Encerramos este relatório com uma metáfora que caracteriza a essência do pensamento científico: o seu inacabamento, o carácter provisório do conhecimento, o “diálogo interminável entre o Homem e o seu mundo” (Caraça, 2008, p. 204). As respostas nunca são completas nem definitivas, antes suscitam novas questões… e assim, na procura das novas respostas, o conhecimento avança.
Com esta ideia de incompletude em mente mas cientes da importância das respostas às questões formuladas, sistematizamos neste capítulo as principais conclusões do estudo. Nesta sistematização seguimos a lógica da indução categorial (diagrama nº 4), a qual presidiu igualmente ao processo de teorização, constituindo-se em torno das áreas de significado suscitadas pelas questões de investigação. Assim, começamos pelos quê (as modalidades encontradas no terreno), seguindo com os como (os modos pelos quais os enfermeiros integram na sua prática estas modalidades terapêuticas), as condições da acção, e os porquês – não numa relação de nexo causal, mas numa perspectiva da compreensão das razões da acção, como sugere Charmaz (2008) na sua afirmação construtivista do método. Interpomos uma categoria mediadora (perspectivando uma prática informada) e completamos com os sentidos e significados das práticas. A avaliação de todo este processo, enquanto tradutora das consequências da acção, pela sua transversalidade, encerra a síntese das conclusões.
Terminamos com as implicações do estudo, perspectivando em continuidade o prosseguimento do empreendimento científico – por nós ou por outros investigadores.
Da categoria “CARACTERIZANDO AS MODALIDADES TERAPÊUTICAS NÃO CONVENCIONAIS” (código E), realçamos:
- Os enfermeiros integram regularmente, na sua prática profissional, modalidades de natureza, ambiental, manipulativa, mental-cognitiva, energética e relacional.
- Estas modalidades terapêuticas são dotadas de uma racionalidade própria, nomeadamente no que se refere à importância atribuída à pessoa e à relação, enquanto centro do processo terapêutico, à autonomia do utente na gestão dos seus problemas de saúde, e à valorização da saúde, em detrimento da doença.
“As ciências são triviais; limitam-se a dar-nos respostas. São as perguntas que
importam”.
183 São, por natureza, holísticas, conferindo coerência teórica e instrumental aos cuidados de enfermagem, ao colocar ao mesmo nível de importância todas as dimensões da pessoa. Constituem-se, por esta razão, como respostas terapêuticas potencialmente válidas em todas as situações de transição no processo de vida, relacionadas com a saúde e/ou com a doença, bem como em todos os settings de cuidados.
MODOS DE ACÇÃO (código H):
- O fazer ético começa com o abrir a porta, no sentido de avaliar a aceitação do doente a estas modalidades terapêuticas; o respeito pelo doente é uma dimensão importante, o que inclui: respeito pelos seus valores, vendo até onde se pode ir, na oferta de cuidados que se pretende que sejam culturalmente congruentes; no respeito pela autonomia e decisão do doente (ou família), bem como pela sua dignidade e pudor, em situações de cuidados implicando ampla exposição física e proximidade corpo-a-corpo (como no caso da massagem completa). A tomada de decisão pelo enfermeiro, quando isso se torna necessário, tem por base os vários tipos de conhecimento profissional, com ênfase no conhecimento ético e no conhecimento de si, realçando-se a empatia e a intuição como importantes mediadores deste modo particular de acção. O consentimento informado, altamente valorizado pelos enfermeiros, é essencialmente informal e tácito, e traduz-se na concordância e/ou não oposição do doente/família à realização das práticas propostas.
A desmontagem e recombinação de técnicas constituem o modo de operacionalização mais frequente e mais significativo, na adequação das várias modalidades utilizadas à situação de saúde do utente. Fundamentados em diferentes aprendizagens os enfermeiros adaptam, em dose e com duração variadas, diversas técnicas, que recombinam, resultando em cuidados personalizados e únicos. É o que acontece, de um modo paradigmático, com a massagem, que designam de terapêutica, designação esta que reflecte mais o seu efeito (terapêutico) do que a especificidade da técnica propriamente dita, dada a diversidade encontrada com idêntica designação.
