Os constantes avanços nas tecnologias de saúde têm um dos seus expoentes máximos nas ciências cardiovasculares, nomeada- mente nos métodos de imagem não invasivos. Entre os atributos da técnica de imagem ideal contam-se a sua acessibilidade rapidez, reproductibilidade, inocuidade e capacidade de permitir a quantifica- ção, para lá da informação clínica que fornece (detecção e diagnós- tico de doença, mecanismo fisiopatológico, gravidade, estratificação de risco, orientação terapêutica e determinação de prognóstico).
Desta forma, tem-se assistido nos últimos anos ao desenvol- vimento rápido e consistente de diferentes novos métodos de imagem não invasivos na área cardiovascular. Assim, enquanto que até há pouco tempo os exames imagiológicos cardiovascula- res se baseavam essencialmente em métodos ultrassonológicos e cintigráficos convencionais, hoje o panorama é diferente. Nos últi- mos anos, novos métodos não invasivos, como a tomografia com- putorizada (TC) (angiografia coronária e avaliação de score de cál- cio coronário), a ressonância magnética nuclear (RMN) cardíaca e
Figura 1
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A AngioTC cardíaca a atingir a idade adulta?
Figura 2
Imagem Angio TC. Placa mista não obstrutiva do tronco comum e da des- cendente anterior ostial.
a tomografia de emissão de positrões entraram definitivamente no cenário clínico, revelando-se potentes novas armas, não só na identificação de doença pré-clínica e na sua progressão, mas tam- bém na abordagem de doença cardiovascular em fase clínica, quer aguda quer crónica, quer em termos de diagnóstico quer de ava- liação da eficácia de diferentes modalidades terapêuticas. No entanto, para lá das vantagens que a introdução destes novos métodos acarreta, ela introduz também novos problemas, dado que em alguns casos a informação por elas fornecida se sobrepõe, não só entre si mas também com os métodos de imagem preexis- tentes. Torna-se pois necessária a criação de novos algoritmos de diagnóstico que incluam estas novas tecnologias, incorporando-as de forma lógica no raciocínio clínico e na marcha diagnóstica de determinada patologia, permitindo assim a utilização racional dos diferentes métodos e definindo a cronologia e a selecção da téc- nica de imagem a utilizar em determinada situação clínica. A selecção do teste a utilizar em cada caso deve pois basear-se no conhecimento profundo daquilo que cada método pode oferecer e das vantagens e desvantagens relativas de cada um em relação a outro, em termos de informação, capacidade diagnóstica, reprodu- tibilidade, segurança e impacto na evolução clínica.
A angio TC cardíaca é uma técnica relativamente recente, mas que tem tido um rápido desenvolvimento, reflexo da evolução da tecnologia de tomografia computorizada multidetectores. Nos últimos anos assistimos à sua progressiva integração na rotina clí- nica, fazendo actualmente parte integrante no algoritmo de ava- liação da doença coronária. Sendo um exame com um elevado valor preditivo negativo, tem sido particularmente útil na exclu- são de doença coronária obstrutiva em doentes cuja probabili- dade de doença é intermédia a baixa.
Como qualquer nova técnica, a chegada à maioridade deverá ser acompanhada da documentação do valor prognostico da infor- mação por ela obtida. Como se trata de prever a ocorrência de even- tos cardiovasculares, os estudos têm de envolver um grande núme- ro de doentes e ter um razoável tempo de seguimento para se regis- tar um número significativo de eventos cardiovasculares.
O artigo que aqui discutimos faz uma meta-analise de vários trabalhos que avaliaram o valor prognóstico da angioTC cardiaca, englobando um importante número de doentes e eventos cardio- vasculares para uma correcta analise estatística.
Os autores estimaram qual o risco relativo da presença de estenose coronária significativa, que foi de cerca de 10 vezes
superior para a ocorrência de eventos cardiovasculares e de cerca de 6 vezes superior excluindo as revascularizações do evento car- diovascular composto. Um dos achados mais importantes deste trabalho foi ter sido possível identificar como preditivo de even- tos não só a presença de estenoses coronárias significativas, mas também a «presença de placa» independentemente do seu grau de estenose. Por outro lado, a presença de placa manteve o seu valor preditor de eventos mesmo avaliando isoladamente as pla- cas não calcificadas, com um risco relativo que até foi tendencial- mente superior para estas últimas.
Assim, pela identificação da doença coronária não obstrutiva a angioTC estará a fornecer informação prognóstica que não é identificada pelos exames de isquemia e que vai para além da que é fornecida pelo score de cálcio. A identificação destas variáveis na angioTC cardíaca será pois útil para uniformização dos futuros estu- dos de impacto prognóstico. Por outro lado, se estas variáveis tive- rem realmente impacto prognóstico (nomeadamente a presença de doença coronária não obstrutiva), esta informação deverá ideal- mente ser incluída nos relatórios de angioTC cardíaca.
