Unidade 3 - Prevenção de incapacidade (PI)
3. Como avaliar o paciente de hanseníase
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O repouso só é indicado em caso de neurite, excluindo esse fator, o estimulo é para que o paciente realize suas atividades de vida diária, mantendo-se independente.
Dentre os acometimentos, o mais delicado de tratar é a alteração na sensibilidade, pois dificilmente retorna a sua função inicial, por isso a relevância da prevenção e orientações, para que o paciente se conscientize dos seus déficits sensitivos e procure se proteger o mais adequadamente possível.
Para isso é necessário o indivíduo ser orientado a “sentir com os olhos”, ou seja, explicar que antes de pegar, segurar, apoiar, calçar, o indivíduo deve olhar os materiais que vai utilizar, olhar o local que vai encostar, para identificar algum risco (queimar, cortar), inicialmente com os olhos (visão).
Em hanseníase as deficiências primárias (ex: neuropatia) são devido ao processo inflamatório do organismo na tentativa de destruir o bacilo diretamente, ou as células parasitadas por ele. As deficiências secundárias (ex: garra rígida, mal-perfurante plantar, reabsorção óssea, etc.) são aquelas decorrentes da não-realização de cuidados preventivos após o processo primário.
- Entendo a origem daquela incapacidade no indivíduo? Estou tentando transferir os cuidados que aplico com esse indivíduo no meu local de trabalho para a sua realidade (pensando em adaptações relevantes e/ou orientações direcionadas)?
Unidade 3
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Avalia-se também deformidades e outras alterações que indicam paralisias, para isso, as hemifaces são comparadas. Os músculos orbiculares são testados quanto ao piscamento espontâneo e completo, avalia-se o tônus muscular do indivíduo solicitando que feche os olhos suavemente e com o dedo mínimo tenta-se elevar a pálpebra superior (Figura 26), obtenta-servando e tenta-sentindo sua resistência, e ao soltar, obtenta-servando seu retorno à posição anterior. A paresia está presente quando ocorre uma diminuição da resistência e/ou pregueamento assimétrico dessa região (Figura 27). Em casos mais graves ocorre a fenda do olho que é chamada de lagoftalmo. Para preenchimento da ficha de avaliação, essa fenda deve ser medida e anotada em milímetros (BRASIL, 2008a).
Fonte: Acervo de fotos do Setor de Fisioterapia HST (2018).
Figura 26 - Avaliação da resistência muscular Figura 27 - Avaliação de força muscular orbicular.
Fonte: Acervo de fotos do Setor de Fisioterapia HST (2018).
Figura 25 - Avaliação do nariz (a) parte externa e (b) parte interna.
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Deve-se observar também a presença de triquíase e ectrópio como já foi citado no tópico anterior (Figura 28).
Figura 28 - Triquíase (a) e ectrópio (b)
Fonte: BRASIL (2008a)
(a) (b)
Figura 29 - Avaliação da sensibilidade da córnea .
Para testar a diminuição da sensibilidade da córnea (Figura 29), utiliza-se um fio dental fino ou extrafino sem sabor com 5cm de comprimento, solicite que o indivíduo olhe para um ponto predeterminado (ex: dedo do terapeuta a sua frente ou a testa do avaliador) e em seguida é realizado um toque no quadrante inferior lateral da córnea, observa-se o piscar imediato, demorado ou ausente e desta forma é registrado na ficha de avaliação. Ainda com relação a córnea, são avaliadas por observação os itens:
brilho, transparência, cicatrizes, corpos estranhos, úlceras, pontos esbranquiçados (leucoma) (BRASIL, 2008a).
Fonte: Acervo de fotos do Setor de Fisioterapia HST (2018).
A acuidade visual é avaliada por meio da Escala de Snellen (Imagem 6), que é colocada na distância de 5m com a marcação do ponto 0,8 na altura dos olhos do indivíduo, solicite que ele tampe sem pressionar um dos olhos e siga suas instruções para responder o que é apontado, depois repetir com o outro olho. Você deve iniciar de cima para baixo, ou seja, do maior para o menor, as respostas corretas devem compreender 2/3 de cada item da linha. Caso não consiga ler a linha com os itens maiores (0,1) deve-se solicitar a contagem de dedos, onde você mostrará os dedos a partir de 6m, em seguida aproximar-se de passo em passo e por fim, registrar a distância em que ele consegue dar duas ou três respostas corretas (BRASIL, 2008a).
Fonte: BRASIL (2008a).
Figura 30 - Escala de Snellen.
