Complicações das PF dento-implanto suportadas

CHEE & CHO (1997) relataram que devido ao movimento fisiológico do dente natural, alguma flexibilidade no sistema de implante deve ocorrer durante carga oclusal, sendo que essa flexibilidade é oriunda do osso ou dos componentes internos do implante. Estes componentes estão sujeitas a flexões repetidas, levando a perda do parafuso ou fadiga do metal com eventuais fraturas dos componentes. No presente estudo, observaram o problema da intrusão dental, em prótese implanto-dento-suportada, de conexão semi-rigida, ao final de doze meses de observações.

SCHLUMBERGER et al., (1998) concluíram que a união dente implante não influencia negativamente o osso marginal e tecidos moles, não sendo possível demonstrar qualquer risco maior de deficiência para próteses fixas implanto-dento-suportadas, comparada com próteses implanto suportadas, sendo bem aceito principalmente em situações financeira desfavorável dos pacientes nos casos que não são possíveis de colocação do número ideal de implantes concordando com as conclusões de outros autores(NAERT, 1992; OLSSON et al.,1995 ).

A incidência da intrusão do dente natural em próteses implanto-dento suportada foi estudada por FUGAZZOTO et al (1999), utilizando attachments

de parafuso, com tempo de acompanhamento da aproximadamente 10 anos. Se os parafusos do attachments quebraram ou perderam, e não foram reparados ou recolocados em até três meses, ao longo do estudo, a intrusão do dente era um significante problema. Os autores concluíram que a intrusão é tempo-dependente. Se o dano for reparado em até três meses, provavelmente nenhum comprometimento ao conjunto protético será evidenciado.

LINDH, et al., (2001) avaliaram próteses implanto-dento suportadas em 111 pacientes onde foram colocados 185 implantes e, a partir de análise radiográfica de 74 implantes que foram acompanhados por um período de 3 anos, tiveram como resultado que nove dos 74 implantes tiveram uma perda óssea marginal maior que 1mm no primeiro ano. Concluíram que o sucesso das próteses implanto suportadas convencionais já são bem documentadas e que continua sendo a terapia de escolha quando as condições permitirem. As próteses dento-implanto suportadas possuem um prognóstico de sobrevivência e de taxa de perda óssea marginal semelhante às próteses implanto suportadas convencionais; quando for utilizar prótese unidas por dente e implante deve-se usar conexão rígida.

MENICUCCI, et al. (2002) construíram dois modelos de uma prótese rígida dento-implanto suportadas pelo método dos elementos finitos onde um modelo era de 2D, mais simples, o qual foi designado para esclarecer efeitos principais que podem ser “escondidos” nos modelos de elemento finito de 3D devido à sua complexa geometria. O modelo 2D foi utilizado para uma análise qualitativa preliminar e, um outro modelo 3D foi utilizado para uma análise quantitativa da interação entre implante, dente, ligamento e osso. Foi aplicado dois tipos de carregamento na região do pilar natural, uma carga estática de

50Kgf durante 10 segundos simulando paciente com hábito parafuncional e, um outro carregamento de 50Kgf com intervalos de 5 milisegundos simulando a mastigação. No modelo 2D, observaram que no primeiro carregamento, houve uma maior concentração de tensão no pescoço do implante e, no segundo carregamento a maior concentração de tensão era localizada na crista óssea alveolar. Já no modelo 3D observaram maior concentração de tensão nas cristas ósseas tanto do implante quanto do dente para o carregamento estático (50Kgf/10seg) e, uma concentração 50% menor também nas mesmas regiões, no carregamento dinâmico (50Kgf/5ms).

Diante de tais observações, os autores concluíram que o dente tende a intruir dentro do alvéolo devido à deformação progressiva do ligamento periodontal fazendo com que o pôntico e pilar natural, atue como um cantilever do implante.