Para lá destes aspectos de impacto no prognóstico, o papel diagnóstico da angioTC coronária mantém-se na ordem do dia, encontrando-se em curso um estudo prospectivo multicêntrico efectuado pelo NIH (National Institutes of Health, E.U.A.) envol- vendo 10 000 doentes, no qual irá ser comparada a estratégia ini- cial de avaliação do doente com suspeita de doença coronária com testes funcionais ou com angioTC cardíaca, para a redução de eventos cardiovasculares major. Este estudo irá ajudar a perceber qual o melhor algoritmo de avaliação destes doentes.
Neste contexto, e ainda em 2010, o NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence, do Reino Unido) publicou uma actualização da suas recomendações sobre dor torácica (chest pain of recent onset) tendo recomendado a angioTC cardíaca como exame de 1.ª linha na investigação da dor torácica em doen- tes com probabilidade intermédia a baixa.
A angioTC deverá sempre ser precedida do score de calcio, não devendo ser efectuada se este for superior a 400, uma vez que este elevado nível de calcificação prejudica a sua acuidade diagnóstica.
Estas recomendações tem por base o elevado valor preditivo negativo da angioTC cardíaca, sendo particularmente util para
excluir a presença de doença coronária. Quando a probabilidade pré-teste não é elevada, uma percentagem importante dos doen- tes não tem estenoses coronária significativas e nestes casos a identificação de doença coronária não obstrutiva poderá vir a ser útil no manejo médico mais agressivo destes doentes.
Finalmente, a evolução tecnológica tem permitido reduzir significativamente a dose de radiação nestes exames, que dos ini- ciais 20mSv, passou para 12mSv (com a adopção do “ECG pulsing, aquisição com reduzida kilovoltagem nas ampolas,…) e mais recentemente para 1-2 mSv com o protocolo de aquisição prospec- tiva e mesmo abaixo de 1 mSv com o protocolo flash (só possível em aparelhos de última geração). Esta redução na dose de radia- ção, a par do aumento de disponibilidade desta técnica, terá cer- tamente impacto no seu posicionamento no algoritmo de avalia- ção do doente com dor torácica.
Pedro de Araújo Gonçalves Nuno Cardim
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Figura 3
60 Recebido para publicação: Junho de 2011 Aceite para publicação: Junho de 2011
SEARCH STRATEGY:
To avoid duplication of effort, we checked reference lists of previous systematic reviews. We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (Issue 1, 2007), MEDLINE (2001 to March 2007) and EMBASE (2003 to March 2007). There were no language restrictions. SELECTION CRITERIA:
Randomised controlled trials of statins with minimum duration of one year and follow-up of six months, in adults with no restrictions on their total low density lipoprotein (LDL) or high density lipoprotein (HDL) cholesterol levels, and where 10% or less had a history of CVD, were included. DATA COLLECTION AND ANALYSIS:
Two authors independently selected studies for inclusion and extracted data. Outcomes included all cause morta- lity, fatal and non-fatal CHD, CVD and stroke events, com- bined endpoints (fatal and non-fatal CHD, CVD and stroke events), change in blood total cholesterol concentration, revascularisation, adverse events, quality of life and costs. Relative risk (RR) was calculated for dichotomous data, and for continuous data pooled weighted mean dif- ferences (with 95% confidence intervals) were calcula- ted.
MAIN RESULTS:
Fourteen randomised control trials (16 trial arms; 34,272 participants) were included. Eleven trials recruited patients with specific conditions (raised lipids, diabetes, hypertension, microalbuminuria). All-cause mortality was reduced by statins (RR 0.83, 95% CI 0.73 to 0.95) as was combined fatal and non-fatal CVD endpoints (RR 0.70, 95% CI 0.61 to 0.79). Benefits were also seen in the reduction of revascularisation rates (RR 0.66, 95% CI 0.53 to 0.83). Total cholesterol and LDL cholesterol were redu- ced in all trials but there was evidence of heterogeneity of effects. There was no clear evidence of any significant harm caused by statin prescription or of effects on patient quality of life.
AUTHORS’ CONCLUSIONS:
Although reductions in all-cause mortality, composite endpoints and revascularisations were found with no excess of adverse events, there was evidence of selective reporting of outcomes, failure to report adverse events and inclusion of people with cardiovascular disease. Only limited evidence showed that primary prevention with statins may be cost effective and improve patient quality of life. Caution should be taken in prescribing statins for primary prevention among people at low cardiovascular risk.
Francisco A H Fonseca
Escola Paulista de Medicina – Universidade Federal de São Paulo
Comentário ao artigo: Taylor F, Ward K, Moore THM, et al. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2011; 1 (CD004816). Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1):CD004816. Statins for the primary prevention of cardiovascular disease.
Taylor F, Ward K, Moore TH, Burke M, Davey Smith G, Casas JP, Ebrahim S.
Source
Department of Epidemiology and Population Health, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Keppel Street, London, UK, WC1E 7HT.
Abstract BACKGROUND:
Reducing high blood cholesterol, a risk factor for cardio- vascular disease (CVD) events in people with and without a past history of coronary heart disease (CHD) is an important goal of pharmacotherapy. Statins are the first- choice agents. Previous reviews of the effects of statins have highlighted their benefits in people with coronary artery disease. The case for primary prevention, however, is less clear.
OBJECTIVES:
To assess the effects, both harms and benefits, of statins in people with no history of CVD.