Podemos concluir que mesmo com as limitações citadas, esse Projeto foi importante para apresentar as CCIHs dos hospitais brasileiros, as CECIHs e ao SNVS uma metodologia de priorização de intervenções baseadas em uma avaliação prévia e uma forma de reavaliar a efetividade dessas ações propostas. Além disso, os serviços de saúde conseguiram priorizar a realização de algumas ações que ainda não estavam implementadas, principalmente depois de receber o feedback sistematizado dos resultados das avaliações (auditoria e feedback).
Entretanto, para tornar mais consistente a afirmação de que as ações de intervenção promovidas pelas CECIHs e pelo SNVS, baseadas na avaliação inicial, foram efetivas na melhoria da qualidade das ações de prevenção de IRAS, serão necessárias novas avaliações que possibilitem a comparação dos dados numa série temporal. Além disso, estudos adicionais podem ser realizados para verificar como os fatores contextuais dos hospitais que participaram das avaliações contribuíram para os resultados encontrados.
Esta iniciativa de vanguarda foi importante para sinalizar, com baixo custo, que esse pode ser um caminho relevante a ser seguido pelos órgãos de regulação nos níveis nacional e locais, assim como por outras agências reguladoras de países em desenvolvimento ou desenvolvidos que queiram resultados nacionais a curto prazo para a melhoria da qualidade nos serviços de saúde. Assim, sugere-se que o uso de estratégias de GQ como os ciclos de melhoria da qualidade passe a fazer parte da rotina de trabalho dos serviços de saúde e dos gestores da saúde em todos os níveis em nosso país, mas é importante que todos os passos dessas experiências sejam documentadas e divulgadas para possibilitar a utilização desse modelo por cada vez mais profissionais e serviços.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Plowman R, Graves N, Griffin M, Roberts JA, Swan AV, Cookson B, Taylor L. The
socioeconomic burden of hospital acquired infection. London Public Health
Laboratory Service and the London School of Hygiene and Tropical Medicine. 1999
2. Wenzel RP. The Lowbury Lecture. The economics of nosocomial infections. J Hosp Infect. 1995;31:79–87.
3. World Health Organization - WHO. Health care-associated infections. Disponível em: <http://www.who.int/gpsc/country_work/gpsc_ccisc_fact_sheet_en.pdf>. Acesso em: 18 jan. 2016.
4. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº. 36 de 25 de julho de 2013 que institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União 2013;
5. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Investigação de Eventos Adversos em Serviços de Saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. 2013.
6. Needleman J, Buerhaus P, Pankratz S, Leibson CL, Stevens SR, Harris M. Nurse
staffing and inpatient hospital mortality. NEJM. 2011;364(11):1037-45.
7. Centers for Disease Control and Prevention - CDC. Disponível em: <http://www.cdc.gov/HAI/surveillance>. Acesso em: 20 fev. 2016.
8. Centers for Disease Control and Prevention - CDC. Disponível em: <https://www.cdc.gov/getsmart/week/overview.html>. Acesso em: 20 fev. 2016.
9. European Centre for disease prevention and control – ECDC. Disponível em:
<http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-
associated_infections/Pages/index.aspx#sthash.qthj6qOr.dpuf>. Acesso em: 18 fev. 2016.
10. World Health Organization - WHO. Infection prevention and control. Disponível em: <http://www.who.int/gpsc/ipc/en/>. Acesso em: 02 fev. 2016.
11. World Health Organization - WHO. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Disponível em: <http://www.who.int/gpsc/5may/tools/9789241597906/en/>. Acesso em: 02 fev. 2016.
12. Centers for Disease Control and Prevention - CDC. Guideline for isolation
precautions: Preventing transmission of infectious agents in healthcare settings.
2014. Disponível em: <http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf>. Acesso em: 19 fev. 2016
13. Centers for Disease Control and Prevention - CDC. Guidelines for prevention of
catheter-associated urinary tract infections. Disponível em: <http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/CAUTI/CAUTIguideline2009final.pdf>. Acesso em: 19 fev. 2016.
14. Centers for Disease Control and Prevention - CDC. Guidelines for environmental
infection control in health care facilities. Disponível em: <http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/eic_in_HCF_03.pdf>. Acesso em: 19 fev. 2016.
