Comparação dos níveis de cálcio antes e após a administração de isotretinoína no grupo experimental

Para a comparação dos níveis de cálcio antes e após administração de isotretinoína, por se tratarem de dados pareados utilizou o teste não-paramétrico de Wilcoxon. Este teste tem por objetivo a comparação de um par de valores verificando a existência ou não de diferença significativa entre estes. O software utilizado para esta análise foi o SPSS versão 10.0 e o nível de significância máximo adotado foi 5% (p≤0,05) (Tabela 3).

Tabela 3 - Comparação entre níveis séricos de cálcio antes e após a administração de isotretinoína no grupo experimental.

Níveis séricos de cálcio (mg/dL)

Comparação n Média Desvio-padrão Rank Médio Z p

Tempo: 21 dias Antes 5 10,28 0,20 3,00 -2,023 0,043 Após 5 9,22 0,53 0,00 Tempo: 28 dias Antes 5 10,10 0,07 3,00 -2,032 0,042 Após 5 9,44 0,15 0,00 Tempo: 90 dias Antes 5 10,36 0,47 3,00 -2,032 0,042 Após 5 9,66 0,24 0,00

Fonte: Dados da pesquisa (PUCRS, 2009). p≤0,05

Através dos resultados do teste não-paramétrico de Wilcoxon verifica-se que existe diferença significativa entre os níveis de cálcio para todos os períodos. Observa-se que houve uma redução significativa nos níveis séricos de cálcio após a administração de isotretinoína em todos os tempos estudados (Gráfico 4).

4 6 8 10 12

Rato 1 Rato 2 Rato 3 Rato 4 Rato 5 Rato 1 Rato 2 Rato 3 Rato 4 Rato 5 Rato 1 Rato 2 Rato 3 Rato 4 Rato 5

21 dias 28 dias 90 dias

N ívei s sér ico s d e C álcio Antes Após

Gráfico 4 - Comparação entre níveis séricos de cálcio antes e após a administração de isotretinoína no grupo experimental.

7 DISCUSSÃO

A isotretinoína é um produto metabólico sintético da vitamina A, e cada vez mais é amplamente prescrita no tratamento dermatológico para o tratamento de desordens de cornificação, acne cística severa, acne nodular severa recalcitante, pacientes com xeroderma pigmentoso, quimioprevencão de câncer de pele, síndrome do carcinoma de célula basal nevóide, receptores de transplante de órgão ou de medula óssea, múltiplos carcinomas de células basais e escamosas, doenças de queratinização anormal (AZULAY et al., 1985; CAMPBELL; DIGIOVANNA, 2006; GOLDSMITH et al., 2004; FLEISCHER et al., 2003; FRANKEL et al., 1986; MCLANE, 2001; VALENTIC; ELIAS; WEINSTEIN, 1983). Apesar dos inúmeros benefícios e indicações dessa droga, diversos efeitos colaterais podem estar associados a sua aplicação, como danos ao fígado, elevação do triglicerídeo e do colesterol, hipercalcemia, anemia, aumento do número de plaquetas e diminuição dos leucócitos ou hemácias (AZULAY et al., 1985) e principalmente, aqueles no sistema músculo-esquelético (CAREY et al., 1988; FESKANICH et al., 2002; DIGIOVANNA et al., 2004; ELLIS; KENT, 2001; FRANKEL et al., 1986; JOHANSSON et al., 2002; KAWARA et al., 2002; KILCOYNE et al., 1986; MICHAËLSSON et al., 2003; MILSTONE; INSOGNA; LEACHMAN, 2005; PROMISLOW et al., 2002; TÖRÖK et al., 1988; VALENTIC; ELIAS; WEINSTEIN, 1983;).

O tecido ósseo tem propriedades de remodelação, através de suas células, osteoblastos, osteoclastos (PETERSON et al., 2003), porém existem fatores que interferem na formação óssea, no remodelamento e no reparo ósseo como os fatores extrínsecos, e, dentre eles, o uso de medicamentos (CASSIDY, 1999). Por ser um dos tecidos mais abordados na área da Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (CTBMF), através de exodontias, implantes, cirurgia ortognática, traumas, dentre outros, fica evidente a preocupação do cirurgião em identificar as alterações ósseas decorrentes do uso da isotretinoína, e conhecer de que forma elas ocorrem. Até o momento, os mecanismos pelos quais a isotretinoína interfere no metabolismo ósseo ainda não foram esclarecidos (MARGOLIS et al., 1996; RODHE; DE LUCA, 2003).

