grupo TESTE
5.3 COMPARAÇÃO ENTRE GRUPO CONTROLE E GRUPO INTERFERON PEGUILADO E RIBAVIRINA
Não ocorreu diferença estatisticamente significante quando se comparou o número de indivíduos que apresentaram isolamento de Candida em suas amostras de saliva, entre o grupo controle e o grupo IFNpeg/RBV. Na Tabela 5 estão expressos os resultados obtidos em ambos os grupos.
Tabela 5 - Distribuição dos indivíduos diagnosticados com hepatite C não submetidos à medicação e indivíduos que estavam sob medicação (grupo IFNpeg/RBV), quanto ao isolamento de Candida nas amostras de saliva
Controle IFNpeg/RBV
Grupos
n % n %
Isolamento de Candida 30 83,3 31 86,1
Ausência de isolamento 6 16,7 5 13,9
Total 36 100,0 36 100,0
Teste de qui-quadrado: χ2=0,107 (p=0,743)
Não foi observada diferença significante entre os grupos com relação ao número de indivíduos que apresentaram isolamento de Candida albicans (p=0,635) ou Candida parapsilosis (p=0,195). No entanto, foi observada uma diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto a ocorrência de Candida spp.
(p=0,023). No grupo teste a freqüência de ocorrência de Candida spp. (33,3%) foi mais elevada que no grupo controle (11,1%).
Quando se realizou comparação entre os grupos com relação a quantidade de UFC/mL obtida, optou-se pelo teste de Mann-Whitney (não paramétrico), o qual demonstrou não haver diferença significante (p=0,2807) entre o grupo controle e grupo IFNpeg/RBV.
Os valores acima de três mil foram considerados como três mil apenas, para que fosse possível o cálculo da média e desvio padrão. A média e desvio padrão estão indicados na Tabela 6. Na Figura 3 estão expressos os valores individuais de UFC/mL em cada grupo.
Tabela 6 - Quantidade de UFC/mL das amostras de saliva coletadas de indivíduos com diagnóstico de hepatite C (grupo controle) e indivíduos com hepatite C submetidos à medicação (grupo IFNpeg/RBV)
Grupos n Média* DP* Mínimo Mediana Máximo
Controle 36 492 685 0 163 > 3000
IFNpeg/RBV 36 364 736 0 30 > 3000
* valores aproximados
Teste de Mann-Whitney (comparação entre os grupos): p = 0,2807 DP: desvio-padrão
grupo
UFC / ml
TESTE CONTROLE
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
Figura 3 - Valores individuais de UFC/mL observados nos indivíduos com hepatite C, para o grupo sem medicação (controle) e para o grupo IFNpeg/RBV (teste)
6 DISCUSSÃO
A infecção por hepatite C é um significante problema para a medicina e para a sociedade em todo o mundo, pois se trata de uma pandemia viral, com estimativa de 175 milhões de indivíduos infectados, ou seja, 3% da população mundial (CAMPIOTO et al., 2005; OLIVEIRA et al., 1999; SHAW-STIFELL, 2004).
Desde a identificação do vírus C, ocorrida há aproximadamente 15 anos, são realizados estudos para o entendimento da prevalência da doença, conhecimento de inúmeros fatores relacionados à mesma, resposta imunológica do hospedeiro à exposição do vírus, imunopatogênese de síndromes associadas à infecção, como também o desenvolvimento de intervenções terapêuticas à doença.
Existe consenso que o diagnóstico confirmado da doença representa um risco substancial aos profissionais da área de saúde com relação à exposição sanguínea e de outros fluidos corporais contendo o vírus (CARROZZO; GANDOLFO, 2003;
COATES, 2000; HENDERSON et al., 2001; ROY; BAGG, 1999). Isto poderia justificar a necessidade de protocolos odontológicos específicos na maioria dos Centros de Referência de Tratamento para Hepatites Virais.
Indivíduos infectados com o vírus da hepatite C (HCV) apresentam no decorrer da evolução da doença, inúmeras alterações sistêmicas e este fato nos levou a argumentar a relação desta patologia com a cavidade bucal. Nesta condição, vários fatores são relevantes, mas atenção diferenciada deve ser dada àqueles que podem levar a um possível agravamento do estado de saúde geral desses indivíduos já debilitados (CARROZZO; GANDOLFO, 2003; GARCIA-RUIZ et al., 2004; YAKOOB; JAFRI; HUSSAINY, 2003).