15. Centers for Disease Control and Prevention - CDC. Surgical Site Infection (SSI)
Event. Disponível em:
<http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/9pscSSIcurrent.pdf?agree=yes&next=A ccept>. Acesso em: 19 fev. 2016.
16. The Society for Healthcare Epidemiology of America - SHEA. Guidelines and
Expert Guidance Documents. Disponível em: <http://www.shea- online.org/GuidelinesResources/Guidelines.aspx>. Acesso em: 18 fev.2016.
17. European Centre for disease prevention and control – ECDC. Directory of online
resources for prevention and control of antimicrobial resistance (AMR) and
healthcare-associated infections (HAI). Disponível em:
<http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Healthcare-associated_infections/guidance- infection-prevention-control/Pages/guidance-prevention-control-infections-caused- by-multidrug-resistant-bacteria-and-healthcare-associated-infections.aspx>. Acesso em: 22 jan. 2016.
18. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília: ANVISA, 2013.
19. Associação Brasileira dos Profissionais em Controle de Infecções e Epidemiologia Hospitalar – ABIH. Disponível em: < http://www.abih.net.br>. Acesso em 10 mar. 2016.
20. Associação Paulista de Epidemiologia e Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde – APECIH. Disponível em: <http://www.apecih.org.br> . Acesso em: 10 mar. 2016.
21. Organização Nacional de Acreditação – ONA. Disponível em: < https://www.ona.org.br/Inicial>. Acesso em 20 mar. 2016.
22. Centers for Disease Control and Prevention - CDC. National and State
Healthcare Associated Infections. Disponível em:
<http://www.cdc.gov/HAI/pdfs/progress-report/hai-progress-report.pdf> Acesso em: 04. Fev. 2016
23. Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies (Vol. 6: Prevention of Healthcare–Associated Infections). Technical Reviews, No. 9.6. Investigators: Sumant R Ranji, MD, Kanaka Shetty, MD, Keith A Posley, MD, Robyn Lewis, MA, VandanaSundaram, MPH, Cristina M Galvin, MS, MA, and Lisa G Winston, MD. Stanford-UCSF Evidence-based Practice Center. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2007 Jan. Report No.: 04(07)- 0051-6
24. Comprehensive Unit-based Safety Program. AHRQ. Disponível em: http://go.usa.gov/8bhB. Acesso em: 06 fev. 2016.
25. Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ. AHRQ's. Healthcare-
Associated Infections Program. Disponível em:
<http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/hais/index.html>. Acesso em: 06 fev. 2016
26. Juran, J. M. ; Godfrey A. Blanton. Juran´s Quality Handbook. 5ª edição, 1999. 27. Saturno PJ. : Estrategias de implantación de los programas internos. Ciclo de mejora de la Calidad. Manual del Master en Gestión de la Calidade en los Servicios de Salud. Módulo 2: Implantación de Programas de Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud. Unidad Temática 9. 2ª Ed. Universidad de Murcia, 2008.
28. World Health Organization - WHO. Health care-associated infections Fact Sheet.
Disponível em:
<http://www.who.int/gpsc/country_work/gpsc_ccisc_fact_sheet_en.pdf>. Acesso em: 02 fev. 2016.
29. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm. A New Health System for the
21st Century. Washington DC.: National Academy Press; 2001
30. Kirstin W. Scott, M.Phil., and Ashish K. Jha, M.D., M.P.H. Putting Quality on The
<http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1402157?query=TOC&>. Acesso em: 07 fev. 2016.
31. World Health Organization - WHO. Quality of care: a process for making
strategic choices in health systems. Genebra: World Health Organization, 2006.
32. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 2616, de 12 de maio de 1998. Expede, na forma dos anexos I, II, III, IV e V, diretrizes e normas para a prevenção e o controle das infecções hospitalares. Diário Oficial da União 1998; 13 mai.
33. Horan TC, Andrus M, Dudeck MA. CDC/NHSN surveillance definition of health
care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting. Am J Infect Control. 2008;36(5):309-32. DOI:10.1016/j.ajic.2008.03.002
34. World Health Organization - WHO. Infection prevention and control. Disponível em: <http://www.who.int/gpsc/ipc/en/>. Acesso em: 02 fev. 2016.