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Como visto anteriormente, altas doses de vitamina A e seus derivados tem sido relacionadas com alterações antagônicas no metabolismo ósseo, seja ocasionando reabsorções ósseas através do aumento significativo de osteoclastos e diminuição de tecido osteóide (FRANKEL et al., 1986) ou por meio de alterações hiperostóticas, ou calcificação de tendões e ligamentos, e fechamento prematuro das epífises (CAREY et al., 1988; DIGIOVANNA, 2004; KILCOYNE et al., 1986; LEACHMAN, 1999; TÖRÖK et al., 1988).

A seleção do modelo experimental (ratos) foi realizada com base na literatura, permitindo maior padronização quanto à dose, ao tempo de observação e ao tamanho da amostra. Com isso, a metodologia foi bem fundamentada, com suporte na literatura, permitindo discussão e comparações de forma mais segura (FERGUSON et al., 2005; FRANKEL et al., 1986; RHODE et al., 1999; RHODE; DE LUCA, 2003;).

O tamanho dos defeitos ósseos foram estabelecidos com base nos relatos de Schmitz e Hollinger (1986) que relataram que defeitos de 2mm deveriam cicatrizar espontaneamente no período de 12 semanas (cerca de 90 dias), não sendo considerados defeitos críticos. Comparando os defeitos ósseos entre os animais que ingeriram isotretinoína e os do grupo controle, observou-se que, aos 21 dias, houve maior neoformação óssea nas cavidades experimentais. Neste período de observação, a média de neoformação óssea foi de 25,37% no grupo experimental comparado com 17,10% no grupo controle. Aos 28 dias, o grupo com isotretinoína continua com valores maiores, 41,78% comparado com 34,42% no grupo controle. No último tempo, aos 90 dias no grupo da isotretinoína obtiveram-se valores 57,51% que foi maior que o grupo controle 48,49% (Tabela 1, Gráfico 1, p. 76). Observa-se então que os valores numéricos da área, através da análise histomorfométrica, tiveram porcentagem média de neoformação óssea superiores nos grupos com isotretinoína em relação ao grupo controle (porém, sem significância estatística), o que corrobora os estudos de Kamm (1982) e Bérgoli (2009) que descreveram que animais com excesso de isotretinoína sintética têm acelerada a reparação óssea. No entanto, observou-se que em ambos os grupos o reparo ósseo não se completou em um período de 90 dias. No estudo de Turnbull e Freeman (1974), os defeitos de 2mm também não cicatrizaram durante este mesmo período de observação. A partir dos resultados, pode-se considerar, portanto, um defeito de 2mm em calota craniana

de ratos como defeito crítico, pois não cicatrizaram completamente em 12 semanas, como determinaram Schmitz e Hollinger (1986) .

O momento ideal para abordagem no tecido ósseo frente a pacientes que fazem uso da isotretinoína é essencial para um prognóstico de reabilitação. A isotretinoína é absorvida no trato gastro-intestinal e metabolizada no fígado, com uma meia vida de 20 horas, sendo eliminada em aproximadamente 19 a 20 horas na urina e nas fezes. A biodisponibilidade é de aproximadamente 25%, que pode ser aumentada uma ou duas vezes se administrada com o alimento. O pico da concentração sanguínea é de quatro horas após a ingestão e depois de um mês a isotretinoína não é mais detectável no sangue. (ELLIS; KENT, 2001; WIEGAND; CHOU, 1998). No entanto, muitos estudos demonstraram que os efeitos colaterais dessa droga dependem da dose e do tempo de uso, e podem permanecer após a suspensão do medicamento (AZULAY et al., 1985; CAMPBELL; DIGIOVANNA, 2006; DIGIOVANNA, 2001; ELLIS; KENT, 2001; FRANKEL et al., 1986). Dessa forma, é preciso identificar se houve alterações no tecido ósseo que será alvo de procedimentos cirúrgicos, mesmo após a suspensão da isotretinoína, e se essas alterações irão limitar, contra-indicar ou postergar a intervenção.

