Compatibilidade molecular eletrônica para os sistemas RH, KEL, FY, JK, MNS

No primeiro nível, consideramos as orientações transfusionais de todos os pacientes para os sistemas RH, KEL, FY, JK e MNS analisados, e verificamos a disponibilidade de doadores de sangue compatíveis, em nosso banco de doadores genotipados. A partir da necessidade transfusional dos pacientes, calculamos a média de unidades de sangue que estariam disponíveis para os mesmos, levando em consideração o total de solicitações de concentrados de hemácias e 2 doações/ano, dos respectivos doadores compatíveis (Tabelas 27, 28, 29), e analisamos se seria ou não suficiente para atender a demanda transfusional.

Nossos resultados demonstram, que com um banco de dados de 1032 doadores genotipados, conseguiríamos ter doadores compatíveis, para a necessidade transfusional da maioria dos nossos pacientes, o que está de acordo com Klapper et al. (35), que utilizaram esta estratégia e conseguiram fornecer sangue com alto grau de compatibilidade para 90% dos pacientes aloimunizados.

Interessantemente, observamos que neste grupo de doadores, teríamos maior dificuldade em atender aos pacientes talassêmicos do que os falciformes, demonstrando que nossa população de doadores, apresenta mais características de indivíduos Afrodescendentes, e pode não ser representativa da população de doadores regulares do Hemocentro.

Quando analisamos as combinações fenotípicas nos pacientes falciformes, verificamos que apesar das frequências gênicas entre os pacientes, serem similares para a maioria dos antígenos, as combinações fenotípicas antígenos-negativos, diferem significativamente, entre pacientes falciformes e talassêmicos, o que explicaria o fato de termos conseguido maior compatibilidade transfusional para os pacientes falciformes em nosso banco de doadores genotipados.

Em nosso estudo, observamos que os pacientes falciformes, apresentaram uma distribuição fenotípica diversificada, diferindo de estudos americanos e europeus (45), que mostram a predominância do fenótipo R0r (D+C- c+E-e+), K-, Fy(a-), Jk(b-), S-, nesta população de pacientes.

De acordo com estudos prévios, o fenótipo eritrocitário C-, E-, S-, K- Fy(a-), Jk(b-), é encontrado em 1 a cada 6 doadores de sangue Afroamericanos, mas em apenas 1 a cada 131 doadores Caucasianos (58). Assim, pacientes falciformes, transfundidos com sangue de doadores Caucasianos, possuem grande probabilidade de receber hemácias positivas para esses antígenos e se aloimunizar. Por essa razão, com o objetivo de aumentar o número de doadores Afrodescendentes, muitos serviços americanos têm incentivado o recrutamento de doadores com descendência Africana, para suprir a necessidade transfusional de pacientes com anemia falciforme e consequentemente reduzir a taxa de aloimunização (55).

Para os pacientes com SMD, verificamos que a compatibilidade Rh e K atende a demanda transfusional da maioria dos pacientes, e que existem doadores de sangue genotipados compatíveis, com os genótipos RH e K de todos os pacientes estudados.

Assim, concluímos que se aumentarmos este banco de doadores genotipados selecionados, de acordo com fenótipos prévios, conseguiremos atender a demanda transfusional, da maioria dos pacientes em regime de transfusão cônica. Para tal, é importante investir em doadores de repetição, e identificar doadores para a genotipagem em larga escala, a partir da necessidade transfusional dos pacientes.

5.6.2. Compatibilidade molecular eletrônica para pacientes portadores de variantes Rh

No segundo nível de compatibilidade, tentamos encontrar doadores compatíveis para pacientes portadores de variantes Rh, levando em consideração a fenotipagem estendida dos pacientes e sua recomendação transfusional para outros sistemas (Tabelas 30, 31 e 32).

A tipagem molecular dos antígenos Rh tem sido utilizada para: identificar alelos RH alterados, auxiliar na diferenciação de autoanticorpos de aloanticorpos, e para realizar transfusões RH haplótipo compatível, em pacientes com anemia falciforme (45). A possibilidade de realizar a genotipagem em larga escala, em doadores de sangue, pelas plataformas de microarray, pode melhorar a terapia transfusional destes pacientes, possibilitando a compatibilidade mais exata (53).

Os resultados por nós obtidos demonstram, que apesar de termos encontrado genótipos RH similares aos dos pacientes nos doadores analisados, o número de doadores RH haplótipo compatíveis, para a maioria dos pacientes que apresenta genótipos RH, que podem induzir à aloimunização Rh, é insuficiente para atendar a demanda transfusional, especialmente para os pacientes falciformes. Observamos que mesmo tendo doadores com os mesmos genótipos RH, nós necessitaríamos de um número muito maior de doadores, para atender as necessidades dos pacientes com alelos Rh variantes, cronicamente transfundidos. Esta situação é preocupante, já que a profilaxia utilizada para manter altos níveis de hemoglobina nos pacientes, fica restrita, levando à redução do número de transfusões nestes pacientes. No entanto, devido ao risco clínico existente, sangue incompatível tem sido transfundido nestes pacientes. Estudos anteriores demonstraram, que anticorpos desenvolvidos por pacientes com variantes Rh, podem ser clinicamente significantes e levar a reações transfusionais hemolíticas tardias (RTHT), com uma piora da anemia (18, 40).