35. Flodgren G1, Conterno LO, Mayhew A, Omar O, Pereira CR, Shepperd S.
Interventions to improve professional adherence to guidelines for prevention of device-related infections. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28;3:CD006559.
doi: 10.1002/14651858.CD006559.pub2.
36. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Horan TC, Gaynes RP, Pollock DA, et al. Estimating healthcare-associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002.
Public Health Reports 2007;122:160-6. Disponível em:
<http://www.ajicjournal.org/article/S0196-6553%2814%2900866-9/pdf>. Acesso em 02 fev. 2016.
37. The Direct Medical costs of Healthcare-Associated Infections in U.S. Hospitals
and the Benefits of Prevention. Disponível em:
<http://www.cdc.gov/HAI/pdfs/hai/Scott_CostPaper.pdf>. Acesso em: 22 jan. 2016.
38. Wilson RM RW, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD, et al. The
39. Vincent C, Neale G, Woloshynowych M. Adverse events in British hospitals:
preliminary retrospective record review. BMJ. 2001;322(7285):517-9.
40. Baker GR, Norton PG, Flintoft V, Blais R, Brown A, Cox J, et al. The Canadian Adverse Events Study: the incidence of adverse events among hospital patients in Canada. CMAJ 2004;170(11):1678-86.
41. Sousa P, Uva AS, Serranheira F, Nunes C, Leite ES. Estimating the incidence of adverse events in Portuguese hospitals: a contribution to improving quality and patient safety. BMC Health Serv Res 2014;14:311.
42. Jha AK, Larizgoitia I, Audera-Lopez C, Prasopa-Plaizier N, Waters H, Bates DW.
The global burden of unsafe medical care: analytic modelling of observational studies. BMJ Qual Saf 2013; 22:809-815
43. Prade SS, Oliveira ST, Rodriguez R, Nunes F, Netto EM, Félix JQ, et al. Estudo brasileiro da magnitude das infecções hospitalares em hospital terciário. Rev Contr
Inf Hosp. 1995;2(2):11-24.
44. Mendes W, Martins M, Rozenfeld S, Travassos C. The assessment of adverse
events in Brazilian hospitals. Int J Qual Health Care 2009; 21(4):279-284.
45. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Boletim Informativo 11: Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde - Avaliação dos indicadores nacionais de infecção relacionada à assistência ano de 2014 e relatório
de progresso. Disponível
em:<http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/1 1-boletim-informativo-seguranca-do-paciente-e-qualidade-em-servicos-de-saude>. Acesso em 07 fev. 2016.
46. Brasil. Agencia Nacional de Vigilancia Sanitária - ANVISA. Boletim Informativo 12: Rede Nacional de Monitoramento da Resistência Microbiana em Serviços de
Saúde - Rede RM. Disponível em:
<http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/12>. Acesso em 07 fev. 2016.
47. Cardo D, Dennehy PH, Halverson P, Fishman N, Kohn M, Murphy CL, Whitley RJ, e grupo de relatores do documento para eliminação de IRAS. Moving toward 20 elimination of healthcare-associated infections: a call to action. Am J Infect Control 2010; 1-3.
48. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Programa Nacional de Prevenção e Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde
(PNPCIRAS). Disponível em:
http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/cee7130041ab2617a746bfde61db78cc/ PNCIRAS++nov+2013.pdf?MOD=AJPERES. Acesso em: 06 fev. 2016.
49. Leape LL. Scope of problem and history of patient safety. Obstet Gynecol Clin North Am 2008 Mar; 35(1):1-10.
50. Kohn LY, Corrigan JM, Donaldson MS, Committee on Quality of Health Care in
America. To err is human: Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press; 2000
51. World Health Organization - WHO. World Alliance for Patient Safety forward
programme 2008 – 2009. Geneva: WHO; 2008
52. World Health Organization - WHO. World Alliance for Patient Safety forward
programme 2005. Geneva: World Health Organization; 2004.
53. SANTANA HT. Aplicação da lista de verificação da segurança cirúrgica da Organização Mundial da Saúde: Análise da segurança do paciente cirúrgico em serviços de saúde no Distrito Federal. [Tese]. [Brasília]: Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade de Brasília; 2015. 267p.