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3.2 Membros superiores e inferiores (palpação, sensibilidade e força muscular)
A avaliação dos membros superiores e inferiores envolve a pesquisa da queixa principal, observação de algumas características das regiões avaliadas, palpação dos principais nervos acometidos, teste de força muscular e sensibilidade (BRASIL, 2017). A seguir explicaremos como realizar cada etapa.
De maneira geral devemos observar durante os testes a presença de edemas, calosidades, cicatrizes, infiltrações, fissuras, macerações, lesões traumáticas ou dermatológicas, queda de pêlos (alopecia), ressecamento da pele (anidrose), condições da pele e unhas, volume muscular de pontos estratégicos como região tenar e hipotenar e espaço interósseo como visualizado na Figura 31 a, b e c (BRASIL, 2008a).
Figura 31 - Avaliação nas mãos.
Cada teste que é realizado deve ser explicado ao indivíduo antes. A palpação dos nervos é delicada com manobras suaves, utilizando a polpa digital do segundo e terceiro dedos; deve-se observar a diminuição da mobilidade do nervo, dor e/ou choque ao movimentar o membro, porque são sinais de síndrome compressiva, além da espessura, forma, presença de aderências e nódulos, sempre comparando com o outro lado (LEHMAN et al, 1997, RODINI, 2010, ALVES; FERREIRA; FERREIRA, 2014). Para o preenchimento da ficha de avaliação a legenda deve ser seguida: normal (N), espessado (E) e dor (D) (BRASIL, 2008a).
Veja no quadro da próxima página como fazer a avaliação de cada nervo dos membros superiores e inferiores:
Fonte: Acervo de fotos do Setor de Fisioterapia HST (2018)
(a)
(b) (c)
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Nervo Local para a palpação Foto
N. Ulnar
Palpar o nervo ao nível da goteira epitrocleana ou acima desta com o cotovelo em flexão de 90º a 120º, o braço do indivíduo deve estar solto (relaxado) no braço do examinador.
N. Mediano
Palpar o nervo entre os tendões dos músculos palmar longo e flexor radial do carpo com o punho apoiado pelo examinador. Normalmente este nervo não é palpável. Neste caso pode-se fazer percussão com as polpas dos dedos na face anterior do antebraço, ao longo do trajeto do nervo mediano.
N. Radial
Palpar o nervo ao nível do canal de torção do úmero, no terço médio do braço com o cotovelo em flexão e a mão apoiada na do examinador.
Tibial
Paciente sentado; estender a perna ou deixar pendente; fazer inversão e flexão plantar, passivamente; palpar o nervo atrás e logo abaixo do maléolo medial.
Quadro 8 - Avaliação dos nervos dos membros superiores e inferiores
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Nervo Local para a palpação Foto
Fibular
Sentar o paciente com as pernas pendentes;
palpar o nervo na face posterior da fíbula na junção entre sua cabeça e o corpo.
A avaliação da força muscular dos membros superiores e inferiores são realizadas por meio do exame manual, de fácil acesso e sem custos para a prática clínica. O registro desses esforços é feito a partir de escalas graduadas de força, como exemplificado abaixo.
Quadro 9 - Escala graduada de força muscular dos membros superiores e inferiores.
Fonte: Adaptado de Brasil (2008a); Acervo de fotos do Setor de Fisioterapia HST (2018)
Fonte: BRASIL (2008a).
Grau de força
muscular Observação clínica Condição funcional
5 Amplitude de movimento completo contra a gravidade
e resistência máxima Forte
4 Amplitude de movimento completa contra a gravidade
e resistência manual moderada Diminuída 3 Amplitude de movimento completa contra a gravidade Diminuída
2 Amplitude de movimento incompleta Diminuída
1 Evidência de contração muscular Paralizado
0 Sem evidência de contração muscular Paralizado
NA PRÁTICA
A posição inicial do indivíduo e o movimento solicitado para a avaliação da força estão descritas na tabela abaixo acompanhadas de fotos ilustrativas.
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Nervo Procedimento para o teste de força muscular Foto
Ulnar
Palma da mão para baixo. Segurar do segundo ao quarto dedos. O paciente abre o quinto dedo enquanto se aplica força contrária, de fora para dentro, na altura da falange proximal.
Mediano
Apoiar o dorso da mão e o antebraço. O paciente eleva o polegar em plano perpendicular à mão, enquanto se aplica força contrária, para baixo, na borda lateral da base da falange proximal.
Radial
Apoiar o antebraço, deixando o punho relaxado.
