Neste trabalho, para fins de melhor compreensão, foram utilizados os termos
políticas públicas, política social, política econômica e política de saúde, em separado, sem,
contudo, deixar de estar em sintonia com o pensamento de Dagnino, Cavalcanti e Costa de que as políticas públicas compõem um corpo de conhecimentos associados em que o desenvolvimento econômico e desenvolvimento social são inseparáveis.
Segundo Dagnino, Cavalcanti e Costa (2016), o termo política pode ser empregado de muitas maneiras, como por exemplo, para designar: a) um campo de atividade ou de envolvimento governamental; b) um objetivo ou situação desejada (ex: estabilidade econômica, inflação controlada, etc.); c) decisões do governo frente a situações emergenciais; d) uma autorização formal (diploma legal); e) um programa, ou seja, um “pacote” envolvendo leis, organizações, recursos; e f) os resultados e impactos e a relação entre as ações empregadas.
A política pública é conceituada como “a proposta de resolução dos problemas trazidos pelos atores que o governo tem que implementar mediante o Estado” (DAGNINO; CAVALCANTI; COSTA, 2016, p. 189). Para os autores, as políticas públicas são essenciais para a justiça social, para a consolidação da democracia e, nesse contexto, responsáveis por traduzirem mudanças na maneira como se relacionam o Estado e a sociedade. Inspirados em autores como Lindblom (1981)14 e Hogwood e Gunn (1984)15, os autores
sugerem alguns procedimentos a serem seguidos pelos formuladores de políticas de maneira que possam implementá-las adequadamente e assim alcançar os objetivos e os impactos visados. Para isso apresentam metodologias de planejamento alternativas às usualmente adotadas por organizações públicas, cuja ineficácia tem sido constantemente apresentada.
Lindblom (1981), propõe cinco fases para o ciclo de políticas públicas que reúne:
14 LINDBLOM, C. O processo de decisão política. Brasília: Editora da Univ. de Brasília, 1981.
15 HOGWOOD, B. W.; GUNN, L. A. Policy analisys for the Real World. New York: Oxford University Press,
1. os diferentes problemas e reclamações, sociais ou de governo, que chegam ao processo decisório e convertem-se em temas da agenda de política dos dirigentes;
2. as pessoas ou atores concretamente envolvidos com o processo que concebem, formulam ou descrevem esses temas objeto da ação governamental;
3. o planejamento da ação futura, os riscos e as potencialidades envolvidas, as alternativas, os objetivos previstos e os resultados esperados;
4. a aplicação ou implementação da política formulada;
5. a avaliação, o que pressupõe a construção de metodologias específicas para este tipo de análise.
A sequência de passos para a formulação de políticas não deve ser entendida como rígida ou completa e, em muitas situações, é necessário realizar as etapas em ordem inversa da apresentada. A esse respeito, Dagnigo, Cavalcanti e Costa (2016) concordam com Lindblom (1981) que as etapas que compõe o ciclo de retroalimentação (formulação, implementação, avaliação) não sejam seriais porque sua formulação e implementação, especialmente, não se realizam apenas pelo caráter tecnocrático. A implementação das políticas, por exemplo, é fortemente marcada por conflitos em ambientes de desigualdade de poder, influência e controle.
As relações de poder que moldam as políticas dão diferentes nuances para a sua implementação, de acordo com o cenário dessa disputa, algo que Arretche (2001) chama de “contingências da implementação”. Ainda, segundo Lipsky (1980)16, citado por Lotta
(2012), os burocratas de rua, como os profissionais de saúde, possuem grande importância na implementação de políticas públicas, pois participam com os políticos do processo de tomada de decisão, além de possuírem a sua discricionariedade. A discricionariedade dos burocratas tem fontes diversas, podendo ser inerentes ao exercício da sua função, da proliferação de regras incompletas e/ou ambíguas, ou ainda, da influência de suas escolhas pessoais.
Dagnino, Cavalcanti e Costa (2016) apontam que a elaboração de políticas apresenta como restrições fatores como o tempo decorrido entre a decisão, a formulação e a verificação dos resultados obtidos; a obtenção de informação qualificada e em tempo oportuno; e a preponderância de valores e diferenças de visão política no decorrer dos
16 LIPSKY, Michael. Street-level bureaucracy: dilemmas of the individual in public service. New York:
processos. Afirmam que a essas restrições deveriam se somar outras especialmente importantes nos países periféricos, como o fato de que as políticas aqui geradas e implantadas se dão em um ambiente marcado por uma grande desigualdade de poder, de capacidade de influência e de controle de recursos entre os diversos atores o que aponta para as dificuldades de adotar-se rigorosamente as etapas que compõe o ciclo da política pública.
