Complicações relacionadas à dilatação esofágica ocorreram em 9 pacientes submetidos a dilatação endoscópica, sendo que todos os casos foram de perfuração esofágica, conforme TABELA 8. Portanto a taxa de complicação encontrada no presente estudo foi de 0,4% dentre as 2.185 dilatações realizadas, sendo que a maior parte destes casos melhorou com tratamento conservador e até o final deste trabalho, somente um caso necessitou ser encaminhado para correção cirúrgica.
TABELA 8. CARACTERÍSTICAS DOS NOVE PACIENTES COM PERFURAÇÃO ESOFAGICA DEVIDO DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA.
Caso Causa Local Sexo
Idade 1a Dilatação (meses) Mitomicina Dilatador Tratamento da Perfuração 1 PO Atresia 1/3 médio
M 3 Não Savary Clínico
2 PO
Atresia
1/3 médio
M 17 Não Savary Clínico
3 PO
Atresia
1/3 médio
M 4 Não Savary Clínico
4 PO
Atresia
1/3 médio
M 3 Não Savary Clínico
5 PO
Atresia
1/3 médio
M 2 Não Savary Cirúrgico
6 PO
Atresia
1/3 médio
M 4 Não Savary Clínico
7 Cáustica 1/3
médio
M 47 Não Savary Clínico
8 Cáustica 1/3
médio
F 19 Sim Savary Clínico
9 Cáustica 1/3
médio
6 DISCUSSÃO
É importante destacar-se que este estudo ao avaliar elevado número, mais precisamente 292 pacientes pediátricos (lactentes, crianças e adolescentes) com estenose esofágica benigna, e acompanhar o resultado do tratamento por dilatação endoscópica, contribui para divulgação de vários dados relacionados a este tratamento, até então escassos na literatura .
Entre as diferentes causas de estenose esofágica encontradas neste trabalho, destacou-se de forma acentuada o número de pacientes com estenose secundária à correção cirúrgica de atresia de esôfago. No entanto, este fato certamente está relacionado as características do serviço onde foi realizado, ou seja em hospital de referência na correção de malformações de esôfago. Outro trabalho nacional, realizado em Belo Horizonte, com amostra também pediátrica, a estenose esofágica secundária a atresia do esôfago foi encontrada em número menor de casos, 43% dos pacientes 1.
Desde o primeiro sucesso cirúrgico em 1941, a sobrevida dos pacientes com atresia do esôfago aumentou significativamente. Os recentes avanços das técnicas cirúrgicas e da implementação de unidades de terapia intensiva neonatal, proporcionaram melhor assistência ao recém-nascido com malformações congênitas 29. Com a melhora no atendimento desses lactentes, houve também o incremento do número das complicações pós operatórias esofágicas, muitas levando à estenose esofágica secundária quer seja por, tensão ou deiscência da anastomose, presença de fistula, tamanho da anastomose ou presença do refluxo gastroesofágico 29,30 . As estenoses de anastomose cirúrgica permanecem como complicações frequentes e ocorrem em 18 % a 50% dos pacientes com atresia de esôfago que foram reparados cirurgicamente 30.
As estenoses secundárias a correção cirúrgica de atresia de esôfago, em geral, apresentam boa resposta ao tratamento endoscópico, com necessidade de menor número de sessões de dilatação para se atingir um diâmetro intraluminal adequado do esôfago quando comparada a outras etiologias 1,4.
No entanto, foi observado que os pacientes deste estudo, com estenoses secundárias a cirurgia por atresia de esôfago, necessitaram um número maior de dilatações do que relatado na literatura, embora não haja uma explicação clara deste motivo, talvez o fato deste estudo analisar um número maior de pacientes com este tipo de estenose do que os demais, justifique estas diferenças. Assim sendo, neste trabalho, cerca de 6 sessões de dilatação esofágica foram necessárias para atingir-se alta.
Ainda neste grupo de pacientes, com estenose secundária a cirurgia por atresia de esôfago, 71% receberam alta ao longo do acompanhamento. De acordo com a literatura, casos refratários ou desenvolvimento de estenoses tardias, com má resposta as sessões de dilatação, deve-se pensar na associação com refluxo gastresofágico, que deve ser tratado para reduzir o impacto do refluxo ácido na persistência da disfagia e/ou recorrência da estenose 1,4 .