54. World Health Organization - WHO. World Alliance for Patient Safety. Global
Patient Safety Challenge 2005–2006. Clean Care is Safer Care. Geneva: WHO;
2005.
55. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Assistência Segura: uma reflexão teórica aplicada à prática. Série Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde. Brasília:ANVISA, 2013.
56. Pan American Health Organization - PAHO. World Health Organization - WHO.
27th Pan American Sanitary Conference. CSP27R10. 59th Session of the Regional
Committee. 1-5 October 2007. Disponível em:
<http://www.paho.org/spanish/gov/csp/csp27.r10-s.pdf>. Acesso em: 08 fev. 2016.
57. World Health Organization - WHO. Clean Care is Safer Care. Save Lives: Clean Your Hands – WHO’s global annual campaign. Disponível em: <http://www.who.int/gpsc/5may/en/>. Acesso em: 08 fev. 2016.
58. Institute for Healthcare Improvement – IHI. Disponível em: <
http://www.ihi.org/about/pages/history.aspx>. Acesso em: 04 fev. 2016.
59. Wachter RM. Compreendendo a segurança do paciente. Porto Alegre: Artmed; 2010. 320p.
60. Saturno PJ: Acreditación de instituciones sanitarias. Modelos, enfoques y
utilidad. Manual del Master en gestión de la calidad en los servicios de salud.
Módulo 8: Programas externos. Unidad temática 40. 2 Ed Universidad de Murcia, 2008. ISBN: 978-84-8371-758- 5. Depósito legal: MU-1655-2008.
61. Wachter RM, Pronovost PJ. The 100,000 Lives Campaign: A scientific and policy
62. Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ. Disponível em:
<http://www.ahrq.gov>. Acesso em: 17 fev. 2016.
63. Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ. AHRQ's Healthcare-
Associated Infections Program. Disponível em:
<http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/hais/index.html>. Acesso em: 06 fev. 2016
64. Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ. AHRQ Projects to Prevent Healthcare-Associated Infections, Fiscal Year 2010. Disponível em: <http://www.ahrq.gov/research/findings/factsheets/errors-safety/haify10/index.html>. Acesso em: 06 fev. 2016.
65. Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ. Making Health Care Safer
II: An Updated Critical Analysis of the Evidence for Patient Safety Practices, 2013
Disponível em:
<http://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/research/findings/evidence-based- reports/services/quality/ptsafetyII-full.pdf>. Acesso em: 06 fev. 2016.
66. Agency for Healthcare Research and Quality – AHRQ. Making Health Care Safer: A Critical Analysis of Patient Safety Practices. Agency for Healthcare Research and Quality – ARHQ, 2001 Disponível em: <http://archive.ahrq.gov/clinic/ptsafety/pdf/ptsafety.pdf>. Acesso em: 06 fev. 2016.
67. National Quality Forum (NQF). Disponível em:
<http://www.qualityforum.org/Home.aspx> Acesso em 06 jun. 2016
68. Rodrigues E. A. C. Histórico das Infecções Hospitalares. In: Rodrigues EAC. Infecções Hospitalares: Prevenção e Controle. São Paulo: Sarvier; 1997. p. 3-27
69. Fernandes AT. Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. 1ª edição. São Paulo: Atheneu; 2000.
70. Lacerda RA, coordenador. Controle de infecção em centro cirúrgico: fatos, mitos e controvérsias. São Paulo: Atheneu; 2003.
71. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº. 196, de 24 de junho de 1983. Dispõe sobre o controle de prevenção das infecções hospitalares. Diário Oficial da União, jun 1983; Seção 1.
72. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº. 930, de 27 de agosto de 1992. Expede, na forma dos anexos, normas para o controle das infecções hospitalares. Diário Oficial da União, ago 1992; Seção 1.
73. Brasil. Lei nº. 9.431, de 06 de janeiro de 1997. Dispõe sobre a obrigatoriedade de manutenção de programas de controle de infecção hospitalar pelos hospitais do País. Diário Oficial da União, jan 1997; Seção 1.
