Componentes da Rede

Conforme conceituação acima, os materiais analisados descrevem a rede constituída pela articulação entre diferentes níveis e dispositivos de atenção, de acordo com as características das pessoas e do contexto de inserção. Segundo a RAPS, existem sete níveis de atenção, compostos por variados serviços, sendo eles da saúde mental e/ou voltados para pessoas que usam drogas especificamente, mas também da rede de saúde geral, conforme sintetizado na Tabela 2.

Tabela 2: Níveis de atenção e serviços postulados pela RAPS

Níveis de Atenção Serviços

1) Atenção Básica

- Unidade Básica de Saúde (UBS): promoção de saúde, prevenção e cuidado territorializado para pessoas com transtornos mentais e que usam drogas.

- Estratégia de Saúde da Família (ESF): promoção de saúde, prevenção e cuidado territorializado para pessoas com transtornos mentais e que usam drogas

- Consultório na Rua: atuação itinerante ofertando ações e cuidados de saúde para a população em situação de rua

- Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF): apoio e cuidado compartilhado com UBS e equipes de ESF

- Centro de Convivência: socialização e produção cultural para pessoas com transtornos mentais e usuários de drogas

2) Atenção Psicossocial Especializada

- Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), dos tipos I, II e III (com leitos e funcionamento 24h todos os dias)

- CAPS Álcool e Drogas (CAPSad) dos tipos II e III (com leitos e funcionamento 24h todos os dias)

- CAPS infantil (CAPSi)

3) Atenção de Urgência e Emergência

- Serviço de Atendimento Móvel à Urgência (SAMU) - Sala de Estabilização

- Unidade de Pronto Atendimento (UPA) - Hospitais de Pronto-Socorro (HPS) - CAPSad

4) Atenção de Caráter Residencial Transitório

- Unidade de acolhimento Adulto (UAA): acompanhamento terapêutico e protetivo transitório para pessoas maiores de 18 anos que usam drogas e tenham acentuada vulnerabilidade social e/ou familiar

- Unidade de Acolhimento Infanto-Juvenil (UAI): para adolescentes e jovens (12 a 18 anos) - Comunidade Terapêutica (CT): serviço não estatal com tratamento asilar para pessoas com usuárias de drogas com necessidades clínicas estáveis (tempo máximo de nove meses)

5) Atenção Hospitalar - Enfermarias e leitos para desintoxicação de curta ou curtíssima permanência em hospitais gerais

6) Estratégias de Desinstitucionalização

- Serviços Residenciais Terapêuticos: moradias para pessoas egressas de Hospitais Psiquiátricos com acentuada vulnerabilidade social

7) Reabilitação Psicossocial - Iniciativas de geração de trabalho e renda, empreendimentos solidários e cooperativas sociais

Fonte: Do Autor

O principal dispositivo da rede de atenção aos usuários de drogas é o CAPSad. De acordo com a PAIUAD, além de prestar atenção psicossocial especializada a pessoas que usam

drogas, também deve ser o responsável por organizar a rede de atenção, gerenciar o fluxo de usuários e prestar apoio matricial para serviços não especializados. Para isso, deve atuar de forma articulada com outros dispositivos assistenciais e níveis de atenção da RAPS, de acordo com as necessidades da população. Apesar de sua importância, é questionada a capacidade dos CAPSad em atuar como ordenadores dessa rede e da gestão da clínica, a partir do momento em que ainda se encontram em número insuficiente no país, apesar da sua expansão no últimos anos (Tribunal de Contas da União [TCU], 2012; Sala de Apoio à Gestão Estratégica [SAGE], 2016), perpassados também por insuficiências estruturais, na formação, processo de trabalho etc. (Souza, Kantorski, Gonçalves, Mielke & Guadalupe, 2007; Moraes, 2008; Fodra & Rosa, 2009; Vargas & Duarte, 2011; Vinha, 2011; Bernardi & Kanan, 2015; Costa et al., 2015b; Costa et al., 2015d; Ribeiro, Moreira, Bastos, Inglez-Dias & Fernandes, 2016).

Assim, é necessário empregar exercícios analíticos constantes sobre o CAPSad, refletindo sobre sua proposta, que, como apontam Costa et al. (2015b), pode se tratar de uma transposição de modelos descontextualizados da saúde mental para a área de álcool e outras drogas – mais especificamente, uma replicação do CAPS geral para o CAPSad com alguns acréscimos como a redução de danos –, assim como seu papel na rede, para que sejam potencializados e não deslegitimados. Um exemplo dessa possível transposição reside no fato de a literatura apontar que os perfis de usuários do CAPS e CAPSad serem bastante diferentes (Faria & Schneider, 2009; Peixoto et al., 2010; Horta, Horta, Rosset, & Horta, 2011; Monteiro et al., 2011); mesmo assim, seus modelos organizativos, atividades prescritas e ofertadas, juntamente com os moldes assistenciais são semelhantes, o que pode significar uma desconsideração das necessidades e características daqueles que, em tese, deveriam orientar a estruturação dos serviços e ações. Nesse sentido, o estudo de Bastos & Bertoni (2014) com a população usuária de crack no Brasil é bastante elucidativo, ao demonstrar que os principais dispositivos assistenciais procurados pelos usuários não eram voltados especificamente para o tratamento da dependência, sendo que os principais elementos considerados por eles para acessarem os dispositivos eram: distribuição de alimentos, oferta de serviços de saúde e higiene, apoio para conseguir emprego, escola ou cursos profissionalizantes, atividades de lazer etc. Logo, observamos o distanciamento entre a proposta do CAPSad com as necessidades e características dos sujeitos que ele deveria abarcar.