A ocultação/assumpção das modalidades terapêuticas caracteriza genericamente o
tipo de interacção dos enfermeiros na equipa de saúde, em função da reacção dos vários elementos da mesma, que antecipam. Com o objectivo de salvar a face, do ponto de vista pessoal e profissional, os enfermeiros desenvolvem diversas estratégias de figuração - as diversas formas de ocultação – que constam de: dissimulação – fingir que se está a fazer uma coisa quando se está a fazer outra, como fazer acupressão em determinados pontos, fingindo estar a avaliar o pulso; o disfarce ou fazer com discrição, como acontece
184 frequentemente com a prática de reiki; e omissão mútua, como acontece entre enfermeiros e doentes, acerca dos efeitos do reiki, que os doentes silenciam com medo de ofender os enfermeiros e estes não falam por não os saber explicar aos doentes. A assumpção das modalidades terapêuticas é um modo de acção natural no contexto observado, ainda que com uma margem de ocultação face a modalidades não assumidas em grupo, como no caso do reiki. A cumplicidade terapêutica, a relação de confiança e o sentido ético do enfermeiro dão suporte a este tipo de práticas não cabalmente assumidas.
O agir consciente caracteriza-se pelo uso de conhecimento crítico, adequação da
acção, responsabilidade e sentido de oportunidade. O estatuto próprio criado pelo enfermeiro - no sentido da sua confiabilidade e responsabilidade - propicia a aceitação de práticas inovadoras pelos pares e parceiros da equipa de saúde permitindo, ao mesmo tempo, construir espaços de acção em que começa a ser possível dar visibilidade ao que se faz, bem como aos respectivos resultados. A adequação da acção é o que permite a homogeneidade e a constância dos efeitos terapêuticos, face à diversidade de modos de fazer. Este modo de acção configura um uso pragmático do conhecimento, caracterizado por um forte sentido contextual e estratégico (embora mais fraco do ponto de vista conceptual).
CONDIÇÕES DA ACÇÃO (código L)
Do ambiente físico salienta-se o tempo e o espaço de trabalho, enquanto condições deste tipo de práticas: nos contextos dos entrevistados, os timings das actividades habituais de enfermagem são dificultadores, na medida em que os outros enfermeiros questionam o tempo gasto nas mesmas; contudo, uma boa organização do tempo permite priorizar actividades e, desse modo, integrar ou perspectivar a integração de modalidades terapêuticas não convencionais na prática habitual de cuidados. Os espaços de trabalho, ao serem partilhados por vários utentes e/ou profissionais dificultam a privacidade necessária à realização deste tipo de modalidades terapêuticas: a “exposição de si” (sobretudo do utente), que as caracteriza, condiciona a sua oferta, pelos enfermeiros.
O uso da música, de aromas, da cor e o controlo da temperatura têm, nos contextos estudados, um duplo estatuto: considerados condições base de outras modalidades terapêuticas, nomeadamente da massagem, no contexto observado; utilizados enquanto modalidades autónomas, nos diversos contextos dos entrevistados.
O ambiente social, entendido em sentido lato – o que inclui os pares, os médicos e os utentes - caracteriza-se por uma configuração de reacções a estas práticas que vão da
185 aceitação, ao gozo e à rejeição. A confiança e o reconhecimento da competência do enfermeiro, pelos pares e pelos médicos, são os principais mediadores da aceitação; o gozo é mediado pelo “medo do desconhecido”, sobretudo manifestado pelos outros enfermeiros, que interpretam algumas modalidades terapêuticas (como o reiki) como magia. A rejeição, mediada por mentes pouco abertas (dos enfermeiros) e jogos de poder (dos médicos), apesar de pouco frequente, assume contornos de elevada conflitualidade. A situação do utente, nomeadamente no que se refere ao nível de consciência, ao estado geral de saúde e à fase do ciclo de vida em que se encontra, constitui também um importante elemento do ambiente social condicionante da realização destas modalidades terapêuticas.