74. Brasil. Lei nº. 9.782, de 26 de janeiro de 1999. Dispõe sobre a criação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Diário Oficial da União, jan 1999; Seção 1
75. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Nota Técnica nº 01/2014. Vigilância e Monitoramento das Infecções Relacionadas à Assistência à Saúde (IRAS) e Resistência Microbiana (RM) em serviços de saúde. Disponível em: <http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/d6ec0e00433a3bd7b799ff5afd5e7b35/ NOTA+TECNICA+IRAS+E+RM+-+FEV+2014+II+%282%29.pdf?MOD=AJPERES>. Acesso em: 07 fev. 2016.
76. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Portaria no. 385, de junho de 2003. Atualiza o Regimento interno da ANVISA. Brasília: Diário Oficial da União; 2003.
77. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Boletim de Serviço no. 39, de 02/08/2011. Portaria n. 1.077/ANVISA de 1o. de agosto de 2011. Altera a Portaria n. 355, de 11 de agosto de 2006, que aprova e promulga a estrutura
organizacional interna complementar ao funcionamento da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
78. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Diagnóstico do controle de infecção hospitalar no Brasil. Brasília: Anvisa; 30 de maio de 2005. Disponível em: www.anvisa.gov.br . Acesso em 03 de maio de 2016.
79. Santos A.A.M. O modelo brasileiro para o controle das infecções hospitalares após vinte anos de legislação, onde estamos e para onde vamos? Dissertação (mestrado). Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical. Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte: UFMG, 2006.
80. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Pesquisas.
Disponível em:
<http://portal.anvisa.gov.br/wps/content/Anvisa+Portal/Anvisa/Inicio/Servicos+de+Sa ue/Assunto+de+Interesse/Controle+de+Infeccao+em+Servicos+de+Saude/Projetos/ Rede+Nacional+de+Monitoramento+da+Resistencia+Microbiana+em+Servicos+de+ Saude+-+Rede+RM> Acesso em: 15 mar. 2016.
81. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Publicações e
Cursos. Disponível em:
<http://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes> Acesso em: 20 mar. 2016.
82. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada - Resolução - RDC nº 48, de 2 de junho de 2000. Roteiro de avaliação do cumprimento das ações do Programa de Controle de Infecção Hospitalar. Diário Oficial da União 2000; 03 jun.
83. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Análise do Inquérito Nacional sobre infra-estrutura, recursos humanos, equipamentos, procedimentos, controle de qualidade e biossegurança nos Laboratórios de Microbiologia. Brasília: Anvisa; julho de 2007.
84. Costa LB, Cardoso MRA, Ferreira CG, Levy CE, Borba HM, Sallas J, Santana HT, Lima RS, Ferraz LR, Reis JDP, Santi LQ, Levin AS. National prevalence survey in Brazil to evaluate the quality of microbiology laboratories: the importance of defining priorities to allocate limited resources. Rev Panam Salud Publica 2013; 33(1): 73-8.
85. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada - RDC nº. 42, de 25 de outubro de 2010. Dispõe sobre a obrigatoriedade de disponibilização de preparação alcoólica para fricção antisséptica das mãos, pelos serviços de saúde do país e dá outras providências. Diário Oficial da União 2010; 26 out.
86. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Sistema Nacional de Informações para Controle de Infecção em Serviços de Saúde – Sinais. Disponível em: <http://www.anvisa.gov.br/divulga/informes/2009/220509.htm>. Acesso em: 15 fev. 2016.
87. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada - RDC n°. 63, de 25 de Novembro de 2011. Requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os Serviços de Saúde. Diário Oficial da União 2011; 28 nov.
88. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Portaria nº 1.237, de 23 de agosto de 2012. Institui a Câmara Técnica de Resistência Microbiana em
Serviços de Saúde (CATREM). Disponível em: <
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2012/prt1237_23_08_212.html>. Acesso em 09 abr. 2016.
89. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n°. 529 de 1° de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União 2013; 23 abr.
90. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Resolução da Diretoria Colegiada – RDC n°. 53, de 14 de novembro de 2013. Altera o artigo 12 da RDC nº. 36/2013, prorrogando os prazos para a estruturação dos NSPs, elaboração do PSP e notificação mensal dos EA, contados a partir da data da publicação da norma. Diário Oficial da União 2013; 26 jul.
91. Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA. Portaria nº. 1.218, de 14 de agosto de 2012 Institui na ANVISA a Comissão Nacional de Prevenção e