Infelizmente a lesão esofágica provocada por agentes corrosivos é ainda uma causa frequente de estenose esofágica tanto na população pediátrica, como em adultos, no território nacional 1,4, . Neste estudo, a estenose esofágica por ingestão de substância cáustica foi a segunda causa mais frequente de estenose esofágica, correspondendo a 15% da população avaliada. Aproximadamente 80% das ingestões cáusticas ocorrem em crianças com menos de 5 anos de idade 4. A prevenção é primordial na redução da incidência destas estenoses esofágicas especialmente em crianças, onde a ingestão costuma ser acidental 31.
Embora a real incidência em nosso país seja desconhecida, estima-se que a ingestão de cáusticos evolua com estenose do esôfago entre 6% a 20% dos casos registrados 2,4. A evolução para estenose geralmente ocorre nas primeiras 2 a 8 semanas após contato 31.
A endoscopia para avaliação diagnóstica é recomendada nas primeiras 24 horas para estabelecimento do prognóstico desses pacientes, já que a presença de úlceras profundas, circunferenciais ou áreas de necrose no exame inicial evoluem com estenose do lúmen esofágico em 71-100% dos casos 28.
A extensão e a gravidade da estenose por agente cáustico devem ser confirmadas por exame contrastado. Tendem a ser multissegmentares, rígidas,
tortuosas, mais extensas, com maior dificuldade de dilatação e maior taxa de recorrência quando comparadas as estenoses relacionadas a outras etiologias, o que justifica um maior numero de dilatações necessárias para melhora e alta clinica encontrada nesse grupo, pois o tratamento endoscópico dilatador é o tratamento de escolha na maior parte dos casos 1,2,4,32. No presente estudo observou-se que estes pacientes foram os que mais necessitaram sessões de dilatação para obtenção de alta, em média cerca de 12 dilatações. Houve 3 casos que sofreram perfuração esofágica no tratamento endoscópico mas apresentaram boa evolução com tratamento conservador.
O acompanhamento a longo prazo, mesmo para pacientes com boa resposta ao tratamento, o procedimento endoscópico, é recomendado devido o aumento da incidência de câncer esofágico nesse grupo de indivíduos 4.
A terceira causa mais frequente de estenose esofágica na amostra deste estudo, 12% do total de pacientes, foi relacionada a etiologia péptica decorrente da ação cloridropéptica prolongada no esôfago distal secundária a uma doença do refluxo gastresofagiano (DRGE) 4. Os estreitamentos do órgão de origem péptica geralmente são anelares (<1cm) e tipicamente localizadas no segmento distal, com boa resposta a dilatação endoscópica 14. Neste trabalho, mais da metade dos casos com esta etiologia de estenose esofágica receberam alta do tratamento endoscópico, necessitando para tal um número médio de 5,5 dilatações.
Apesar da estenose péptica ser uma complicação que pode ocorrer em 7% a 23% dos pacientes com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), na faixa etária pediátrica essa é uma complicação que varia de 1,5 a 10% dos casos em crianças, com adequado monitoramento clinico. Além disso, quando presentes, normalmente estão associadas a grandes hérnias hiatais. Mesmo assim, há elevada prevalência de sintomas de refluxo gastroesofágico e da DRGE na população pediátrica 1,4,33.
Os principais fatores predisponentes para o aparecimento de estenose péptica em crianças são as doenças neurológicas, doença pulmonar crônica, presença de hérnia hiatal, malformações congênitas do trato gastrointestinal e insucesso da esofagogastroplastia.
As outras causas de estenose encontradas no presente estudo, tais como as associadas a pós-esofagogastroplastia, estenose congênita, esofagite
eosinofilica, pós operatório de pólipo esofágico e epidermólise bolhosa estiveram em número bem menor que as já relatadas, como é também citado na literatura. 1,3,11.
Tem-se como meta inicial no tratamento endoscópico da criança com estenose do esôfago a melhora clínica independente da causa ou gravidade. Esta meta tem relação direta com a adequada nutrição da criança. Este estudo observou uma média de três dilatações endoscópicas por paciente, e estimou um período de seis meses, para alcançar, na maior parte dos pacientes, a melhora da disfagia, garantindo melhor nutrição e menor necessidade de intervenções cirúrgicas precoces.
A meta final do tratamento, ou seja, a alta endoscópica, dos pacientes com estenose esofágica benigna deste estudo, independente da sua etiologia, pôde ser obtida em 64,4% dos casos analisados, compatível com os dados encontrados em estudos similares que variam entre 60 a 74% 1,2. Pode-se estimar 53% de probabilidade de alta para um paciente com estenose esofágica, com um ano de tratamento.