A hepatite C possui um protocolo de tratamento com a utilização de dois fármacos, que podem causar efeitos adversos considerando-se a variação individual.
Não existe entretanto, suporte na literatura que permita afirmar que a medicação utilizada na hepatite C produz conseqüências à cavidade bucal (CHANDER et al., 2002; KJAERGARD; KROGSGAARD; GLUUD, 2001; McHUTCHISON; FRIED, 2003; UCHIDA et al., 2004).
A doença leva à redução do fluxo salivar e a principal teoria para isso seria a infiltração das glândulas salivares pelo HCV, ou um possível mecanismo imunológico induzido pelo mesmo. Este comportamento salivar, como mecanismo de defesa do hospedeiro é bem reconhecido e a xerostomia descrita pode predispor que indivíduos com hepatite C apresentem alterações nos tecidos duros e moles da cavidade bucal (HENDERSON et al., 2001). Líquen plano, sialoadenite (CARROZZO, 2001) e Síndrome de Sjögren (ROY; BAGG, 1999) também são descritas como doenças associadas com hepatite C.
Atualmente, o conceito de indivíduo com imunodeficiência, não pode ser aplicado exclusivamente aos grupos clássicos (neoplasias e síndrome da imunodeficiência humana adquirida / AIDS). O tratamento com fármacos citotóxicos ou anticorpos monoclonais para certas alterações como asma, inflamações intestinais, artrite reumatóide e outras doenças do colágeno, pode apresentar como resultado, um universo de indivíduos com distintos níveis de comprometimento imunológico (GARCIA-RUIZ et al., 2004).
Ao nos reportarmos à literatura existente, alguns estudos fazem referência aos escassos cuidados bucais dispensados a esses indivíduos (CARROZZO;
GANDOLFO, 2003; COATES et al., 2000; HENDERSON et al., 2001; ROY; BAGG, 1999) e os autores afirmam incisivamente a necessidade de maiores estudos para que se possa comprovar ou não a relação da doença com aspectos patológicos tais como: líquen plano, sialoadenite e Síndrome de Sjögren.
Foi com esta linha de pensamento e dada a importância das leveduras do gênero Candida e a necessidade de prevenção desta infecção, que achamos por bem observar as condições bucais dos indivíduos com hepatite C, com medicação instituída ou não.
As leveduras do gênero Candida vivem em equilíbrio com a cavidade bucal, porém quando as defesas naturais do hospedeiro tornam-se debilitadas, estes microrganismos podem adquirir a capacidade de desenvolver infecções diversas utilizando uma série de fatores de virulência. Além disso, certas condições são tidas como potentes fatores predisponentes para um maior isolamento destas leveduras na cavidade bucal, tal como a xerostomia, freqüente nos indivíduos com hepatite C (BUDTZ-JORGENSEN, 1990; CALDERONE; FONZI, 2001; JORGE et al.,1987;
JORGE et al., 1997; MUZYKA, 2005; OKSALA, 1990; SULLIVAN et al., 2004).
Importante ressaltar a observação de Garcia-Ruiz et al. (2004), que Candida albicans sofrendo adaptações morfológicas conseguiria atravessar a mucosa gastrintestinal, atingindo a circulação sanguínea. Poderíamos especular aqui, cientes das inúmeras soluções de continuidade presentes à mucosa bucal, agravadas pela xerostomia dos portadores de hepatite C, que a ocorrência dessa transposição seria possível.
Podemos dizer, que por não haver diferença significante entre os grupos estudados e baseados na metodologia aplicada, não se demonstrou interferência da medicação constituída de Interferon peguilado e Ribavirina na presença de leveduras do gênero Candida na cavidade bucal de indivíduos com hepatite C submetidos à medicação.
Em relação à determinação dos grupos, não houve necessidade da análise de um grupo saudável em relação à Candida, uma vez que a literatura apresenta
diversos trabalhos relacionando presença de Candida na cavidade bucal de indivíduos sem fatores predisponentes à essa condição, estudos estes que fizeram uso da mesma metodologia aplicada à presente pesquisa (BELLAZI et al., 2005;
JORGE et al., 1997; MARTINS; KOGA-ITO; JORGE, 2002; OSTROSKY-ZEICHNER et al., 2002; RIBEIRO, 2003; SULLIVAN et al., 2004; ZÖLLNER; JORGE, 2003).