BARBOSA (2003) relatou em seu trabalho que um dos problemas mais constantes vem sendo o fenômeno da intrusão dental, especialmente quando o dente pilar está próximo a um implante com conexão rígida. Esse fenômeno pode acontecer se o dente estiver entre implantes, ou na extremidade da prótese, na mandíbula ou maxila. A vibração da estrutura protética decorrente da sua maior rigidez, por causa dos implantes, tem sido apontada como provável causa da ativação dos osteoclastos, com conseqüente intrusão dental. Diante disso o autor utilizou em seu trabalho, um modelo de Elementos Finitos 3D para avaliar uma prótese fixa dento-implanto suportada de quatro elementos na mandíbula, unidos rigidamente, a qual foi aplicada uma força de 1N. Posteriormente, um pôntico foi removido para a redução da distância entre os pilares, a fim de verificar se essa vibração permaneceria mais tempo sobre o

dente. Os resultados mostraram que as tensões geradas na PFIDS de três elementos foram maiores, além da ocorrência de vibração, que permaneceu por um tempo maior sobre o dente pilar na prótese de três elementos, após aplicação da carga. Surgiu o fenômeno da ressonância em ambas as próteses, porém com maior intensidade na prótese de três elementos. Concluiu-se que houve vibração, ela permaneceu por um período maior sobre o dente com a aproximação dos pilares ou seja, na prótese de menor amplitude e, juntamente com as evidências da literatura, poderia ser uma das prováveis causas da intrusão dental.

Na comparação do tempo de permanência da vibração para as diferentes distâncias entre pilares, um fator inesperado e de extrema relevância, foi a aparecimento de um fenômeno que pode ser caracterizado como ressonância, que consiste em uma coincidência entre a freqüência de atuação de forças com as propriedades físicas, e características anatômicas de uma estrutura. Essa coincidência resulta numa somatória não desejada na engenharia, pois é capaz, muitas vezes, de causar uma falha estrutural e levar todo o sistema a um colapso total. Nessa avaliação, esse fenômeno ocorreu mais cedo na prótese de três elementos e de forma mais intensa, além de manifestar mais vezes em um mesmo período de tempo, comparado à prótese de quatro elementos. A ressonância poderia ser mais um fator com potencial de promover a ativação dos osteoclastos, além de promover a deterioração do cimento, facilitando ainda mais a intrusão, quando o dente estiver próximo a um

Diante dos resultados desse estudo, ficou evidente que a vibração pode ocorrer em uma PFIDS e dissipar até a raiz do dente pilar. Foi revelado também, o aumento das tensões com a aproximação dos pilares, o que resultou numa maior rigidez estrutural da prótese, favorecendo a vibração, além da possibilidade de ocorrência de ressonância, e de resultar em falha estrutural, levando ao insucesso e perda do trabalho protético.

Por meio de uma sistemática revisão da literatura, LANG, et al. (2004) fizeram uma análise das possíveis causas de falhas na união de dente com implante. Foi avaliado a sobrevivência dos implantes, das próteses fixas, dos

abutments, complicações biológicas, complicações técnicas e intrusão dentária.

Levando-se em consideração o número de artigo publicados relacionado aos itens mencionados, relataram que na união entre dente e implante a taxa de sucesso dos implantes após um período de 5 anos foi de 90.1% e, de 82.1% após 10 anos. Em relação as prótese fixas, a taxa de sucesso após 5 anos foi de 94% e, de 77% após 10 anos. Para a sobrevivência dos abutments, 3.2% dos pilares naturais e, 3.4% dos implantes funcionalmente carregados foram perdidos após um período da 5 anos e, 10.6% e 15.6% após um período de 10 anos respectivamente. Em se tratando das complicações biológicas, os dados mais relevantes foram de profundidade de sondagem ≥ 5mm e sangramento à sondagem de 11.7% no período de 5 anos, já nas complicações técnicas, a mais comum após o período de 5 anos, foi fratura da coroa com percentual de 9.1%, outro fator destacado foi a perda de retenção no pilar natural, que foi observado uma taxa de 6.2% após 5 anos e de 24.9% no período de 10 anos.

Em relação aos intermediários protéticos ou parafusos dos intermediários, a perda após 5 anos foi de 3.6% e de 26.4% após 10 anos. A taxa de fratura desses componentes foi de 0.7% no período de 10 anos.

Outro dado importante é a respeito da intrusão do pilar natural que foi encontrado uma taxa de 5.2% após um período de 5 anos de observação.

Diante de tais análises os autores concluíram que o planejamento de próteses deve ser preferencialmente a implantes e/ou dentes isolados porém, em razões de estruturas anatômicas, preferências dos pacientes para evitar próteses removíveis e, dentes residuais com taxa de risco, pode ser justificada as reconstruções com combinação entre dentes e implantes osseointegrados.