Convém ressaltar que a esofagogastroplastia, foi a causa de estenose esofágica que necessitou menor número de dilatações endoscópicas, uma média de 1,4 dilatações para obtenção de alta.
Apenas cerca de 4,5% dos pacientes com estenose benigna de esôfago, no presente estudo, não apresentaram sucesso à dilatação esofágica. Índice esse semelhante ao encontrado na literatura (1,6 a 5,6% )em amostras com pacientes pediátricos1,2.
Apesar da boa evolução geral dos pacientes submetidos a dilatação endoscópica, complicações são possíveis , entre elas a perfuração esofágica é a complicação mais temida, cuja frequência relatada na literatura é muito semelhante aquela de 0,4% encontrada no presente trabalho 1,2,8,9,11.
O precoce reconhecimento da perfuração e a rápida instituição do tratamento é o fator prognostico mais importante na redução de morbidade e mortalidade desses pacientes 34. O atraso no tratamento das perfurações esofágicas pode duplicar a taxa de mortalidade desses pacientes.
A capacidade de cicatrização na criança é superior à do adulto, o que possibilita que as perfurações endoscópicas possam ser frequentemente tratadas de forma segura com terapêutica conservadora, agressiva e precoce,
consistindo em aspiração nasofaríngea, antibioterapia de largo espectro, dieta zero via oral, nutrição parenteral ou enteral 34. A conduta não cirúrgica permite sobrevida com conservação do órgão na maioria dos casos e continua sendo a escolha terapêutica em crianças e adolescentes 2. Entre os pacientes deste estudo, que sofreram perfuração esofágica, somente um caso necessitou correção cirúrgica.
7 CONCLUSÕES
As principais causas de estenose esofágica em pacientes submetidos à dilatação endoscópica neste estudo foram: estenose secundária à correção de atresia de esôfago, estenose cáustica e estenose péptica. O resultado geral do tratamento endoscópico mostrou que mais da metade dos pacientes avaliados apresentaram melhora clínica e receberam alta do programa de dilatação endoscópica, em período médio de 11 meses.
Em média foram necessárias 3 dilatações para melhora da disfagia. Os pacientes que necessitaram maior número de dilatações foram os que apresentavam estenose cáustica e os que necessitaram menor número de dilatações foram aqueles com estenose secundária à esofagogastroplastia.
A dilatação endoscópica para tratamento das estenoses benignas do esôfago em crianças e adolescentes se mostrou um procedimento seguro e com baixo índice de complicações.
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APÊNDICE
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-
Declaração de tornar público os resultados
Eu, Ana Carolina Carneiro Marcon, portadora de RG: 3.801.466 SSP/SC, CPF: 036.827.829-82 e CRM/SC: 16.094, pesquisadora responsável pelo estudo “DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA NO TRATAMENTO DAS ESTENOSES
ESOFÁGICAS BENIGNAS EM UM CENTRO DE ENDOSCOPIA
PEDIÁTRICA:INDICAÇÕES E RESULTADOS”, a ser realizado no programa de mestrado em Medicina Interna da Universidade Federal do Paraná declaro e os res ltados e concl s es o tidos na pes isa ser o apresentados em forma de disserta o e poder o de acordo com as pr ticas editoriais e ticas serem p licadas em revistas cient ficas espec ficas, o apresentados em re ni es cient ficas, congressos, ornadas etc , independentemente dos res ltados serem favor veis o n o.
Curitiba, 26 de setembro de 2016.
_______________________________
ANEXOS
ANEXO 1 - CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA E DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA ... 49
ANEXO 2 - FICHA PADRONIZADA NO ATENDIMENTO DE CRIANÇAS COM ESTENOSE ESOFÁGICA ... 50
ANEXO 3 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA PARTICIPAÇÃO NO ESTUDO ... 51
ANEXO 1
CONSENTIMENTO INFORMADO PARA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA E DILATAÇÃO ENDOSCÓPICA
Nome do Paciente: _____________________________ Prontuário: ________________________________________
Nome do Responsável:______________________________Grau de parentesco: _____________________________ Data do Exame: ___/___/____. Solicitado por: _____________________________ Local: Hospital Pequeno Príncipe
1. Eu recebi, li e discuti com o médico da equipe de Endoscopia Digestiva o Informativo sobre o procedimento denominado ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA. Compreendi que meu filho (a) será submetido ao procedimento, de acordo com a solicitação do meu médico assistente. O exame envolve a passagem de um aparelho pela boca. O médico poderá examinar o esôfago, estômago e duodeno e, se necessário, realizar biópsias ou outros procedimentos terapêuticos. Sei que meu filho (a) deve estar em jejum absoluto por cerca de 8 horas, pois o estômago deverá estar vazio, caso contrário haverá risco de broncoaspiração, ou seja, passagem de suco gástrico para o pulmão, que poderá resultar em pneumonia.