Segundo Koga-Ito, Martins e Jorge (2006), leveduras do gênero Candida são encontradas em percentuais de 35 a sessenta na cavidade bucal de indivíduos saudáveis, percentuais inferiores aos encontrados no presente estudo, que foi de 84,72% de isolamento de Candida nos indivíduos com hepatite C (ambos os grupos). Assim, parece ter ocorrido predisposição para presença de leveduras do gênero Candida na cavidade bucal dos indivíduos portadores do HCV, com percentual de 24,72% a mais de Candida na boca em relação aos indivíduos saudáveis relatados na literatura.
Os diferentes genótipos do vírus C determinam protocolos medicamentosos variáveis em relação ao prazo de administração, visto que para indivíduos portadores do genótipo 1, em geral são necessárias 48 semanas de tratamento e para aqueles com genótipo 2 ou 3, o período de tratamento gira em torno de 24 semanas (PAWLOTSKY, 2003; ZEIN, 2000). As coletas foram realizadas 45 dias após o início do tratamento como prazo mínimo e por até 6 meses como prazo máximo, caracterizando um mesmo esquema farmacológico utilizado pelos indivíduos do estudo, independente do genótipo. Assim, não ocorreu necessidade de subdivisão da amostra de acordo com o genótipo do vírus (FLAMM, 2003; GOW;
MUTIMER, 2001; HINO et al.,1994; KJAERGARD et al., 2001; PEGINTRON, 2002;
SHAW-STIFELL, 2004).
Em relação às espécies encontradas, Candida albicans foi a mais prevalente em ambos os grupos (58,3% no grupo controle e 52,8% no grupo IFNpeg/RBV), o que está concorde com a maioria dos autores (JORGE et al., 1997; KOGA-ITO;
MARTINS; JORGE, 2006; OSTROSKY-ZEICHNER et al., 2002; RIBEIRO, 2003;
SULLIVAN et al., 2004) que estudaram presença de Candida na cavidade bucal de indivíduos em diferentes situações. Importante salientar que não foi realizada diferenciação entre as espécies Candida albicans e Candida dubliniensis no presente estudo. C. albicans foi considerada como um grupo, envolvendo C.
albicans, C. dubliniensis e C. stellatoidea. A identificação, com segurança, dessas espécies deve ser feita com identificação molecular (CHAVASCO et al., 2006;
SULLIVAN et al.,2004).
Candida parapsilosis foi a segunda espécie mais prevalente no grupo controle, representando 36,1% das cepas e contrastando com Candida spp. no grupo IFNpeg/RBV, cuja freqüência foi de 33,3%. A terceira maior freqüência de isolados que se obteve no grupo controle foi Candida spp. (não identificados fenotipicamente), demonstrando percentual de 11,1% das cepas e no grupo IFNpeg/RBV foi da espécie Candida parapsilosis com 22,2% dos isolados. Parece possível especular alguma interferência da condição da hepatite C na cavidade bucal, com ou sem tratamento medicamentoso, com espécies de Candida de difícil identificação por não corresponderem a qualquer tabela de classificação de leveduras, ou mesmo pouco comuns na cavidade bucal, e portanto denominadas como Candida spp.
Analisando estatisticamente os resultados do presente estudo, não se encontrou diferença significante entre os grupos em relação ao número de portadores que apresentaram isolamento de Candida albicans (p=0,635). O mesmo
ocorreu em relação a Candida parapsilosis (p=0,195). Entretanto, observamos uma diferença estatística significante entre os grupos quanto à ocorrência de Candida spp. (p=0,023), que foi mais freqüente no grupo IFNpeg/RBV.
A freqüência de ocorrência de isolados de Candida não identificados fenotipicamente (Candida spp.), foi três vezes maior no grupo IFNpeg/RBV (33,3%) em relação ao grupo controle (11,1%). Poderíamos inferir a possibilidade dos fármacos estarem contribuindo para tal situação, porém não existem bases concretas para discutir o mecanismo pelo qual isto poderia ocorrer. A alta prevalência de Candida spp. merece atenção, uma vez que pode estar relacionada com uma série de alterações como: candidose bucal (McINTYRE, 2001); candidemia (HOBSON, 2003; MARR, 2004); infecções invasoras com alta taxa de mortalidade (GARCIA-RUIZ, 2004), além de alterações mucocutâneas (OSTROSKY-ZEICHNER, 2002).