Toxicidade ao longo do tratamento envolvendo o sistema esquelético deve ser monitorada com exames de imagens e avaliação laboratorial dos níveis séricos de cálcio antes e durante o tratamento (CAMPBELL; DIGIOVANNA, 2006).

No presente estudo, o microscópico revelou ser um importante instrumento para a descrição do reparo ósseo e avaliação quantitativa da neoformação óssea. A análise histomorfométrica utilizada permitiu, com auxílio de um programa de manipulação de imagem biomédicas de domínio público (software Image J®), detectar a presença de osso no defeito, mensurar o osso neoformado e comparar o tamanho da área de neoformação, entre os grupos experimental e controle.

Na presente pesquisa, foi administrada 7,5 mg/kg/dia de isotretinoína, dose mínima equivalente à dose padrão administrada em humanos para o tratamento de acne severa (1mg/Kg/dia) (FERGUNSON et al., 2005; FRANKEL et al., 1986). Os animais do grupo experimental receberam o medicamento por um período inicial de 30 dias antes da confecção das cavidades ósseas e permaneceram fazendo uso do medicamento até os períodos de observação de 21, 28 e 90 dias, para simular a intervenção cirúrgica durante a terapia com uso da isotretinoína.

86

O risco de alterações na saúde óssea está relacionado com deficiência ou excesso de vitamina A (PROMISLOW et al., 2002). A densidade óssea mineral é considerada ideal quando a ingestão de isotretinoína varia entre 600 e 900 RE/dia (PROMISLOW et al., 2002). O estudo de FESKANICH et al. (2002) evidenciou um risco de fratura com ingestões menores do que 500 RE/dia, no entanto, o risco foi quase dobrado com ingestões de isotretinoína em torno de 2.000 RE/dia.

Em pacientes que fazem uso de altas doses (3-4 mg/kg) de isotretinoína tem sido observadas tanto hiperostose (CAREY et al., 1988; KILCOYNE et al., 1986; TÖRÖK et al., 1988), como reabsorção óssea mineral acelerada (VALENTIC; ELIAS; WEINSTEIN 1983), sendo menos evidentes ou sem efeito com doses recomendadas (padrão) 1mg/kg/dia (DIGIOVANNA et al., 2004). A mesma dose, administrada de forma fracionada 2x/dia podem diminuir os efeitos colaterais (ELLIS; KENT, 2001).

Há relatos de que a administração de curta duração da isotretinoína não tem efeitos adversos sobre o esqueleto, especificamente sobre a densidade mineral óssea (MILSTONE; INSOGNA; LEACHMAN, 2005), porém em longo tempo de uso (2 a 6 anos) as alterações podem ser acentuadas, através da ocorrência de hiperostose (CAREY et al., 1988; DIGIOVANNA et al., 2004; KILCOYNE et al., 1986; TÖRÖK et al., 1988;), alterações patológicas no tecido ósseo resultantes de alterações no metabolismo do cálcio e aumento do risco de fraturas (FRANKEL et al., 1986; JOHANSSON et al., 2002; KAWAHARA et al., 2002). No presente estudo, foram observadas alterações ósseas, com aceleração do reparo ósseo em defeitos confeccionados em calotas cranianas de ratos, após ingestão de isotretinoína, mesmo utilizando dose terapêutica padrão para o tratamento de acne cística severa.