O ambiente normativo é entendido aos níveis organizacional e profissional. Do primeiro nível realçamos as ambiguidades resultantes de um contexto de trabalho caracterizado por uma dupla estrutura do processo de cuidados - a de cura, no sentido médico do termo, e a de cuidados. Operando preferencialmente nesta última, os enfermeiros sentem, contudo, a pressão da conformidade com a estrutura de cura -campo predominante da actividade médica, sobretudo pela frequente colagem das chefias de enfermagem a esta estrutura, visando manter o lugar. Esta situação dificulta aos enfermeiros a assumpção das práticas de modalidades terapêuticas não convencionais, nos diversos contextos dos entrevistados. No contexto de observação, a cooperação inter- estruturas permite o apoio organizacional destas práticas e legitima-as, pelo que os enfermeiros as assumem claramente.
Relativamente à regulação da profissão, os enfermeiros salientam a falta de clareza da Ordem Profissional no que se refere à integração destas modalidades na prática de enfermagem. Este aspecto é sentido como altamente constrangedor e constitui um obstáculo importante a uma assumpção clara de uma parte importante do seu exercício profissional e/ou ao desenvolvimento da mesma. No contexto de observação, e apesar da aceitação institucional, esta prática é oficialmente atribuída aos médicos (para fins da estatística da saúde), o que remete esta área da intervenção de enfermagem para um espectro de invisibilidade social, económica e política. Deste modo, o potencial de autonomização da enfermagem que este tipo de modalidades terapêuticas encerra fica seriamente comprometido.
RAZÕES DA ACÇÃO (código M)
Da diversidade de linguagens, de saberes e de poderes salienta-se: a confluência
186 missão hospitalar; neste sentido, a maior conformidade do saber médico com a missão hospitalar confere a este grupo de actores um maior poder, reforçando a sua autoridade funcional; a racionalidade científica da sua formação deixa uma margem reduzida à penetração de modalidades terapêuticas com uma racionalidade diferente. Por outro lado, a afirmação e autonomização da enfermagem enquanto profissão, marcadas por uma certa incoerência filosófica e instrumental, característica do seu estádio de desenvolvimento, fragiliza os saberes e fazeres respectivos, na articulação sólida de que carecem. A diversidade de saberes e a complexidade da prática recolocam a questão da autonomia profissional, da qual parece haver uma fraca consciência, assimilada sobretudo à dimensão funcional baseada na confiança interprofissional.
A análise da categoria suscita, aliás, o questionamento da classificação clássica das intervenções de enfermagem em autónomas e interdependentes, assumindo-se a interdependência como o modo natural da relação de saberes e fazeres entre os vários campos disciplinares e profissionais, do âmbito da saúde. Tendo por base a standardização de qualificações, a relação estreita com os seus clientes e o elevado grau de complexidade das actividades de enfermagem, pelas quais os enfermeiros são responsáveis, parece cada vez menos adequado manter-se esta dicotomia. A maturação dos critérios de autonomia plena constitui-se, no estádio actual da profissionalização da enfermagem, como o maior desafio.
A (des)valorização das práticas verifica-se sobretudo na comparação com os
cuidados de enfermagem habituais, quando se torna necessário priorizar; a falta de continuidade e de avaliação sistemática dos seus efeitos terapêuticos bem como o desconhecimento generalizado de que são alvo constituem razões da frequente desvalorização das mesmas, nos contextos dos entrevistados. Salienta-se a (aparente) simplicidade, pela ausência de sofisticação tecnológica, a qual tende a mascarar a elevada complexidade destas modalidades; com efeito, requisitos como a capacidade de identificar sentidos e congruência na combinação de conteúdos de diferentes paradigmas, e o uso de diferentes tipos de inteligência e a maturidade pessoal e profissional, entre outros, são dotados de elevada complexidade e fundamentam a prática da maioria das modalidades terapêuticas não convencionais.