Quantidade maior de unidades formadoras de colônias (UFC/mL), poderia ser um indicador de que mesmo em condição saudável, o indivíduo teria predisposição em desenvolver candidoses. Sendo assim, nossos resultados tornam-se relevantes por sugerirem um comportamento eqüitativo em relação ao desenvolvimento de Candida entre os grupos, uma vez que não houve diferença significante (p=0,2807) entre o grupo controle (média 492 + 685) e o grupo IFNpeg/RBV (média 364 + 736).
Tendo em vista a média para todos os indivíduos com hepatite C avaliados (ambos os grupos), observou-se valores elevados de UFC/mL de saliva (média 428 UFC/mL de saliva). Segundo Koga-Ito, Martins e Jorge (2006), na saliva de indivíduos sadios, as contagens de Candida geralmente são inferiores a 400 UFC/mL de saliva.
Durante o exame intra bucal para constatação dos fatores de exclusão, pudemos observar clinicamente certas alterações, tais como: mobilidade dentária,
retração gengival, alterações descamativas na mucosa bucal e principalmente ausência de saliva, as quais eram mais comuns no grupo IFNpeg/RBV, vindo a ser mais um indicativo da necessidade prioritária da instituição de um serviço odontológico, junto aos centros de referência próprios.
Independente das possíveis especulações para futuros estudos sobre as condições bucais dos indivíduos com hepatite C e diante de ampla literatura a respeito dos fatores predisponentes que favorecem ao aumento de leveduras do gênero Candida na cavidade bucal, deve-se dizer que a hepatite C poderá ser considerada como mais um destes fatores a ser avaliado na clínica odontológica.
7 CONCLUSÕES
Considerando-se os resultados obtidos no presente estudo, pode-se concluir:
- a presença de leveduras do gênero Candida na cavidade bucal de indivíduos com hepatite C apresentou-se elevada (84,72% dos indivíduos). Não ocorreu entretanto, diferença significativa entre os portadores de hepatite C submetidos (grupo IFNpeg/RBV) ou não (grupo controle) ao tratamento com fármacos;
- Candida albicans foi a espécie de levedura mais prevalente nos indivíduos com hepatite C submetidos ou não a tratamento específico;
- o número de espécies de leveduras do gênero Candida encontradas na cavidade bucal de indivíduos com hepatite C e submetidos a tratamento com fármacos (grupo IFNpeg/RBV) foi maior que no grupo controle;
- maior freqüência de isolados não identificados fenotipicamente foi observada na cavidade bucal dos indivíduos com hepatite C submetidos a tratamento com fármacos (grupo IFNpeg/RBV) em relação ao grupo controle, denominados no presente estudo de Candida spp.
- não ocorreu diferença na contagem de leveduras do gênero Candida (UFC/mL de saliva) na cavidade bucal dos indivíduos portadores de hepatite C submetidos (grupo IFNpeg/RBV) ou não ao tratamento com fármacos, porém a média de UFC/mL de
saliva obtida de todos os indivíduos com hepatite C, foi maior que a demonstrada em indivíduos saudáveis, segundo dados recentes obtidos na literatura.
REFERÊNCIAS
BELAZI, M. et al. Candidal overgrowth in diabetic patients: potential predisponing factors. Mycoses, London, v. 48, n. 3, p. 192-196, Feb. 2005.
BUDTZ-JORGENSEN, E. Etiology, pathogenesis, therapy, and prophylaxis of oral yeast infections. Acta Odontol. Scand., Oslo, v. 48, n. 2, p. 61-69, Feb. 1990.
CALDERONE, R. A.; FONZI, W.A. Virulence factors of Candida albicans. Trends Microbiol., v. 9, n. 7, p. 327-325, July 2001.
CAMPIOTO, S. et al. Geographic distribuition of hepatitis C virus genotypes in Brazil.
