As questões são fabricadas, como outra coisa qualquer.
Se não deixam que você fabrique suas questões, com elementos vindos de toda parte, de qualquer lugar, se as colocam a você, não tem muito o que dizer.
A arte de construir um problema é muito importante:
inventa-se um problema, uma posição de problema, antes de se encontrar a solução.
(Gilles Deleuze) As experiências vividas ao longo de mais de dez anos de atuação profissional como psicóloga e como trabalhadora do Sistema Único de Saúde, implicada com a construção das políticas públicas, nos fizeram chegar até a formulação desta pesquisa, que se delineou a partir de um interesse em estudar os mundos do
trabalho do ponto de vista da atividade1 e das questões que emergem do campo da saúde mental.
Durante a graduação em psicologia na UFF, a condição de estudante-trabalhadora despertou o interesse em estudar-intervir no campo de estudos sobre trabalho. Ao mesmo tempo, a militância na luta antimanicomial na construção de um outro mundo possível, menos opressor e mais libertário, nos aproximou dos debates das políticas de saúde mental. Entre as numerosas experiências vividas nessa história, que nos conduzem a analisar as implicações,2 destaco a da assessoria de geração de trabalho, renda e cultura na coordenação de saúde mental da SMS-RJ, no período de 2010-2012. Por meio dela nos dedicávamos a apoiar as iniciativas vinculadas ao Programa Mãos que Tecem a Rede, que reunia oficinas com uma grande diversidade de produções artístico-culturais: música, dança, teatro, carnaval, rádio, grafite, alimentícios, artesanato em mosaico, em tecido, em papel, em pet, em bordado, em jornal, em barrogravura, em metal, em velas, entre outras expressões e matérias-primas. Paralelamente à função de assessora na SMS-RJ, trabalhávamos no CPRJ, uma unidade de saúde da SES-RJ, juntamente com os projetos de geração de trabalho e renda do Programa Geração & Harmonia.3
O início do trabalho como psicóloga no CPRJ se deu concomitantemente à finalização do mestrado, justamente em uma pesquisa que interrogava as relações entre saúde e trabalho produzidas em uma oficina de geração de trabalho e renda na rede de Niterói, a oficina do misto-quente. Portanto, vivemos uma situação em que os estudos teóricos do mestrado, a discussão sobre autonomia, eram colocados à prova no cotidiano do serviço, o que produzia muitas inquietações.
Uma das inquietações era que víamos um grande número de usuários para quem a atenção diária mais parecia uma forma de preencher o tempo do que um convite à ampliação de autonomia. Os efeitos da medicação psiquiátrica por uso
1 O trabalho estudado do ponto de vista de atividade se refere à concepção de trabalho como atividade humana, em que transformamos e somos transformados nesse processo. Entende-se trabalho como condição ontológica, que nos constitui como humanos, e não trabalho restrito ao sentido de emprego ou assalariamento.
2 Implicados sempre estamos – resta saber como e com quais instituições proceder uma análise implicacional. “A implicação é um nó de relações; não é boa (uso voluntarista) nem má (uso jurídico-policialesco). A sobreimplicação, por sua vez, é a ideologia normativa do sobretrabalho, gestora da necessidade do implicar-se” (Lourau, 2004, p.190).
3 O nome do programa homenageia a Praça da Harmonia, localizada em frente ao CPRJ. Parte da experiência neste programa está narrada no artigo “Saúde e trabalho: o que o psicólogo tem a ver
com a construção destas políticas públicas?”, disponível em:
<http://www.crprj.org.br/site/wp-content/uploads/2014/02/3o-premiomargarete.pdf>.
contínuo, somados a um determinado funcionamento institucional, produziam corpos em que a cronificação era perceptível.