O paciente estende o punho, deixando os dedos relaxados, enquanto a força contrária, para baixo, é aplicada no dorso da mão.
Tibial anterior
Paciente sentado com joelho em ligeira flexão ou em extensão (neste caso há diminuição do movimento pela tensão do músculo da panturrilha). O examinador estabiliza a perna da pessoa, segurando acima da articulação do tornozelo, solicita ao paciente para dorsiflexionar o pé com força máxima e aplica força contrária no dorso do pé. Verificar a contração muscular.
Quadro 10 - Posição inicial e movimento para teste de força muscular
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Nervo Procedimento para o teste de força muscular Foto
Fibular
Paciente sentado. O examinador estabiliza o pé e o tornozelo em posição neutra e solicita ao paciente que faça extensão máxima do hálux, aplicando força contrária no dorso da falange proximal deste dedo.
Verificar a contração muscular.
Fonte: Adaptado de Brasil (2008a); Acervo de fotos do Setor de Fisioterapia HST (2018).
Fonte: Andreazzi; Mora; Vilarino, 2007
A avaliação de sensibilidade verifica a integridade do sistema nervoso central e periférico (troncos nervosos e finas terminações nervosas na pele). Sem a sensibilidade o paciente perde a capacidade de perceber as sensações de calor, frio, dor, tato e pressão (ANDREAZZI; MORA; VILARINO, 2007; BRASIL, 2017a).
A recomendação do Ministério da Saúde (BRASIL, 2008a) para realizar a avaliação da sensibilidade é por meio do estesiômetro, que é composto por um kit de monofilamentos com vários diâmetros. É um teste quantitativo de fácil aplicação que permite identificar e monitorar a sensibilidade (ANDREAZZI; MORA;
VILARINO, 2007). A seguir o quadro com a legenda de como você deve pintar na ficha de avaliação, a partir do resultado que você obteve da avaliação.
Quadro 11 - Cor de cada filamento do Kit de monofilamentos
LEGENDA Cada filamento corresponde a um nível funcional representado por uma cor Verde 0,05g - sensibilidade normal na mão e no pé
Azul 0,2g - sensibilidade diminuída na mão e normal no pé - dificuldade para discriminar textura (tato leve)
Violeta
2,0g - sensibilidade protetora diminuída na mão - incapacidade de discriminar textura
- dificuldade para discriminar formas e temperatura
Vermelho (fechado)
4,0g - perda da sensibilidade protetora na mão e às vezes no pé - perda da discriminação de textura
- incapacidade de discriminar formas e temperatura Vermelho (marcar
com X)
10g - perda da sensibilidade protetora no pé - perda da discriminação de textura
- incapacidade de discriminar formas e temperatura
Vermelho (circular) 300g - permanece apenas a sensação de pressão profunda na mão e no pé
Preto - Sem resposta
- Perda da sensação de pressão profunda na mão e no pé
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Para o teste com a tampa da caneta, lembrar que ela não vai ter a precisão da pressão que vai ser aplicada, sendo assim, não tem a mesma fidedignidade da avaliação com o estesiômetro e deve ter alguns cuidados específicos:
• Utilizar para o toque a ponta da tampa/caneta esferográfica,
• O toque deve ser suave sem causar depressão ou isquemia do local,
• O indivíduo deve estar com os olhos fechados e responder “sim” quando sentir. Repetir o toque no mesmo local e com a mesma força se não houver resposta positiva na primeira vez. A legenda para o registro será essa abaixo e deve ter o registro na ficha de avaliação de que o teste foi realizado com a caneta (LEHMAN et al, 1997; BRASIL, 2008a).
A avaliação da sensibilidade deve iniciar pelo filamento mais fino (0,05g – verde) e evoluir para o mais grosso nesta ordem: azul, lilás, vermelho, laranja e rosa, sempre que o indivíduo não sentir. Você deve segurar o cabo do filamento de forma perpendicular a pele (Imagem 8) e encostá-lo até que aconteça uma deformação no fio (sem deslizar), isso indica que você utilizou a pressão suficiente para aquele monofilamento, esse tempo do toque não deve ser superior a 2 segundos. A quantidade de toque para cada ponto de avaliação para os filamentos verde e azul é de 2 a 3 vezes tanto para as mãos quanto para os pés, para os demais filamentos apenas um toque em cada local.
√ – se o paciente sentir a ponta da tampa/caneta esferográfica naquele ponto.
x – se o paciente não sentir a ponta da tampa/caneta esferográfica naquele ponto (anestesia).