Por último, a preservação de si constitui também uma importante razão da acção social estudada: preservação do ponto de vista social, normativo-legal e da integridade pessoal. O primeiro aspecto, com fundamento no medo do ridículo e de ser gozado, leva os enfermeiros a esperar “a credibilidade das coisas”, antes de as assumir cabalmente;
187 relativamente ao contexto normativo-legal os enfermeiros invocam o código deontológico, a falta de regulamentação de lei de bases desta área da saúde e a ambiguidade da posição da sua Ordem Profissional, como justificação da sua reserva em assumir abertamente esta prática. A integridade pessoal, do ponto de vista físico e sobretudo energético, é preservada através de estratégias de protecção subtis, bem patentes no contexto observado; a sua desocultação é mediada pela confiança no público (neste caso, na investigadora).
PERSPECTIVANDO UMA PRÁTICA INFORMADA (código F)
A produção científica intradisciplinar é considerada uma estratégia fundamental,
na medida em que dá contextualidade às modalidades terapêuticas não convencionais, na enfermagem. A recente e crescente inclusão destas modalidades na prática, a assumpção selectiva do que se faz, bem como a dificuldade de falar sobre, e o desconhecimento da magnitude real do uso destas modalidades, constituem boas razões para a sua investigação intradisciplinar, orientando para diferentes fases investigativas: uma fase inicial, essencialmente de diagnóstico e de contextualização, seguida de uma fase mais orientada para as potencialidades terapêuticas das modalidades consideradas.
A falta de produção científica neste âmbito, na enfermagem nacional, leva os enfermeiros a recorrer a alguma investigação internacional (apesar de manifestarem um reduzido conhecimento a este nível).
A naturalização destas modalidades na prática de enfermagem, como se de
técnicas convencionais se tratasse, guiadas pelo juízo clínico e sentido ético do enfermeiro, constitui também uma estratégia de apropriação destes saberes. A legitimação que procuram em documentos oficiais, nomeadamente no plano nacional de luta contra a dor, e a discussão em equipa (no contexto observado), reforçam o senso de naturalidade e de congruência deste tipo de práticas na enfermagem. A autorização hierárquica é sentida como uma condição de assumpção clara destas modalidades.
O recurso à oferta formativa disponível é uma condição da aprendizagem das
modalidades terapêuticas não convencionais. Os enfermeiros aderem a tipologias e instituições de formação diversas, de acordo com a oferta disponível e o seu posicionamento no processo formativo. Do primeiro aspecto salienta-se o autodidactismo, com base em leituras e reflexão pessoal, bem como o uso de si, enquanto recurso de formação dos pares, através de acções de formação temáticas. Relativamente ao segundo aspecto os enfermeiros seleccionam, da oferta disponível, as instituições que lhes merecem maior credibilidade; contudo, este aspecto é dificultado pela inexistência de
188 regulamentação que faz da formação um campo de águas turvas no qual é difícil discernir a idoneidade e o rigor da grande diversidade de oferta.
É forçoso questionar, face a este estado de coisas, as razões pelas quais surgem instituições cuja principal missão parece ser substituírem a Escola, e porque motivos esta não dá a resposta adequada, naquilo que é a sua missão social mais importante.
A integração das modalidades terapêuticas não convencionais no ensino de enfermagem aparece, assim, unanimemente reconhecida como fundamental neste
processo. A base escolar de formação nestas áreas é referida como legitimadora da respectiva prática; a escola credibiliza, confere rigor, escrutina a pertinência e a utilidade dos conteúdos, de acordo com o mandato social da profissão; funciona como um escudo, com base na idoneidade que lhe é reconhecida, facilitando a aceitação social e institucional destas práticas; Estas razões suportam a forte valorização atribuída à escola, no reconhecimento de que ao ensinar a “falar sobre” e a “falar de”, esta instituição possibilita a apropriação disciplinar e profissional destas modalidades terapêuticas, as quais se pretendem integradas na enfermagem, enquanto disciplina do conhecimento.