Nas reuniões de equipe do CPRJ, eu notava que raramente ou nunca nos ocupávamos com um público que aos poucos ia se tornando invisível, pessoas que iam ficando por ali no hospital-dia, não entravam mais em crise por muito tempo, tinham uma rotina bem estabelecida, mas muito restrita ao serviço. Alguns eram presença cativa de certas oficinas, outros não participavam de nenhuma, passavam o dia sentados, fumando; alguns eram moradores de abrigo, e simplesmente por
‘não darem trabalho’ para a equipe, em comparação com outras situações mais agudas, e por não sabermos muito bem o que mais poderíamos oferecer, iam ficando por ali. O questionamento de Rauter (2000) no artigo ‘Oficinas para quê?’
nos levava a problematizar o caráter adaptativo que as oficinas ganhavam e a interrogar constantemente em nossa prática até que ponto o trabalho e a arte estavam funcionando como vetores de existencialização.
Na função de assessora da CSM, fui notando que isso que acontecia no CPRJ também ocorria em diversos CAPS que eu percorria pela cidade. Nos CAPS em que a articulação com o território4 era mais potente – o trabalho mais voltado para fora, em rede – isso acontecia menos; nos CAPS com um funcionamento mais endógeno, com o trabalho mais voltado para dentro do serviço, isso era mais patente.
Quando eu trabalhava na CSM, a equipe da assessoria fez algumas tentativas de implantar CECO durante o ano de 2010. Duas colegas foram até Belo Horizonte (MG) para conhecer a experiência de Centros de Convivência com a proposta de trazer para o Rio de Janeiro conhecimentos que favorecessem a implantação, o que não aconteceu exatamente naquele momento. No debate sobre a implantação de CECOs no Rio, este nome desde o princípio me provocou algum estranhamento.
Em relance inicial, conviver parece ser algo tão espontâneo e natural que prescinde de uma intencionalidade, ou uma ação específica para sua realização. Por
4 Território é um conceito polissêmico. No cotidiano dos serviços do SUS, muitas vezes ele é empregado na linguagem oral como sinônimo de região de saúde, ou área programática que atende uma dada população. Nesta tese, a noção de território adotada se refere à de Santos (2005), em que ele é um espaço do acontecer, é onde a vida acontece. Estamos nos referindo ao território usado, ao território composto pelo fato e sentimento de pertencer àquilo que nos pertence. É a base para o trabalho, para o morar, para as trocas materiais e espirituais da vida sobre os quais ele influi e sob as quais se forma. Território na perspectiva de seus usos em que os vínculos e laços se constroem ali.
isso, a existência de um centro nos intrigava – ou seja, determinar um lugar para onde as pessoas se dirigem em busca de conviver (que é algo que parece ser tão inerente à própria vida) parecia estranho. Eu questionava: centro de convivência para quê? Afinal, o que é convivência?
Segundo o Dicionário Etimológico Nova Fronteira da Língua Portuguesa (CUNHA, 1997), ao pesquisarmos a etimologia do verbo CONVIVER nos deparamos com sua origem do latim convivĕre, que significa “viver em comum com outrem”. Em dicionário on-line de português5 aparecem quatro sentidos que se distinguem:
– Verbo transitivo direto e intransitivo:
1) Possuir convivência; ter uma vida em comum; ser próximo de alguém: o professor convivia com seus alunos.
2) Ter uma boa relação com alguém: os vizinhos convivem harmoniosamente.
3) Coexistir; partilhar um mesmo local, ambiente ou recinto: os cães convivem bem com os gatos.
– Verbo transitivo indireto:
4) Adaptar-se, ficar acostumado com situações ou condições exteriores: não convivia com o terrorismo.
Esses quatro diferentes sentidos do verbo conviver, ao serem pensados em relação aos Centros de Convivência, nos traziam alguns problemas. Um centro para ter uma vida em comum? Um centro para ter boas relações? Um centro para habitar um mesmo local? Um centro para se adaptar a condições exteriores? Qual seria a finalidade de um CECO para usuárias e usuários da rede de atenção psicossocial?
Ele poderia favorecer a autonomia daquelas pessoas que iam ‘ficando por ali’ no CPRJ e nos CAPS?
