Complicações Tardias

4.4.2.1. Rejeição Humoral Crônica – Doença Vascular do Enxerto

A DVE permanece como a principal causa de morbidade e mortalidade tardia após o TxC, sendo responsável por até uma em oito mortes após 1 ano do transplante. Os dados dos registros mostram alta incidência e mínima redução da DVE ao longo das últimas duas décadas, de 32% para 29%, com 5 anos, e de 46% a 40%, com 8 anos após o TxC. Quando a DVE foi detectada em até 3 anos após o transplante, a sobrevida em 5 anos melhorou para 76% na última década, porém abaixo dos 82% de sobrevida para os pacientes sem

DVE.121 _{Em recente análise com mais de 50 mil transplantados,} o risco de óbito por DVE (Hazard Ratio − HR 2,85; p < 0,01) foi maior nos mais jovens (18 a 29 anos), quando comparados com o grupo de referência (50 a 59 anos).97

A definição atual da DVE (Tabela 4.34) está baseada na ISHLT.220

Proliferação difusa intimal, rapidamente progressiva, é a marca característica da DVE, por proliferação do músculo liso, acúmulo de células inflamatórias e deposição de lipídios, que, por fim, causam espessamento circunferencial da íntima. Em contraste com as lesões epicárdicas, focais excêntricas e proximais da aterosclerose, a DVE é difusa e afeta tanto vasos epicárdicos, quanto intramurais.221 _{A fisiopatologia da} DVE envolve interação complexa entre fatores imunes e não imunes, causando inflamação vascular, o que desencadeia uma via final comum de lesão endotelial e respostas celulares de proliferação fibrosa.

A) Diagnóstico

A avalição não invasiva da DVE tem sido limitada tanto pela baixa sensibilidade como pela baixa correlação com os resultados adversos. Estudos iniciais mostraram que um ecocardiograma de estresse com dobutamina normal tinha valor preditivo negativo de 92 a 100% para eventos cardíacos.222 _{Porém estudos mais recentes mostraram que a} sensibilidade para detecção de DVE em qualquer estágio foi de apenas 7%223 _{e falha em detectar DVE leve e moderada} nos primeiros 5 anos após o TxC.224 _{A maior limitação é a} dependência de uma janela acústica favorável.

Imagens de perfusão miocárdica, como Tomografia Computadorizada por Emissão de Fóton Único (SPECT) têm acurácia diagnóstica moderada, provavelmente relacionada à habilidade limitada de detectar isquemia balanceada, devido a característica difusa da DVE, e apresentam como limitação a exposição à radiação.225

A quantificação do fluxo pela Tomografia de Emissão de Pósitron (PET) tem o maior potencial para o diagnóstico precoce da DVE, porém necessita de estudos para confirmar esta hipótese, além da disponibilidade reduzida e apresentar exposição à radiação.

A angiografia coronária com contraste por Tomografia Computatorizada (TC) pode detectar bem precocemente DVE, e estudos prévios determinaram a sensibilidade na faixa de 71 a 93% e especificidade no intervalo de 80 a 98% para detectar estenose coronária > 50% na angiografia. Recente metanálise mostrou que a TC é uma alternativa segura, quando comparada à angiografia coronária, com excelente sensibilidade, especificidade e valor preditivo negativo para detecção de DVE.226 _{No entanto, o uso da TC coronária em} pacientes transplantados pode ser limitado pela frequência cardíaca de repouso elevada (podem ser utilizados diltiazem ou ivabradina para controle da frequência cardíaca)227,228 _e função renal alterada (nefropatia induzida por contraste)229_, além de exposição à radiação.

A RMC vem apresentando resultados animadores. Recentemente, a reserva de perfusão miocárdica semiquantitativa e a taxa de deformação (strain rate)

Tabela 4.34 – Nomenclatura recomendada para doença vascular do enxerto pela International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT).

Classificação Importância Definição

CAV0 Não significante Sem lesão angiográfica detectável

CAV1 Leve Coronária esquerda com lesão angiográfica < 50% ou vaso primário com máxima lesão < 70% ou estenose de ramo < 70% CAV2 Moderada Coronária esquerda com lesão angiográfica < 50%, vaso primário único > 70% ou estenose de ramo isolado em 2 sistemas > 70% CAV3 Importante Coronária esquerda com lesão angiográfica > 50% ou > 2 vasos primários > 70% ou estenose de ramo isolado em todos os 3 _{sistemas > 70% ou CAV1 ou CAV2 com disfunção do enxerto (FEVE < 45%) ou evidência de fisiologia restritiva significativa}

Vaso primário denota terço proximal e médio da artéria descendente anterior esquerda, da artéria circunflexa, do ramo intermédio e da artéria coronária direita dominante. Um ramo secundário inclui terço distal do vaso primário ou qualquer segmento entre um grande septal, diagonalis e ramo marginal obtuso ou artéria coronária direita não dominante. Filosofia restritiva significativa é definida como insuficiência cardíaca sintomática com taxa de velocidade E/A ecocardiográfica > 2, tempo de relaxamento isovolumétrico < 60 ms, tempo de desaceleração < 150 ms ou hemodinâmica restritiva (pressão de átrio direito > 12 mmHg, pressão capilar pulmonar > 25 mmHg, índice cardíaco < 21/min/m2).

Figura 4.6 – Fluxograma de tratamento da disfunção aguda de ventrículo direito (VD). EV: via venosa; PVC: pressão venosa central; FC: frequência cardíaca; RS: ritmo sinusal; AV: atrioventricular; PEEP: pressão positiva expiratória final; ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea; RVP: resistência vascular pulmonar. Fonte: Adaptado de Bhatia et al.219

na diástole inicial, ambas medidas pela RMC, foram independentemente associadas com a doença microvascular. As principais limitações se relacionam com custo, frequência cardíaca elevada em repouso do pacientes transplantados e impossibilidade de realização do exame na presença com perda de função renal importante (pelo risco de fibrose sistêmica nefrogênica) e de dispositivos implantáveis.230

A angiografia coronária continua o padrão-ouro para o diagnóstico de DVE e, embora mostre bem as lesões maiores, tem avaliação limitada dos vasos epicárdicos; não é sensível para detecção de DVE precoce ou doença difusa, e exposição à radiação; e pode gerar nefropatia induzida pelo contraste. Esta modalidade foi significativamente melhorada com o Ultrassom Intracoronário (IVUS) e Tomografia de Coerência Óptica (OCT).231

Resumindo, existem múltiplas modalidades invasivas e não invasivas para avaliar DVE, cada uma com suas vantagens e limitações. A escolha de cada modalidade é multifatorial e depende da experiência institucional, da indicação, do custo, da disponibilidade, da reprodutibilidade, da conveniência e da segurança.