Embora os dentes inclusos possam encontrar-se muitas vezes numa situação assintomática, alguns podem causar problemas na sua própria estrutura, na estrutura dos dentes adjacentes, assim como no tecido ósseo maxilar circundante. Esses problemas incluem: a dor, a infeção, as formações quísticas e tumorais, a reabsorção radicular dos dentes adjacentes, as fraturas ósseas, a reabsorção do osso marginal dos dentes vizinhos e a má posição e inclinação das peças dentárias contíguas.(62)
Segundo Becker e colaboradores(24), a inclusão do canino maxilar pode originar problemas estéticos, na medida em que frequentemente originam inclinações incorrectas no sentido mesio-distal (tip), assim como no sentido vestibulo-lingual (torque), nos dentes adjacentes. Podem igualmente, observar-se desvios da linha média incisiva maxilar em relação à linha média facial, particularmente nos casos em que a inclusão do canino é unilateral.
De todas as complicações atrás mencionadas, o problema mais frequentemente observado é a reabsorção radicular dos dentes adjacentes(63) (Figura I.9). Ericson e Kurol(64) (1987) encontraram em 12,5% dos casos de erupção distópica de caninos
Figura I.8. Imagem de TCFC 3D em vista fronto-lateral esquerda, de um paciente com má oclusão de
maxilares, reabsorção radicular dos dentes adjacentes. No ano 2000, estes investigadores publicaram um novo trabalho(57) onde apresentaram uma percentagem mais elevada desta complicação (48%). Esta diferença poderá estar relacionada com o método de investigação, uma vez que neste último estudo foi usada a tomografia computorizada (TC), em vez de radiografias retroalveolares apicais.
Os estudos de Kim e coautores(63) reportaram um valor de 49,5%, semelhante ao encontrado por Ericson e Kurol (2000), sugerindo que a TC pode detetar mais eficazmente a reabsorção radicular. Com efeito, este exame complementar de diagnóstico fornece informação nas três dimensões do espaço. As radiografias retroalveolares apicais (RRA) apenas evidenciam as reabsorções laterais e apicais, negligenciando as reabsorções vestibulares e palatinas. Estas limitações das RRA estão relacionadas com constrangimentos na angulação do feixe de radiação. Assim, a tomografia computarizada é um exame imagiológico que provou ser superior a outros métodos radiográficos convencionais na visualização dos tecidos duros (Figuras I.10 e I. 11).(65, 66)
PROBLEMÁTICA ORTODÔNTICA DO CANINO MAXILAR INCLUSO
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Figura I.9. Imagens de TCFC 3D em vista frontal e de um corte transversal ao nível da maxila, do
caso ilustrado na Figura I.6. Notar as lesões radiolúcidas associadas às coroas dos caninos inclusos e a reabsorção radicular nos dentes 12, 14 e 24.
De acordo com Alqerban(67), a etiopatogenia da reabsorção radicular não é clara, desconhecendo-se a globalidade deste processo biológico complexo. Contudo, vários autores(57, 68, 69) sugerem que a pressão exercida por um canino incluso contra a superfície radicular dos incisivos desempenha um papel importante no fenómeno da reabsorção radicular. Na verdade, o folículo dentário pode invadir e reabsorver as
Figura I.10. Imagem de TCFC - corte parasagital, evidenciando o dente 13 incluso no lado vestibular
e o excessivo torque radiculo-palatino do dente 12.
Figura I.11. Imagem de TCFC - corte parasagital, evidenciando o dente 13 incluso no lado palatino e
estruturas periodontais de um dente vizinho, mas é incapaz de reabsorver diretamente os diversos tecidos duros dentários. São sugeridas causas de natureza física no fenómeno de reabsorção radicular, que hipoteticamente é desencadeado pela força de contacto (pressão ativa) e pela atividade celular no local onde há elevada proximidade dentária.
Kim e coautores(63) sugerem que os caninos maxilares inclusos no lado vestibular apresentam maior possibilidade de exercerem forças mais intensas contra a superfície radicular dos incisivos laterais adjacentes do que os caninos inclusos no lado palatino, provavelmente devido aos constrangimentos de falta de espaço. Na verdade, a espessura do osso medular entre a raiz do incisivo lateral superior e a cortical palatina da maxila é frequentemente maior do que a existente entre a cortical vestibular e a superfície radicular do 2. Por outro lado, estes autores referem que quanto maior for o grau de sobreposição do canino incluso sobre as raízes dos dentes vizinhos maior será a possibilidade de se verificarem fenómenos da reabsorção radicular.
Os trabalhos de Warford e colaboradores(70) e Kim e coautores(63) procuraram verificar a existência de associação entre as diferentes angulações do canino maxilar incluso e a reabsorção radicular nos dentes adjacentes, contudo ambos os estudos não encontraram diferenças estatisticamente significativas.
De acordo com Ericson e Kurol(57), a deteção precoce e a classificação do grau de reabsorção radicular dos dentes adjacentes tem um enorme impacto sobre a abordagem terapêutica destes casos e pode contribuir para a redução de complicações mais graves, devido a um diagnóstico tardio. Como já foi mencionado atrás, a radiografia retroalveolar apical, apesar de geralmente ser o exame de primeira escolha quando se encontram sinais clínicos sugestivos de alterações do processo eruptivo, é um método impreciso para diagnosticar a reabsorção radicular.
Com efeito, não é fácil distinguir alguns pormenores, particularmente aqueles que dizem respeito a ligeiras alterações da densidade. Os caninos maxilares inclusos PROBLEMÁTICA ORTODÔNTICA DO CANINO MAXILAR INCLUSO
podem desencadear reabsorção radicular nos incisivos adjacentes com atingimento da polpa dentária sem que haja evidência radiográfica nas RRA dessa reabsorção.(64, 66)
A figura I.12 mostra a fotografia de um incisivo lateral (22) extraído por razões relacionadas com a forte reabsorção radicular, ao nível do terço médio da face vestibular da raiz. É possível observar uma cavidade profunda que correspondia ao “berço” da coroa do canino incluso.
O grau de reabsorção radicular pode ser classificado do seguinte modo:(57)
• Grau 1: ausência de reabsorção radicular. Superfície da raiz intacta, excepto ligeira perda de cemento;
• Grau 2: reabsorção radicular ligeira. Atingimento da dentina, limitada à metade da sua espessura até ao canal radicular;
• Grau 3: reabsorção radicular moderada. Atingimento da dentina para lá de metade da sua espessura até ao canal radicular, contudo a polpa está recoberta de dentina;
• Grau 4: reabsorção radicular severa. Atingimento do espaço pulpar.
A literatura(68, 71) aponta um bom prognóstico, a longo prazo, dos incisivos maxilares atingidos por reabsorção radicular associados a caninos inclusos, na medida em que a maioria dos casos apresenta boa cicatrização das raízes atingidas, após conclusão do tratamento ortodôntico com a exposição cirúrgica da coroa do canino incluso, seguida de tração forçada ou após a exodontia do canino incluso, seguida de reposicionamento ortodôntico. Os incisivos maxilares atingidos por reabsorção radicular devem ser incluídos no sistema multibrackets do aparelho fixo ortodôntico e não há qualquer indicação para a realização de procedimentos endodônticos com o propósito de travar o fenómeno de reabsorção radicular.