Esses questionamentos a respeito do que é a convivência e para que a sociedade precisaria de CECOs ficaram suspensos por um tempo. Em dezembro de 2011, tornei-me mãe, o que mudou a vida totalmente. Em 2012, fui convocada pela aprovação no concurso para a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) como analista de gestão em saúde pública, e mais adiante, em 2014, iniciei minhas atividades na Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV), no Grupo de Trabalho em Saúde Mental do Laboratório de Educação Profissional em Atenção à Saúde. Lá, com muita alegria, integro uma equipe que trabalha com ensino e pesquisa em três
5 Disponível em: <https://www.dicio.com.br/conviver/>. Acesso em: 3 nov. 2018.
linhas: 1 – atenção psicossocial; 2 – cuidado ao idoso; e 3 – álcool e outras drogas, que compõem um grupo de pesquisa intitulado Desinstitucionalização, Políticas Públicas e Cuidado".6 Comecei a me dedicar à formação de trabalhadores do SUS, principalmente com ensino médio: cuidadores, agentes comunitários de saúde, oficineiros. Estes últimos são o público a quem essa pesquisa também se dirige e busca construir junto com eles.
Tornei-me professora dos cursos de qualificação profissional em saúde mental, atenção ao uso prejudicial de álcool e outras drogas, práticas grupais em saúde e cuidadores de idosos. O momento mais esperado dos cursos era ir com os estudantes-trabalhadores visitar os serviços, sempre sendo um prazer estar ali. No entanto, percebia que mesmo entre os que trabalham no SUS, alguns nunca haviam ouvido falar sobre Centros de Convivência e Cultura, que nesse momento já eram três na cidade. Ao entrar em contato com as práticas promovidas pelos CECOS, nos chamaram a atenção três características a respeito do modo como se constituíram no Rio de Janeiro: 1) sem apoio financeiro para sua implantação; 2) por iniciativa de trabalhadoras de outros pontos de atenção da rede; 3) por um surgimento posterior em comparação a outras metrópoles brasileiras, como São Paulo, Belo Horizonte e Campinas (SP).7
Em meio ao processo de trabalho na EPSJV, relacionado com ensino e pesquisa, as questões que haviam ficado suspensas encontraram o momento oportuno para serem tocadas. Em diálogo com a equipe do CECO Trilhos do Engenho e a Superintendência de Saúde Mental, construímos um projeto de pesquisa com o objetivo de analisar as relações entre a autonomia dos frequentadores e a convivência promovida pelo CECO.8 Os resultados nos mostraram que seria necessária uma pesquisa-intervenção que se ocupasse com os trabalhadores dos CECOs, de modo que tivessem um espaço para colocar o
6 Informações sobre o grupo estão disponíveis no seguinte endereço eletrônico:
<http://dgp.cnpq.br/dgp/espelhogrupo/7322195566393203>.
7 A proporção entre número de CAPS e número de CECOs também é bem diferente no Rio. Segundo informações acessadas nos sites das secretarias de saúde, em 2019 a cidade de São Paulo, com 12 milhões de habitantes, tem 92 CAPS e 23 CECOs; a cidade de Belo Horizonte, com 1,4 milhão de habitantes, tem dez CAPS e nove CECOs; a cidade de Campinas (SP), para 1,2 milhão, conta com 14 CAPS e 13 CECOs. No caso da cidade do Rio de Janeiro, onde somos 6,3 milhões, temos 34 CAPS e apenas três CECOs, sendo o primeiro CECO inaugurado em 2011.
8 A experiência da pesquisa está narrada no artigo “Centro de Convivência e Cultura: diálogos sobre autonomia e convivência”, de Ariadna Patricia Estevez Alvarez, Jessika Oliveira da Silva e Ana Caroline de Moraes Oliveira, disponível em: <http://www.periodicoshumanas.uff.br/ecos/article/
view/1859>.
trabalho que realizam em debate. Essa necessidade foi confirmada pelo convite para que uma pesquisa fosse realizada também nos outros dois Centros de Convivência, quando realizamos a restituição em junho de 2016 e estavam presentes não só os frequentadores e trabalhadores participantes da pesquisa no CECO Trilhos do Engenho, mas também duas coordenadoras dos outros dois centros de convivência da cidade.