2. Sei que meu filho (a) será submetido à sedação através da administração de anestesia geral venosa, conforme o seu estado clínico e julgamento do médico da equipe de anestesia pediátrica desse hospital.
3. Eu compreendi que, embora em menos de 1% dos casos, podem ocorrer complicações decorrentes da aplicação da sedação (dor ou inflamação no local da injeção). Ainda mais raros, podem ocorrer reação à medicação e problemas cardiorrespiratórios durante o procedimento.
4. Eu compreendi que durante o exame diagnóstico pode ser necessário realizar algum procedimento terapêutico como: biopsias, injeção de substâncias para deter sangramento que esteja em curso, remoção de corpo estranho, dilatações e/ou ligadura de varizes esofágicas. As lesões encontradas quando possíveis de remoção e/ou biopsia terão suas amostras enviadas para análise histopatológica.
6. Sei que esses procedimentos terapêuticos, são importantes no tratamento do meu filho (a), mas aumentam o risco de complicações como sangramentos e perfurações. A equipe médica me explicou que estas complicações, embora incomuns podem ser sérias, podendo resultar na necessidade de hospitalização, até mesmo em UTI, por tempo prolongado. A transfusão sanguínea, procedimento endoscópico adicional, cirurgia de urgência e, apesar de muito raro,
risco de morte podem se fazer presentes.
7. Sei que apesar de tais riscos, este procedimento representa a melhor opção para continuidade do tratamento da doença do meu filho (a). Sei que posso recusar-me a ser submetido a este procedimento e declaro que me foi informado que a equipe médica irá manter-se disponível para novos atendimentos na sua área.
8. Sei que em caso de dúvidas, sinais ou sintomas que julgar estranhos após o procedimento poderei contatar o Serviço de Endoscopia do Hospital Pequeno Príncipe, em Curitiba – PR.
9. Declaro que me foram fornecidas todas estas informações, verbalmente e por escrito, em linguagem dentro dos limites de minha compreensão, e que todas as dúvidas em relação ao procedimento foram esclarecidas.
Declaro que compreendi, concordei e autorizo o Dr.(a). __________________________________ CRM _________________ executar o exame solicitado por meu médico assistente. Declaro, também, que forneci todas as informações sobre o estado de saúde do meu filho (a), doenças, medicações as quais ele (a) é alérgico e medicações das quais ele (a) faz uso contínuo ou eventual, sem nada ocultar, e que fui orientado quanto à necessidade de suspensão ou manutenção dessas medicações.
Curitiba, ________/________/________.
_____________________________________ Assinatura do paciente e/ou responsável legal Nome:
_____________________________________ _________________________________________ Assinatura do médico responsável Assinatura de testemunha
ANEXO 2
FICHA PADRONIZADA NO ATENDIMENTO DE CRIANÇAS COM ESTENOSE ESOFÁGICA
Nome: _______________________________________DN: ___/___/___ Sexo: ( )F ( )M Número do Registro Hospitalar: ______________________________________________ Causa da estenose: ___________________ Localização estenose (cm): _____________ Alta Endoscópica: _____/_____/_____
1
Dilatador: especificar tipo e número
2
Disfagia: especificar se total, ou parcial (líquidos, pastosos ou sólidos)
3
Dieta: especificar via (oral, enteral ou parenteral) e consistência
4 Complicações: se houver descrever qual e o tratamento instituído (clinico ou cirúrgico)
5 Especificar o examinador
ANEXO 3
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Por Favor, leiam atentamente as instruções abaixo antes de decidir com seu (sua) filho(a) se ele (a) deseja participar do estudo e se o senhor(a) concorda com que ele(a) participe do presente estudo. Se possível, discuta esse assunto com seu (sua) filho (a) para que seja uma decisão em conjunto. Caso tenha alguma dúvida, peça aos responsáveis pelo estudo para explicar qualquer palavra ou procedimento que você