Braz. J. Med. Biol. Res., v. 38, n. 1, p. 41-49, Jan. 2005.
CARROZZO, M. Oral health in patients with hepatitis C virus infection: an underestimated problem? Oral Diseases, v. 7, n. 4, p. 267-270, July 2001.
CARROZZO, M.; GANDOLFO. S. Oral Diseases Possibly Associated with Hepatitis C Virus. Crit. Rev. Oral Biol. Med., v. 14, n. 2, p. 115-117, Feb. 2003.
CHANDER, G. et al. Treatment of chronic hepatitis C: A Systematic Review.
Hepatology, v. 36, n. 5, p. 135-144, Nov. 2002.
CHAVASCO, J. K. et al. Molecular identification of Candida dubliniensis isolated from oral lesions of HIV-positive and HIV-negative patients in São Paulo, Brazil. Rev.
Inst. Med. Trop. S. Paulo, São Paulo, v. 48, n. 1, p. 21-26, jan/fev. 2006.
COATES, E. A. et al. Hepatitis C infection and associated oral health problems.
Australian Dent. J., v. 45, n. 2, p. 108-114, Feb. 2000.
FOCACCIA, R. et al. Hepatite C: In: FOCACCIA, R. Hepatites Virais. São Paulo:
Atheneu, 1997. p. 51-66.
FLAMM, S. L. Chronic hepatitis C virus infection. JAMA, v. 289, n. 18, p. 2413-2417, May 2003.
GARCIA-RUIZ, J. C. et al. Infección fúngica invasora en pacientes
inmunodeficientes. Rev. Iberoam. Micol., Bilbao, v. 21, n. 1, p. 55-62, Jan. 2004.
GOW, P. J.; MUTIMER, D. Regular review. Treatment of chronic hepatitis. BMJ, v.
323, n. 17, p. 1164-1167, Nov. 2001.
HENDERSON, L. et al. Oral health of patients with hepatitis C virus infection: a pilot study. Oral Diseases, v. 7, n. 5, p. 271-275, Out. 2001.
HENDERSON, D.K. Managing occupational risks for Hepatitis C transmission in the health care setting. Clinical Microbiol. Reviews, v. 16, n. 3, p. 546-568, July 2003.
HINO, K. et al. Genotypes and titers of hepatitis C virus for predicting response to interferon in patients with chronic hepatitis C. J. Med. Virology, v. 42, n.1, p. 299-305, Jan. 1994.
HOBSON, R. P. The global epidemiology of invasive Candida infections – is the tide turning? J. Hosp. Infect., v. 55, n. 3, p.159-168, Aug. 2003.
JORGE, A. O. C. et al. Influência do uso de aparelhos ortodônticos sobre a presença de Candida albicans na cavidade bucal. Rev. Ass. Paul. Cirurg. Dent., São Paulo, v. 41, n. 6, p. 308-310, nov./dez. 1987.
JORGE, A. O. C. Microbiologia: atividade prática São Paulo: Santos, 1997. 146 p.
JORGE, A. O. C. et al. Presença de leveduras do gênero Candida na saliva de pacientes com diferentes fatores predisponentes e de controle. Rev. Odontol. Univ.
São Paulo, São Paulo, v. 11, n. 4, p. 279-285, out./dez. 1997.
KOGA-ITO, C. Y.; MARTINS, C. A. P.; JORGE, A. O. C. Estudo do gênero Candida.
In: JORGE, A. O. C. Princípios de microbiologia e imunologia. São Paulo:
Santos, 2006. cap. 15, p. 219-235.
KJAERGARD, L. L. et al. Interferon alfa with or without ribavirin for chronic hepatitis C: a systematic review of randomised trials. BMJ, v. 323, n. 17, p. 1151-1155, Nov.
2001.
MARTINS, C. A. P.; KOGA-ITO, C. Y.; JORGE, A. O. C. Presence of Staphylococcus spp. and Candida spp. in the human oral cavity. Braz. J. Microbiol., v. 33, n. 3, p.
236-240, Aug. 2002.
MARR, K. A. Invasive Candida infections: the changing epidemiology. Oncology, Danvers, v. 18, n.14, Suppl 13, p. 9-14, Dec. 2004.