Se antes a atenção estava voltada para os efeitos da convivência na construção da autonomia dos chamados usuários da saúde mental (uma preocupação implicada com o lugar de trabalhadora psicóloga), depois, como professora da educação profissional em saúde, a ocupação passou a ser com a atividade e a saúde dos trabalhadores dos CECOs. Por isso, vemos o doutorado também como um desdobramento dessa pesquisa anterior.
Desse modo, o objetivo da pesquisa apresentada nesta tese foi mapear com os trabalhadores os principais facilitadores e desafios na SUStentação dos CECOs, por meio da análise da atividade, com foco nos recursos coletivos para o trabalho, e gerar subsídios para a formulação das políticas públicas de saúde, especialmente que sirvam na implantação de novos CECOs. Buscamos analisar as relações entre a atividade realizada e seus efeitos nas produções de subjetividades desses trabalhadores, à luz do conceito de saúde proposto por Canguilhem (2007) e incorporado pela Clínica da Atividade. A pesquisa tem como perguntas norteadoras:
como se constitui a atividade de convivência nos CECOs? Esse trabalho pode operar saúde?
O estudo desse trabalho local não está descolado do que acontece na política em âmbito nacional. No que diz respeito à legislação federal, a primeira tentativa de regulamentação de CECOs foi a portaria n. 396, de 7 de julho de 2005, que estabelecia diretrizes para os CECOs. No entanto, no mesmo ano de 2005, a portaria foi revogada e não houve a criação de nova norma federal para seu funcionamento, financiamento ou implantação, o que fragiliza a sustentação dos CECOs. Com a portaria n. 3.088, de 23 de dezembro de 2011, que instituiu a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), os CECOs ficaram previstos na atenção básica.
Contudo, em dezembro de 2017, enquanto o movimento nacional da luta antimanicomial estava reunido na cidade de Bauru (SP), na capital do país era divulgada uma política de saúde mental, consubstanciada pela resolução CIT n. 32
(BRASIL, 2017), que reformulou a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) no Brasil, apontando para um retrocesso no cuidado em saúde mental, uma vez que visa retornar com o modelo manicomial que se pretendia superar. Segundo Duarte (2018), o que aconteceu foi um "golpe dentro do golpe". O governo de Michel Temer (2016-2018),
com sua base de sustentação no campo da saúde mental, álcool e outras drogas, tanto com os setores conservadores como com o corporativismo médico, manobra e impõe uma nova política de saúde mental no Brasil, a partir de conchavo e articulação política junto à Comissão Intergestores Tripartite (...) baseando-se única e exclusivamente nessa instância, institui a portaria GM/MS n. 3.588/2017 (DUARTE, 2018, p. 235).
Com isso, a Lei da Reforma Psiquiátrica (n. 10.216/2001), que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental, tem seus princípios colocados em risco. Na nova proposta de RAPS, os hospitais psiquiátricos especializados estão previstos, ou seja, os hospícios ressurgem. O retorno de uma assistência hospitalocêntrica tende a fortalecer os interesses das corporações psiquiátricas e da lógica manicomial. Ocorre ao mesmo tempo a retirada da ênfase nos serviços e ações de base comunitária, como os Centros de Convivência e Cultura. Também desaparece da RAPS o eixo de reabilitação psicossocial caracterizado pelas iniciativas de geração de trabalho e renda e empreendimentos de economia solidária, que oferecem ações pautadas na produção de autonomia. O quadro comparativo (Quadro 1) mostra a diferença da composição da RAPS nas portarias de 2011 e 2017, respectivamente:
Quadro 1 – Comparativo RAPS nas portarias de 2011 e 2017 Portaria 3.088/2011 Portaria 3.588/2017 I - Atenção Básica: UBS; Equipe de
apoio/NASF; Centro de Convivência e Cultura; Consultório na Rua
II - Atenção Estratégica: CAPS I, II, III
A) Nível primário: Unidade Básica de Saúde