Tratando-se, em grande parte, de modalidades de elevado grau de complexidade, a sua aprendizagem torna necessário a mobilização de diferentes inteligências, nomeadamente cognitiva, emocional e espiritual. Por esta razão, parece apropriado perspectivar um desenho curricular em que o ensino das mesmas passaria pela abordagem dos seus fundamentos teóricos e filosóficos, a nível pré-graduado; esta abordagem constituir-se-ia como pano de fundo a partir do qual se delineariam unidades de formação, aos vários níveis de ensino, tendo em conta a natureza das modalidades e o nível de maturidade do aluno. A integração deste tipo de modalidades terapêuticas no ensino de enfermagem torna necessário a correspondente regulamentação das práticas, missão da Ordem Profissional, a qual parece não estar a dar a devida resposta às solicitações dos enfermeiros que actualmente já assumem o protagonismo desta prática inovadora.
ENCONTRANDO SENTIDOS (CÓDIGO A)
Refere-se à sintonia que os participantes encontram entre as modalidades terapêuticas não convencionais e a essência da enfermagem. A possibilidade de
enriquecer o conteúdo disciplinar, através da incorporação e integração deste tipo de
saberes na sua lógica conceptual, dá um forte contributo ao desenvolvimento da mesma. Da sintonia assinalada relevam-se a perspectiva holística e a importância conferida à relação pessoal, que caracterizam este tipo de modalidades terapêuticas, como razões
189 conceptuais por excelência da sua aceitação pelos enfermeiros; uma perspectiva valorativamente equitativa da multidimensionalidade da pessoa é outra razão forte do sentido de coerência encontrado. A inclusão de algumas destas modalidades terapêuticas em taxonomias de enfermagem é referida como um veículo de apropriação disciplinar, apesar do desfasamento da respectiva tradução na prática profissional.
Uma disciplina define-se, em grande medida, por comparação com outras, em áreas de conhecimento afins; a integração das modalidades terapêuticas não convencionais na enfermagem permite-lhe expandir as suas fronteiras, caracterizadas, no estádio actual do desenvolvimento disciplinar, pela mobilidade e pela permeabilidade. Estas condições têm favorecido a assimilação de conceitos de outras disciplinas, os quais nem sempre respondem adequadamente ao fenómeno clínico da enfermagem, bem como a cedência de saberes (e das correspondentes práticas), tradicionalmente da enfermagem, a outras áreas no campo da saúde. Este fenómeno tem conduzido à inquietante sensação de que a enfermagem se está a esvaziar. Da adopção destas modalidades terapêuticas parecem emergir novas fronteiras, conferentes de um renovado sentido de legitimidade, de fundamento filosófico e de afirmação social.
Neste movimento de definição e expansão das fronteiras disciplinares, a par do acolhimento do novo e do heterodoxo, evidencia-se o reclamar do legado da história, fazendo ressurgir modalidades “nossas, desde as origens”, mas paulatinamente preteridas pelo desenvolvimento tecnológico dos últimos anos. Modalidades ambientais, relacionais e de natureza complexa, como o uso terapêutico de si (do enfermeiro), constituem bons exemplos de modalidades historicamente situadas no desenvolvimento da enfermagem, protagonizadas por teóricas como Henderson, Krieger e Watson, identificadas pelos participantes.
Merece-nos especial destaque, a este propósito, o legado de Florence Nightingale, no que se refere às modalidades de natureza ambiental, mental-cognitiva e de relação, legado esse ainda não completamente compreendido, integrado e explorado, nas potencialidades de clarificação e desenvolvimento disciplinares que encerra, pelo carácter visionário do mesmo.
TUDO ISTO É ENFERMAGEM (código J)
Ampliando o reportório das práticas refere-se ao alargamento das opções
terapêuticas dos enfermeiros, na sua área de intervenção autónoma, à custa das modalidades terapêuticas não convencionais. Consiste em introduzir novas formas de