TEMA 1 – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica e o Doente Diabético
3. Complicações da Diabetes Mellitus
A falha no controlo e a persistência de hiperglicemia, mesmo em situações assintomáticas que alertem o indivíduo, causa alterações e danos tecidulares em diversos orgãos. Estas complicações relacionadas com a DM são uma das principais causas de incapacidade e redução da qualidade de vida destes pacientes, no entanto, se detetadas precocemente os efeitos podem ser minimizados [34,35].
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária Farmácia da Misericórdia de Braga
3.1 Nefropatia Diabética
A nefropatia diabética (NFD), atinge entre 20 a 50% dos diabéticos e caracteriza- se pela presença de proteinuria com consequente diminuição da função renal, podendo culminar em insuficiência renal grave [36,37]. A NFD é a causa principal de insuficiência renal crónica e um dos principais fatores de risco para complicações macrovasculares [37].
A fisiopatologia da NFD é complexa; inicialmente, a hiperglicemia persistente causa a glicosilação de proteínas que se depositam na matriz intersticial das células mesangiais e dano nos vasos endoteliais. Posteriormente observa-se um espessamento da membrana glomerular o que compromete os processos renais [37,38].
A nível clínico é observada uma albuminuria persistente, correspondente a um valor de excreção urinária de albumina entre 30-299 mg/dia sendo esta uma das primeiras alterações a ser detetada. Esta microalbuminuria evolui para uma macroalbuminuria ao longo dos anos, até que os níveis de excreção urinária excedem os 3 g/dia. Verifica-se também uma hiperfiltração glomerular (aumento da Taxa de Filtração Glomerular) instalando-se um quadro de síndrome nefrótico com declínio progressivo da função renal. As alterações da função renal que ocorrem nos doentes diabéticos são um dos principais fatores que contribuem para o aumento do risco de doença cardiovascular [38,39].
3.2 Retinopatia Diabética
A retinopatia diabética (RD) resulta de um espessamento da membrana basal dos capilares, perda de células endoteliais, quebra da barreira sangue-retina e neovascularização [40]. É classificada em dois tipos: não-proliferativa e proliferativa.
A RD não-proliferativa surge inicialmente e é caracterizada por microaneurismas vasculares na retina, que podem causar pequenas hemorragias intraretinianas e aparecimento de exsudados. Com o avanço da doença são observadas alterações no calibre dos vasos, aumento do número de microaneurismas intraretinianos e hemorragias. Como consequência ocorrem alterações no fluxo sanguíneo da retina, aumento da permeabilidade vascular e microvasculatura anormal, processos que poderão levar a um estado isquémico progressivo. A RD proliferativa é caracterizada por neovascularização em resposta à hipoxia. O aparecimento de novos vasos perto do nervo ótico e/ou da mácula podem causar hemorragias vítreas, fibrose e deslocamento da retina e finalmente cegueira. É importante referir que nem todos os indivíduos evoluem de um estado não-proliferativo de RD para uma RD proliferativa, sendo por isso essencial efetuar um diagnóstico e tratamento precoces [38, 41].
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3.3. Neuropatia Diabética
A neuropatia diabética (ND) afeta mais de 50% da população diabética [29]. Define-se como a presença de sintomas e/ou sinais de disfunção dos nervos periféricos, após serem excluídas outras causas. A formação de espécies reativas de oxigénio e o stress oxidativo estão na base de muitas das lesões observadas neste contexto [38]. Outro fator envolve a sinalização da insulina. A resistência à insulina, nos neurónios resulta da inibição da via do PI3K/Akt, num processo semelhante ao observado nos músculos e tecido adiposo. A inibição desta via contribui para o desenvolvimento de um estado de stress oxidativo nos neurónios o que agrava as lesões nas fibras nervosas [37].
A ND pode manifestar-se sob a forma de polineuropatia ou neuropatia autonómica, dependendo do tipo de fibras nervosas que são preferencialmente afetadas.
A polineuropatia caracteriza-se pelo aparecimento de sintomas como a sensação de dormência, “formigueiro” e calor, que geralmente começa nas extremidades e se alastra pelo resto do corpo. A dor tende a surgir em alturas de repouso e geralmente piora à noite. Com a progressão da doença a dor tende a desaparecer mas o défice sensorial persiste [37,38].
Na neuropatia autonómica verificam-se alterações no funcionamento dos neurónios do sistema nervoso autónomo e pode envolver diversos sistemas; cardiovascular, gastrointestinal e genitourinário. Quando o sistema cardiovascular é afetado pode verificar-se taquicardia em repouso e hipotensão ortostática. Caso esteja comprometido o sistema gastrointestinal ocorre gastroparesia que inclui sintomas como náuseas, vómitos, perda de peso e alterações da motilidade intestinal (períodos de obstipação e diarreia, alternadamente). A nível do sistema genitourinário, observam-se sintomas como incontinência urinária, diminuição da frequência miccional ou disfunção sexual (perda de lubrificação vaginal, diminuição da líbido, disfunção erétil) [37,38].
A ND associada a alterações da biomecânica do pé e à dificuldade de cicatrização de lesões aumenta o risco de aparecimento de complicações nesta extremidade. A neuropatia periférica leva a uma diminiução da sensibilidade do pé, o que faz com que muitos diabéticos não se apercebam da ocorrência de lesões. A neuropatia autonómica leva também à anidrose o que promove o aparecimento de fissuras no pé e pele seca. Muitos dos doentes desenvolvem úlceras no pé, que em casos mais graves podem levar à necessidade de amputação [37,38,42].
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3.4 Complicações Cardiovasculares
O doente diabético apresenta um risco mais elevado de sofrer de complicações cardiovasculares, sendo uma das principais causas de mortalidade da população diabética. As complicações cardiovasculares incluem arterosclerose, enfarte do miocárdio, acidente vascular cerebral e alterações na função cardíaca.
O aumento da morbilidade e mortalidade por doenças cardiovasculares em doentes diabéticos está relacionada com a combinação de uma hiperglicemia prolongada e outros fatores de risco como hipertensão, dislipidemias, obesidade, sedentarismo, tabagismo e outras complicações da doença [29].
As dislipidemias constituem o fator de risco mais crítico nos doentes diabéticos. A DM não provoca, um aumento das lipoproteínas de baixa densidade (LDL), mas que em doentes diabéticos são mais ateroscleróticas, uma vez que são mais susceptíveis à oxidação e mais facilmente glicosiladas [38,43,44].
Indivíduos com um elevado risco cardiovascular necessitam de um maior e mais apertado controlo dos níveis de glicemia e uma modificação dos outros fatores de risco referidos, para diminuir a ocorrência de eventos cardiovasculares [38,43,44].