. McHUTCHISON, J. G.; FRIED, M. W. Current therapy for hepatitis C: pegylated interferon and ribavirin, Clin. Liver Dis., v. 7, n. 3, p. 149-161, July 2003.
McINTYRE, G. T. Oral candidosis. Dent. Update, v. 28, n. 3, p. 132-139, Apr. 2001.
MUZYKA, B. C. Oral fungal infections. Dent. Clin. North Am., v. 49, n. 1, p. 49-65, Jan. 2005.
OKSALA, E. Factors predisposing to oral yeast infections. Acta Odontol. Scand., Oslo, v. 48, n. 2, p. 71-74, Feb. 1990.
OLIVEIRA, M. L. A. et al. Distribution of HCV genotypes among different exposure categories in Brazil. Braz. J. Med. Biol. Res., v. 32, n. 3, p. 279-282, Mar. 1999.
OSTROSKY-ZEICHNER, L. et al. Deeply invasive candidiasis. Infect. Dis. Clin. N.
Am., v. 16, n. 10, p. 821-835, Oct. 2002.
PAWLOTSKY, J. M. Hepatitis C virus genetc variability: pathogenic and clinical implications. Clin. Liver Dis., v. 7, n.1, p. 45-66, Feb. 2003.
PEGINTRON – PegInterferon alfa 2b – Monografia do produto, 2002. Disponível em:<http://www.pegintron.com.br.htm> Acesso em: 23 fev. 2005.
RIBEIRO, P. M. Presença de leveduras do gênero Candida na cavidade bucal de receptores de transplante cardíaco. 2003. 85 f. Dissertação (Mestrado em
Odontologia) – Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual de São Paulo, São José dos Campos, 2003.
ROY, K. M.; BAGG, J. Hepatitis C virus and oral disease: a critical review. Oral Diseases, v. 5, n. 6, p. 270-277, June 1999.
SAMARANAYAKE, L. P.; MacFARLANE, T. W. Oral Candidosis. London: Wright, 1990.
SANDVÉN, P. Laboratory identification and sensivity testing of yeast isolates. Acta Odontol. Scand., Oslo, v. 48, n. 1, p. 27-36, Jan. 1990.
SHAW-STIFFEL, T. Viroly: From Non-A, Non-B Hepatitis to Hepatitis C. In:______
Hepatitis C Infection. London: Sciences Press, 2004. cap. 2, p. 7-12.
SILVA, L. C. Drogas utilizadas no tratamento das hepatites. In: ______ Hepatites:
Agudas e Crônicas. 3 ed. São Paulo: Sarvier, 2003. cap. 40, p. 345-358.
SULLIVAN, D. J. et al. Comparison of the epidemiology, drug resistence
mechanisms, and virulence of Candida dubliniensis and Candida albicans. FEMS Yeast Res., v. 4, n. 4-5, p. 369-376, Feb. 2004.
UCHIDA, M. et al. Assessment if Adverse Reactions and Pharmacokinetics of Ribavirin in Combination with Interferonα-2b in Patients with Chronic Hepatitis C.
Drug Metab. Pharmacokinet, v. 19, n. 6, p. 438-443, Nov./Dec. 2004.
WILLIAMS, D. W.; LEWIS, M. A. O. Isolation and identification of Candida from the oral cavity. Oral Dis., v.6, n.1, p. 3-11, Jan. 2000.
YAKOOB, J.; JAFRI, W.; HUSSAINY, A. S. Candida oesophagitis with hepatitis C virus: an uncommon association. Eur. J. Gastr. Hepatology, v. 15, n. 6, p. 701-703, Jun. 2003.
ZEIN, N. N. Clinical significance of Hepatitis C virus genotypes. Clin. Microbiol.
Rev., v. 13, n. 2, p. 223-235, Apr. 2000.
ZÖLLNER, M. S. A. C.; JORGE, A. O. C. Candida spp. occurrence in oral cavities of breastfeeding infants and their mother’s mouths and breasts. Pesqui. Odontol.
Bras., v. 17, n. 2, p. 151-155, Apr./June 2003.
Sorologia anti-HCV*
Anti-HCV (–) Anti-HCV (+)
PCR
PCR (+) PCR (–)
Biópsia hepática***
US**
Transaminases normais (< 2x) Transaminases
alteradas (
>
2x)
Acompanhar Reavaliar pós 6 meses