O fornecimento de unidades de sangue RH haplótipo compatível, pode reduzir a taxa de aloimunização em pacientes falciformes e RTHT, e mesmo sem uma compatibilidade perfeita, existe a possibilidade de selecionar unidades de sangue com base nos alelos RH (18). Como o número de doadores de sangue RH genotipados encontra-se limitado atualmente, para atender as necessidades dos pacientes com variantes e portadores de aloanticorpos Rh, é importante desenvolver uma estratégia, para identificar doadores de sangue com variantes RH e assegurar uma transfusão mais eficiente aos pacientes.

Considerando a complexidade do lócus Rh e a variação genética existente na população Africana, gerando alelos RHD e RHCE alterados, que levam a fenótipos parciais e à ausência de antígenos de alta frequência, como hrS e hrB, alelos complexos e múltiplos alelos RHCE podem surgir e definir um mesmo fenótipo. No entanto, um anticorpo desenvolvido por um paciente, com uma destas variantes, nem sempre vai ser compatível com doadores de mesmo fenótipo Rh (54).

Alguns autores defendem a busca de variantes Rh em doadores Afrodescendentes (34-36), pois a maior frequência destas variantes tem sido encontrada nestas populações. Alguns serviços, inclusive, possuem programas especiais de recrutamento destes doadores, para transfusão de pacientes

falciformes com variantes Rh. Em nossa casuística, verificamos que os nossos doadores não diferem muito dos pacientes, e, portanto esta prática não se justifica, principalmente considerado a miscigenação da população brasileira.

Nossos resultados, que demonstram a presença de um número significativo de variantes Rh, nos 1032 doadores analisados, não selecionados por raça, confirmam a importância de realizar a genotipagem de variantes RH em todos os doadores de repetição com fenotipagem e/ou genotipagem prévias, e que apresentarem discrepâncias na fenotipagem Rh, para que possamos constituir um banco de doadores com variantes Rh, que possam atender as necessidades dos pacientes aloimunizados.

Esta análise reflete a população estudada, mas pode auxiliar a desenvolver uma estratégia apropriada, para encontrar doadores compatíveis, para pacientes portadores de variantes Rh aloimunizados ou em risco de aloimunização, que necessitam de transfusões crônicas.

Programas profiláticos de prevenção à aloimunização, compatibilizando para antígenos dos sistemas RH e KEL, têm sido associados a uma diminuição da aloimunização, enquanto a compatibilidade estendida para os antígenos Fya, Jka, Jkb e S, tem demonstrado reduzir ainda mais este risco (20).

No entanto, novas evidências demonstram que estas estratégias não são tão eficientes quanto se imaginava (59). Chou et al. (18) reportaram que 45% dos pacientes falciformes politransfundidos, desenvolveram anticorpos contra antígenos do sistema Rh, mesmo recebendo sangue fenotipado para antígenos Rh, devido à presença de variantes genéticas. Nossos resultados demonstram também, que a aloimunização Rh, permanece alta em pacientes falciformes que recebem concentrado de hemácias fenótipo Rh compatível, e que unidades de sangue, genotipadas para os antígenos eritrocitários mais imunogênicos e variantes Rh, são importantes para atender a crescente demanda transfusional dos pacientes politransfundidos.

Acreditamos que em um futuro próximo, alguns grupos de pacientes, especialmente aqueles em regime de transfusão crônica, irão se beneficiar, por receber unidades de sangue compatíveis, selecionadas pelo genótipo, através de uma compatibilidade exata. Até lá, é importante obter mais dados clínicos, que

possam definir quais alelos codificam proteínas imunogênicas, que induzem a aloimunização e qual o significado clínico dos anticorpos desenvolvidos.

5.6.3. Compatibilidade molecular eletrônica para pacientes que apresentaram discrepâncias entre fenótipos e genótipos

No terceiro nível, verificamos a disponibilidade de doadores de sangue, para os pacientes falciformes e talassêmicos, que tiveram alteração na conduta transfusional, devido a discrepâncias entre os resultados da fenotipagem e genotipagem.

Nesta compatibilidade, pudemos observar que todos os pacientes falciformes, se beneficiaram com a mudança da conduta transfusional, pelos resultados dos genótipos, uma vez que a disponibilidade de sangue aumentou significativamente. Outros estudos também demonstraram estes benefícios da genotipagem em pacientes falciformes (18, 28, 33).

Com relação aos pacientes talassêmicos, verificamos que apesar da disponibilidade de sangue para alguns pacientes ter diminuído com a mudança da orientação transfusional, foi possível reduzir a taxa de aloimunização e RTH, o que está de acordo com Rujirojindakul e Flegel (55), que também demonstraram um melhor aproveitamento transfusional de pacientes com talassemia, que passaram a receber sangue compatível pelo genótipo.

Com base nesses resultados, podemos confirmar e concluir que o método utilizado para definir o perfil antigênico de pacientes com transfusões recentes deve ser a genotipagem.

A utilização da compatibilidade molecular, a partir de um banco de doadores genotipados, pode aumentar a segurança transfusional de pacientes com anemia falciforme, talassemia e SMD, reduzindo suas necessidades transfusionais e o risco de reações adversas como TRALI e doenças infecciosas