INR alvo 2-3)
2) Parentérica 5 dias com switch para NOAC (dabigatrano ou edoxabano)
3) NOAC (rivaroxabano, apixabano) ab initio Se probabilidade clínica alta ou intermédia, iniciar a anticoagulação enquanto o workup diagnóstico está a decorrer
TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TVP E TEP)
Tratamento Situações particulares
Neoplasia ativa
Grávidas
HBPM sc nos 1ºs 6 meses. Alternativas: Edoxabano ou Rivaroxabano (na ausência de cancro GI)
- Quanto tempo? Indefinidamente OU até cura do cancro
HBPM (NOAC e varfarina estão contraindicados!)
SAF Varfarina Contraindicações dos NOACs:1. Insuf Renal grave
2. Gravidez e lactação 3. SAF
TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TVP E TEP)
61 61
Tratamento Durante quanto tempo?
Depende da presença de fatores de risco reversíveis para TEV recorrente
TVP provocada/ fator de risco major reversível
Neoplasia ativa
Não provocada ou SAF
SÓ 3 meses
Indefinidamente OU até cura do cancro
Indefinidamente (tendo em conta o risco-benefício)
TEV que ocorre durante voo de longa duração é considerada
não provocada
TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TVP E TEP)
Tratamento Durante quanto tempo?
Quem deve fazer anticoagulação PARA SEMPRE (segundo ESC):
1. TEV recorrente (≥ 1 ep prévio de TVP ou TEP) não relacionado com fator de risco major transitório ou reversível
2. SAF à com Varfarina!
3. 1º ep de TEP sem fator de risco identificável
4. 1º ep de TEP + fator de risco persistente
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
63 63
Tratamento
Filtros da veia cava inferior
Objetivo: Prevenir coágulos venosos de atingir a circulação pulmonar
Indicações:
ü Se contraindicação ABSOLUTA para anticoagulação
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Tratamento
Basicamente, risco intermédio ou alto à INTERNAR
Risco alto Risco
intermédio-alto Risco intermédio-baixo Risco baixo
Reperfusão
primária AnticoagulaçãoMonitorização
Se deterioração, considerar reperfusão de resgate
Anticoagulação.
Internar. Alta precoce se possível.Anticoagulação. Tratamento em casa.
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
65 65
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Prognóstico
MAIORIA dos DOENTES ALGUNS DOENTES Recupera patência do leito arterial
pulmonar em poucos meses Trombo persistente e organizado
HIPERTENSÃO PULMONAR por TROMBOEMBOLISMO CRÓNICO
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
67 67
Testar para trombofilias
Quem testar?
Trombofilia hereditária + 1º ep de TEP na ausência de fator de risco reversíviel à Anticoagular indefinidamente Controverso
ü Episódio de TEV em idade jovem
ü História familiar de TEV
ü TEV recorrente
ü TEV em locais “atípicos” (porta, hepáticas, mesentética, cerebral)
ü História de necrose cutânea induzida pela varfarina (défice de proteínas C)
Hereditárias e SAF
Não testar sob anticoagulação! (mínimo 2 semanas após parar anticoagulação)