CORDARO et al., (2005) a partir de análise clínica, que tinha como parâmetros a estabilidade dos implantes, perda óssea marginal e intrusão dentária, puderam concluir que todos implantes analisados estavam estáveis. Na análise radiográfica, não houve perda de estrutura óssea maior que 3mm e, do total de 72 dentes pilares utilizados nesse estudo, apenas 4 sofrerão intrusão a qual ocorreu na prótese unida com conexão semi-rígida e com suporte periodontal normal.

ORMIANER, et al. (2005) em seu estudo, mediram in vitro, esforços em duas prótese unilateral mandibular independentes apoiadas por dois implantes e um dente as quais possuíam união de conexão rígida e semi-rígida. Concluíram que deslocamentos verticais e horizontais são criados nos desenhos de próteses que combinam união entre dente e implante e, que nas situações de cargas contínuas, o resultado é uma força vertical causando intrusão do dente, e um esforço horizontal próximo ao pilar natural independente do tipo de conexão.

NICKENING et al (2006) avaliaram 84 prótese implanto-dento suportadas por um período de 2 a 8 anos de acompanhamento. Dos 132 dentes utilizados como pilares naturais, 37% eram pré-molares inferiores onde os implantes (43% Nobel Biocare e 41% ITI Strauman) foram colocados adjacentes a eles. A grande maioria das restaurações foram aparafusadas (45%), um terço eram cimentadas e 26% foram tratados com sistema telescópico. O tamanho das próteses variaram de três ou mais pilares. Das 84 próteses implanto-dento suportadas, 28 eram unidas com conexão semi-rígida. Os autores relataram que após o período de 5 anos 10% das prótese apresentaram modificações técnicas como reaperto do parafuso do abutment, fratura de coroa e, fratura da prótese. Depois do oitavo ano essa taxa apresentou um acrécimo de 13%. Em relação ao tipo de conexão, apenas 3 das 56 conexões rígidas foram afetadas por algum tipo de complicação enquanto que 8 das 28 conexões semi-rígidas necessitaram de modificações. Os problemas mais encontrados nos pilares naturais após o período de 5 anos foram complicações periodontais e/ou cáries recorrentes, já para os implantes osseointegrados, algumas complicações de técnica foram observada como perda ou fratura do parafuso do abutment e fratura do abutment nos casos de próteses cimentadas onde houve falha na cimentação. Diante de tais observações os autores concluíram que os casos onde utilizou as conexões semi-rígidas, houve um aumento significante de falhas quando comparadas àquelas onde foram utilizadas as conexões rígidas.

PJETURSSON & LANG (2008), em um trabalho de meta análise, relataram que as próteses fixas dento implanto suportadas possuem um percentual de sobrevida de 95,5% no período de 5 anos e de 77,8% no período

de 10 anos sendo que as complicações mais comumentes encontradas são a perda e/ou afrouxamento do parafuso ou abutmant e complicações biológicas como as mucosites e/ou periimplantites. Entretanto, afirmaram que quando planejar reabilitações protéticas, a união de dente com implante, próteses com cantilever e próteses adesivas deveriam ser a segunda opção de escolha.

NICKENING, et al. (2008) fizeram uma comparação clínica de 229 próteses dento implanto suportadas sendo que 178 eram fixas e, 51 eram removíveis com apoio de uma coroa telescópica. Com uma avaliação média de 6.7 anos, puderam avaliar a necessidade de substituição de prótese fixa após 10 anos em 8.3% dos casos, em relação à sobrevida de dente e implante, apenas 3 dos 459 implantes não osseointegraram e, 23 dos 449 dentes foram perdidos por falhas no tratamento endodôntico. Em se tratando de complicações biológicas nos pilares naturais, após 10 anos 11% dos dentes necessitaram de algum tipo de tratamento periodontal, restaurador e/ou endodôntico. Nas complicações biomecânicas e técnicas ocorridas nos implantes, menos de 5% apresentaram algum tipo de complicação. Concluíram que não existe diferença relacionada à complicações entre próteses dento implanto suportadas fixas e/ou removíveis, entretanto, há maior risco quando utiliza dentes tratados endodonticamente e dentes com reduzido suporte de ancoragem.