Assim, a implementação é considerada uma das etapas mais importantes do ciclo de políticas, pois é o momento em que as ideias formuladas previamente se materializam em ações concretas. Segundo Papi, Rosa e Hamerski (2017), o planejamento seria uma etapa central na implementação de políticas públicas, situando-se entre as fases de formulação e a implementação, pois segundo a proposição de Matus (1993)17 é instrumento
potente para ordenar ou apontar caminhos metodológicos para a execução das ações deliberadas, evitando-se o improviso, o desperdício de tempo, o baixo rendimento das entregas de serviços, dentre outros, configurando-se, desse modo, como elemento fundamental para a efetividade das políticas públicas.
Fleury e Ouverney (2012) conceituam política social como “o conjunto de ações que objetivam a promoção da igualdade e do bem-estar” (FLEURY; OUVERNEY, 2012, p. 36). A política social, como ação de proteção social, envolve relações, processos, atividades e instrumentos que buscam desenvolver responsabilidades públicas, para a promoção da seguridade social e do bem-estar. Os autores situam a política de saúde enquanto política social e, como consequência disso, a saúde passa a ser considerada um direito inerente à condição de cidadania, pois o indivíduo se insere enquanto cidadão em sua participação na sociedade política.
Paim e Teixeira (2006), entendem a política de saúde como uma resposta estatal (ação ou omissão) a demandas de saúde de uma população, que envolvem condicionantes e determinantes sociais, bem como a relação Estado-Sociedade. A política de saúde envolve diversos aspectos políticos, sociais, econômicos, culturais, institucionais, dentre outros, tornando-se muito difícil isolar a participação de cada um desses elementos em um momento definido. Isso se dá porque a política de saúde se encontra na interface entre Estado, sociedade e mercado (FLEURY; OUVERNEY, 2012).
Justamente em função dessa dificuldade de delimitação é que a política de saúde é produto de disputa em que atores agem dentro e fora das esferas institucionais de participação, sendo necessário o estabelecimento de regras para esse jogo. A seguir será discutido o marco regulatório da participação na política de saúde.
2.3.1 Marco regulatório da participação na política de saúde
O ciclo da política de saúde no Brasil é regido por um marco jurídico no qual a cada quatro anos, os entes da federação deveriam elaborar os seus Planos de Saúde – contendo diretrizes, objetivos e metas para a área no período – compatibilizando os instrumentos de planejamento do SUS18 com os instrumentos de gestão governamental.19 Nesse esforço é
preconizado a integração das políticas de saúde com outras políticas governamentais, bem como o diálogo e a participação da comunidade na busca de melhores resultados em saúde e, ainda, o monitoramento e a avaliação contínua das ações executadas pelo poder público.
Após o fim do período militar, a temática da participação social nas decisões relativas às políticas públicas ocupou espaço destacado. A descentralização político-administrativa intencionada pela CF/1988 almejou ampliar o poder político da comunidade, rompendo com as formas autoritárias e repressivas vigentes no período militar, que estabeleciam relações assimétricas de poder entre o Estado e a Sociedade. Buscou ainda equilibrar a relação federativa entre centralização e descentralização definindo responsabilidades, algo que está em permanente debate no país (ELIAS; DOURADO, 2011).
Na Saúde, o relatório final da VIII CNS conteve em sua proposta de estrutura e de política a necessidade de participação social dos segmentos envolvidos com o SUS (BRASIL, 1986). Foi prevista a participação de dirigentes institucionais (gestores), prestadores de serviço, trabalhadores em saúde e, principalmente, os usuários dos serviços de saúde nas decisões sobre a política. No item 25, tema 2 – Reformulação do Sistema
Nacional de Saúde, do referido relatório, consta que:
Deverão também ser formados Conselhos de Saúde em níveis local, municipal, regional e estadual, compostos de representantes eleitos pela comunidade
18 Os principais instrumentos de planejamento do SUS são: o Plano de Saúde, a Programação Anual de Saúde
(PAS) e os Relatórios de Gestão (RG) (BRASIL, 2015b; BRASIL, 2016b; BRASIL, 2017b).