No que diz respeito ao ordenamento da rede pelo CAPSad, a RAPS aponta que essa gerência do cuidado na rede também pode ser feita pela Atenção Básica (MS, 2011), mas sem destituir o CAPSad dessa função. Contudo, conforme discute Andrade (2011), este nível de atenção também precisa ser fortalecido em termos de financiamento, infraestrutura, formação

profissional, dentre outros, para que consiga cumprir seu papel, impactando positivamente na rede e, inclusive, nos CAPSad.

Não obstante, devido à complexidade do assunto e suas determinações sociais, os materiais apontam a imprescindibilidade de se considerar o Sistema Único de Assistência Social (SUAS) na abordagem compreensiva à temática do uso de drogas, entendendo-a inserida dentro de um contexto social amplo. Apesar disso, em nenhum dos materiais, os dispositivos do SUAS, como os Centros de Referência da Assistência Social (CRAS), Centros de Referência Especializados da Assistência Social (CREAS), Centros de Referência Especializados para a População em Situação de Rua (Centro POP), dentre outros, são mencionados. Instituições da assistência social são referidas genericamente na Lei apenas, mas em termos de comunicação das ações e de financiamento público. A Política Nacional de Assistência Social é citada protocolarmente na PNAD e Lei 11.343 e o SUAS aparece somente na concepção da PNAD sobre a rede. Outros setores e âmbitos citados foram a educação, cultura, esporte lazer, especialmente na articulação do cuidado com ações promotoras de saúde, cidadania, autonomia e de prevenção, fortalecendo âmbitos das vidas das pessoas, muitas das vezes fragilizados pelo uso de drogas e condições sociais.

Por mais que existam arranjos dentro do SUS, como a RAPS, a própria complexidade da temática do uso de álcool e outras drogas, faz com que seja necessária a compreensão e abordagem dos determinantes sociais relacionados, por meio de um cuidado contínuo, que englobe promoção de saúde, prevenção, diferentes modalidades de tratamento e inserção social (Rush, 2010). Para isso, diversos serviços, níveis de atenção e também múltiplos setores devem estar envolvidos e articulados, construindo uma rede que potencialize o uso dos seus recursos à medida em que encontram-se articulados (Babor, Stenius & Romelsjo, 2008; Babor et al., 2010; Rush, 2010).

Na tentativa de aumentar a capilaridade da rede, a PNAD e a Lei 11.343 consideram a necessidade de parceria entre o setor público e o terceiro setor, abarcando tanto os dispositivos governamentais quanto instituições privadas e organizações não governamentais. É sabido que, por conta do próprio histórico de negligência estatal sobre o tema, instituições não governamentais, geralmente de cunho filantrópico e/ou religioso, permearam o terreno assistencial no país (Alves, 2009; Machado & Miranda, 2007). O SUS mesmo pressupõe, por meio da lei 8.080, a complementariedade por instituições privadas, não governamentais e o terceiro setor. No entanto, em consonância com Yamamoto (2007), Costa et al. (2015b) e Lima, Rocha, Vale e Fonseca (2015), o que se questiona é o processo de desresponsabilização do Estado e consequente responsabilização da sociedade civil, passando por procedimentos de

mercantilização dos direitos e serviços sociais e a privatização do próprio SUS, quando se fomenta a inserção de dispositivos privados e/ou não governamentais nas políticas públicas, tendo, inclusive, como orientação geral (a primeira, por sinal) da PNAD que ela deve “estimular, garantir e promover ações para que a sociedade [...] possa assumir com responsabilidade ética, o tratamento, a recuperação e a reinserção social”. Ademais, o que se observa historicamente na área de álcool e outras drogas é a complementariedade dos dispositivos públicos frente aos não governamentais, e não o contrário (Spohr, Leitão & Schneider, 2006; Carvalho, 2007; Siqueira, Barbosa, Laranjeira & Hopkins, 2007; Morais, 2008; Costa et al., 2015b). Cabe ressaltar que essa tendência expressa nos documentos analisados tem sido predominante não só no Brasil, mas na América Latina como um todo a partir dos anos 70/80 no que se refere às políticas sociais – incluindo as que abordam a temática do uso de drogas – em razão da lógica neoliberal que orienta a concepção sobre o Estado e as ações estatais neste contexto (Netto, 2001; Yamamoto & Oliveira, 2010; Behring & Boschetti, 2011).

Portanto, a ideia que essa perspectiva passa, ainda mais considerando o processo sócio histórico supracitado, é a do enfraquecimento das próprias estratégias públicas e do papel do Estado nessa conjuntura. Relega-se à iniciativa privada a premência de atuação na área, entendendo o Estado – quando necessário – como um mero financiador/investidor. Ademais, existe uma série de indefinições sobre a natureza e origem dos dispositivos não governamentais dentro desses mecanismos, sobretudo das comunidades terapêuticas, como, por exemplo, se estas seriam serviços da saúde ou da assistência social.