Para algumas regiões, onde a realidade não permite ter o kit de estesiômetro, recomenda-se não deixar de testar, então, utiliza-se a tampa da caneta esferográfica (BRASIL, 2008).
NA PRÁTICA
Unidade 3
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Fonte: Acervo de fotos do Setor de Fisioterapia HST (2018).
Fonte: Acervo de fotos do Setor de Fisioterapia HST (2018).
Figura 32 – Avaliação da sensibilidade com diferentes filamentos para demonstrar a aplicação e a deformação do filamento.
Será orientado ao indivíduo permanecer com os olhos fechados e relatar “todas as vezes” que sentir o toque do filamento em sua pele. Caso tenha sensibilidade, ele vai indicar que sentiu e você vai marcar na ficha de avaliação de acordo com a legenda, para cada cor respectivamente, quais pontos apresentaram sensibilidade para aquele monofilamento (o mais leve inicialmente). Em seguida, você deve dar continuidade ao teste com o próximo filamento até que todos os pontos estejam preenchidos (Figura 33). Lembrando que, onde o indivíduo já teve resposta positiva para o toque você não precisa testar novamente com os demais filamentos.
Você deve selecionar aleatoriamente a sequência de pontos a serem testados. Ao final da avaliação, caso houver algum ponto da ficha em que o indivíduo relatou não sentir nenhum dos monofilamentos, você deve preencher de preto o local, isso indica anestesia naquela região.
Figura 33 – Exemplo de como preencher a ficha de avaliação
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Alguns cuidados na hora da avaliação devem ser tomados, como:
Essas informações são para ensinar como realizar a avaliação do indivíduo, da maneira como é exigida obrigatoriamente pelo Programa Nacional de Hanseníase. A avaliação tem padronizações no seu preenchimento para facilitar o entendimento e comparar os resultados multiprofissionais e a nível nacional.
Assista a web palestra “Avaliação do Grau de Incapacidade Física em Hanseníase” que explica sobre os testes para avaliação das mãos, pés e olhos além de oferecer algumas dicas de autocuidado na hanseníase - https://www.youtube.com/watch?v=9vZXBWDbUOE
Toda essa avaliação do indivíduo no início é demorada e difícil, mas é a principal etapa. Visto que é daí que teremos as informações necessárias para traçar todo o plano de tratamento, é preciso “escutar”, “ver” e “tocar”, para isso deve ser criado um vínculo e respeito de ambas as partes. São várias as avaliações, por exemplo, palpar os nervos é uma tarefa complicada, a experiência do profissional só se conquista com a prática, devemos ser humildes e pedir auxílio para um colega em caso de dúvida.
Caso você fique com dúvida em alguma região, o teste pode ser repetido para confirmar o resultado. Se necessário, reagendar essa avaliação explicando os motivos para o indivíduo.
As orientações aqui relatadas falam sobre os testes mínimos que o Programa Nacional de Hanseníase exige via Portaria nº 149, de 3 de fevereiro de 2016 (BRASIL, 2017b). Porém, sabe-se que a avaliação do paciente pode ser muito mais completa. Por exemplo, o formulário de avaliação neurológica simplificada nos traz figuras com pontos específicos para realizar o teste de sensibilidade ou testes específicos de força muscular, mas podemos avaliar essas valências em outras regiões do corpo e anotá-las como informações complementares.
Notem que o mínimo deve ser seguido. Os profissionais devem ter interesse em se capacitar e aplicar de maneira correta a avaliação do indivíduo. Faz parte da ética da nossa profissão buscar as informações e atender o paciente da maneira correta, não podemos ficar somente queixando-nos de que não temos treinamento ou material, algumas vezes isso não é o primordial para aquela pessoa que está a nossa frente.
O ambiente para essas avaliações deve ser silencioso para que tanto o indivíduo quanto o terapeuta possam se concentrar;
Evitar fazer o teste de força quando tiver
edema severo da articulação e/ou curativos na região.
Observar se o indivíduo compreendeu o teste
e está colaborativo, caso contrário você não pode confiar no resultado deste teste;
Não testar a sensibilidade em regiões de úlceras e
calosidades, você pode testar nas
proximidades;
Unidade 3
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- Eu sei realizar a avaliação que é de obrigatoriedade pelo programa?
- Estou realizando o procedimento que o indivíduo necessita?
- Estou observando dados importantes para a história clínica desse indivíduo?
- Já tentei fazer algum relatório ou decidir a conduta para um indivíduo quando não há nada anotado no prontuário?