19 Os instrumentos de gestão governamental mais conhecidos são: o Plano Plurianual (PPA), a Lei de
Diretrizes Orçamentárias (LDO) e a Lei Orçamentária Anual (LOA) (BRASIL, 2015b; BRASIL, 2016b; BRASIL, 2017b).
(usuários e prestadores de serviços), que permitam a participação plena da sociedade no planejamento, execução, fiscalização dos problemas de saúde. Deverá ser garantida a eleição das direções das unidades do sistema de saúde pelos trabalhadores desses locais e pela comunidade atendida. (BRASIL, 1986, p. 18).
Na Lei Orgânica do SUS, se destacam duas diretrizes que vêm no espírito da constituição cidadã, a descentralização e a participação da comunidade. Assim, os Conselhos de Saúde nascem juntamente com o SUS e a partir da necessidade de pactuação entre os órgãos gestores do SUS. A Lei Federal nº 8.142/1990 assim prevê em seu artigo 1º, § 2°:
O Conselho de Saúde, em caráter permanente e deliberativo, órgão colegiado composto por representantes do governo, prestadores de serviço, profissionais de saúde e usuários, atua na formulação de estratégias e no controle da execução da política de saúde na instância correspondente, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros, cujas decisões serão homologadas pelo chefe do poder legalmente constituído em cada esfera do governo. (BRASIL, 1990, p. 1).
A estratégia de organização dos Conselhos de Saúde, para exercerem o controle social20 sobre o SUS, segue o critério de composição paritária, qual seja: igual participação
entre os usuários e os demais segmentos. A Resolução Federal nº 453/2012 do Conselho Nacional de Saúde dispõe sobre as diretrizes para instituição, reformulação, reestruturação e funcionamento dos Conselhos de Saúde. Essa norma estabelece que o(a) presidente(a) será eleito(a) entre os membros do Conselho, em reunião plenária; o número de conselheiros será definido para cada Conselho de Saúde; e as vagas deverão ser distribuídas da seguinte forma:
a) 50% de entidades e movimentos representativos de usuários;
b) 25% de entidades representativas dos trabalhadores da área de saúde; c) 25% de representação de governo e prestadores de serviços privados
conveniados, ou sem fins lucrativos. (BRASIL, 2012b, p. 2).
Outro marco importante sobre a participação na política de saúde é a Lei Complementar nº 141/2012, que prevê a fiscalização da gestão da saúde, dentre outros órgãos, pelo Poder Legislativo, diretamente ou com o auxílio dos Tribunais de Contas e pelos Conselhos de saúde. A Sociedade Civil, representada nos Conselhos de Saúde, é
20 Segundo o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde, controle social é a forma pela qual se
garante o direito de participação real da sociedade na formulação, implementação e controle de políticas e ações de Saúde. Ele dá-se também, mas não exclusivamente, por meio dos conselhos de Saúde e das conferências de Saúde (CONSELHO NACIONAL DE SECRETARIAS MUNICIPAIS DE SAÚDE, 2013).
fundamental na formulação, implementação e fiscalização dos rumos da política. Por meio desse conselho, a comunidade participa da gestão pública, manifestando ideias e demandas de seu grupo, além de articular os interesses do conjunto dos usuários dos serviços de saúde. Esses representantes fazem o elo entre o conselho e a coletividade representada, através de mobilização do segmento, reuniões, boletins informativos e consultas (BRASIL, 2013b).
De acordo com Fonseca (2016), os conselheiros de políticas públicas são expressões importantes da democracia, uma vez que combinam democracia representativa com democracia direta, assim como democracia institucional com democracia popular. Os conselhos, as conferências, as audiências públicas e tantas outras formas, inclusive digitais, de participação propiciariam a resolução negociada dos conflitos, diminuindo tensões e contradições. Ainda assim, as disputas, os vetos e os conflitos estão igualmente presentes nesses espaços, sendo cada um desses um lócus de negociação política em nível local.
A governança dos mecanismos de participação e a institucionalização da política de saúde passam por diversas organizações que compõem o campo da saúde e, portanto, levantam importantes questões organizacionais. A próxima seção irá discutir o papel das organizações na política de saúde.