A coleta de cálcio no sangue foi realizada antes e após a administração de isotretinoína, em cada período de observação, ou seja, 21, 28 e 90 dias. Todos os resultados ficaram dentro dos valores de referência, entre 8,4 a 10,2 mg/dL. Através dos resultados estatísticos verificou-se que existe diferença significativa entre os níveis de cálcio para todos os períodos. Observou-se que houve uma redução significativa nos níveis séricos de cálcio após a administração de isotretinoína em todos os tempos estudados o que corrobora o estudo de Frankel et al. (1986) no qual ratos com doses de 7,5 mg/Kg de isotretinoína, tiveram os níveis de cálcio no sangue significativamente mais baixos. No entanto, contrariando os estudos de

Downs (2003); Valentic, Elias e Weinstein (1983) nos quais a ingestão de quantidades tóxicas de isotretinoína acarretou hipercalcemia e reabsorção óssea, em virtude dos íons de cálcio terem sido retirados dos ossos e lançados na corrente sangüínea ocasionando diminuição da densidade mineral óssea (JOHANSSON; MELHUS, 2001). Inversamente proporcional, a aceleração do reparo ósseo estaria relacionada à hipocalcemia, através da remoção do cálcio da corrente sanguínea para o tecido ósseo, semelhante aos eventos hiperostóticos.

A coleta de cálcio no sangue foi realizada somente no grupo experimental uma vez que estudos prévios já demonstraram que a hipervitaminose A interfere nos hormônios reguladores e conseqüentemente nos níveis séricos de cálcio (FRANKEL et al., 1986; JOHANSSON; MELHUS, 2001). No entanto, seria importante que em outros estudos estes testes sejam também realizados no grupo controle para determinar se estas alterações não ocorreriam em ratos no período pós-operatório de cirurgia de defeitos ósseos em calota craniana.

No presente estudo, a ausência de significância estatística da proporção de neoformação óssea entre os grupos experimental e controle levam à confirmação da hipótese nula (H0), na qual a isotretinoína não interfere no reparo ósseo. No entanto,

mesmo que não estatisticamente significativo, a análise microscópica descritiva evidenciou um aumento no percentual de neoformação óssea em todos os períodos de observação nos animais submetidos à ingestão oral de isotretinoína. Este aumento de neoformação óssea denota uma aceleração no processo de reparo ósseo na calota craniana. Acredita-se que com o aumento do tamanho da amostra poder-se-ia confirmar a hipótese 2 (H2), ou seja, aceleração do reparo ósseo e

rejeitar H0 e H1, necessitando estudos adicionais. Dentro das mesmas condições

experimentais, Bérgoli (2009) concluiu, após análise microscópica descritiva, que houve uma aceleração do processo de reparo alveolar de incisivos de ratos após exodontia. Porém, o autor não realizou análise histomorfométrica, não permitindo testes estatísticos entre os grupos. Acredita-se que o mecanismo de aceleração de neoformação óssea (na calota ou no alvéolo dental) seja semelhante ao que ocorre nas hiperostoses, calcificação de ligamentos ou fechamento prematuro das epífises, pois em todos estes casos parece haver uma maior exigência metabólica local. Cabe ressaltar que esta pesquisa quantificou a neoformação óssea em cavidades previamente confeccionadas apenas em calotas, onde o processo de reparo exige

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maior metabolismo local e sistêmico. Outros sítios ósseos não foram analisados para detectar possíveis reabsorções, hiperostoses, ou outras alterações. Não se sabe também se as mudanças no tecido ósseo ocorrem isoladamente, sequencialmente ou simultaneamente, podendo constituir objeto de estudo em futuras investigações.

É de suma importância que o profissional tenha conhecimento sobre os efeitos da isotretinoína nos casos de enxertia, implantes, fraturas, cirurgias ortognáticas, movimentação ortodôntica, tratamentos periodontais, que necessitam do metabolismo e da reparação do tecido ósseo para o sucesso do tratamento. Sugere-se que, a partir desta pesquisa, outros estudos sejam continuados na região craniofacial, observando o reparo em outros ossos da face e com outros períodos de administração e com outras doses de isotretinoína.

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8 CONCLUSÕES

De acordo com os resultados obtidos, conclui-se que:

a) a administração diária de isotretinoína na dose padrão para o tratamento de acne vulgar promoveu uma aceleração no processo de reparo ósseo observado na análise microscópica descritiva;

b) houve um maior percentual de neoformação óssea no grupo submetido a administração oral de isotretinoína, não significativo estatisticamente;

c) houve redução significativa nos níveis séricos de cálcio após administração diária de isotretinoína na dose de 7,5 mg/kg/dia nos períodos observados.

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