1º) Três espécies de micobactérias de crescimento rápido foram identificadas em surtos ocorridos no Brasil no período entre 2004 a 2008, cada qual relacionada a um determinado tipo ou natureza de procedimento invasivo: a espécie M. massiliense a procedimentos invasivos videoscópicos, a espécie
M. bolletii a mesoterapia e a espécie M. abscessus a procedimentos
cirúrgicos estéticos como lipoaspiração, lipoescultura e colocação de próteses de silicone;
2º) As mesmas espécies causadoras de surto (M. massiliense e M. bolletii e M.
abscessus) também foram encontradas entre os isolados de infecções
esporádicas, que anteriormente haviam sido identificados como M.
abscessus por métodos fenotípicos ou pelo PRA-hsp65;
3º) A análise genotípica por eletroforese em gel de campo pulsátil (PFGE) permitiu demonstrar ou comprovar a relação clonal dos isolados de M.
massiliense causadores de surtos associados a videocirurgias ocorridos nos
estados do Espírito Santo, Pará, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul;
4º) A presença de um único perfil genotípico nos isolados de M. abscessus causadores do surto relacionado a lipocirurgias e mamoplastias no estado do Espírito Santo sugere uma fonte única e/ou comum de contaminação dos pacientes;
5º) Os isolados de M. massiliense e M. bolletii causadores de infecções esporádicas e de amostras do ambiente apresentam perfis genotípicos diferentes entre si e daqueles encontrados nos surtos, o que sugere que os isolados de M. massiliense causadores dos surtos podem apresentar características fenotípicas que lhes propiciem vantagens seletivas relacionadas à virulência e/ou resistência ao glutaraldeído. Contudo, é absolutamente necessário que novos estudos sejam realizados para comprovar esta hipótese;
6º) As espécies M. massiliense, M. bolletii e M. abscessus, independentemente de sua origem (surto ou infecção esporádica) apresentaram uma ampla resistência in vitro aos antimicrobianos;
7º) A claritromicina, amicacina e tigeciclina foram os únicos antimicrobianos dentre os 15 estudados que apresentaram a ação in vitro contra os todos os isolados de M. massiliense;
8º) Diferentemente do relato original de sensibilidade da cepa de referência a doxiciclina, os isolados de M. massiliense de nosso estudo mostraram-se resistentes a mesma;
9º) Os isolados de M. bolletii com diferentes perfis genotípicos provenientes de surto e de infecções esporádicas apresentaram sensibilidade apenas à amicacina e tigeciclina e sensibilidade intermediária a cefoxitina;
10º) Diferentemente dos relatos apresentados na literatura, os isolados de M.
abscessus incluídos em nosso estudo mostraram-se resistentes a
claritromicina;
11º) A análise ampla dos perfis de resistência, como efetuados neste trabalho, mesmo com as limitações próprias de um critério fenotípico in vitro, pode auxiliar o médico na fundamentação do esquema terapêutico e ainda constituir-se num parâmetro importante para comparar a resistência destas espécies de micobactérias de crescimento rápido entre diferentes setores, hospitais e regiões.
8. PERSPECTIVAS
1º) Avaliar a evolução clínica e terapêutica dos pacientes infectados pelas micobactérias do grupo M. chelonae – M. abscessus durante os surtos de infecção hospitalar ocorridos no Brasil entre 2004 e 2008, descritos nesse estudo;
2º) Estudar fenótipos de virulência dos isolados estudados com colônias secas e rugosas e com colônias cremosas e lisas em modelos de infecção e/ou cultura de células;
3º) Estudar a atividade in vivo e/ou em cultura de células de determinados antimicrobianos frente aos diferentes isolados estudados do grupo M.
chelonae – M. abscessus;
4º) Avaliar a presença de mutação no gene relacionado à resistência (erm) e bombas de efluxo em isolados de M. abscessus resistentes a claritromicina.
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APÊNDICE A – Tabela de identificação dos isolados
ESTADO DESIGNAÇÃO DO ISOLADO ESPÉCIE TIPO DE PROCEDIMENTO
ES S1-01 M. massiliense Videocirurgias S1-02 M. massiliense Videocirurgias S1-03 M. massiliense Videocirurgias S1-04 M. massiliense Videocirurgias S1-05 M. massiliense Videocirurgias S1-06 M. massiliense Videocirurgias S1-07 M. massiliense Videocirurgias S1-08 M. massiliense Videocirurgias S1-09 M. massiliense Videocirurgias S1-10 M. massiliense Videocirurgias S1-11 M. massiliense Videocirurgias S1-12 M. massiliense Videocirurgias S1-13 M. massiliense Videocirurgias S1-14 M. massiliense Videocirurgias S1-15 M. massiliense Videocirurgias S1-16 M. massiliense Videocirurgias S1-17 M. massiliense Videocirurgias S1-18 M. massiliense Videocirurgias S1-19 M. massiliense Videocirurgias S1-20 M. massiliense Videocirurgias S1-21 M. massiliense Videocirurgias S1-22 M. massiliense Videocirurgias PA S2-01 M. massiliense Videocirurgias S2-02 M. massiliense Videocirurgias S2-03 M. massiliense Videocirurgias S2-04 M. massiliense Videocirurgias S2-05 M. massiliense Videocirurgias S2-06 M. massiliense Videocirurgias S2-07 M. massiliense Videocirurgias S2-08 M. massiliense Videocirurgias S2-09 M. massiliense Videocirurgias S2-10 M. massiliense Videocirurgias S2-11 M. massiliense Videocirurgias RS S3-01 M. massiliense Videocirurgias S3-02 M. massiliense Videocirurgias S3-03 M. massiliense Videocirurgias S3-04 M. massiliense Videocirurgias S3-05 M. massiliense Videocirurgias S3-06 M. massiliense Videocirurgias S3-07 M. massiliense Videocirurgias S3-08 M. massiliense Videocirurgias S3-09 M. massiliense Videocirurgias S3-10 M. massiliense Videocirurgias (Continua)
ESTADO DESIGNAÇÃO DO ISOLADO ESPÉCIE TIPO DE PROCEDIMENTO RJ S4-01 M. massiliense Videocirurgias S4-02 M. massiliense Videocirurgias S4-03 M. massiliense Videocirurgias S4-04 M. massiliense Videocirurgias S4-05 M. massiliense Videocirurgias S4-06 M. massiliense Videocirurgias S4-07 M. massiliense Videocirurgias S4-08 M. massiliense Videocirurgias S4-09 M. massiliense Videocirurgias S4-10 M. massiliense Videocirurgias S4-11 M. massiliense Videocirurgias S4-12 M. massiliense Videocirurgias S4-13 M. massiliense Videocirurgias S4-14 M. massiliense Videocirurgias PA S5-01 M. bolletii Mesoterapia S5-02 M. bolletii Mesoterapia S5-03 M. bolletii Mesoterapia S5-04 M. bolletii Mesoterapia S5-05 M. bolletii Mesoterapia S5-06 M. bolletii Mesoterapia S5-07 M. bolletii Mesoterapia S5-08 M. bolletii Mesoterapia ES
S6-01 M. abscessus Lipocirurgias / Mamoplastias S6-02 M. abscessus Lipocirurgias / Mamoplastias S6-03 M. abscessus Lipocirurgias / Mamoplastias S6-04 M. abscessus Lipocirurgias / Mamoplastias S6-05 M. abscessus Lipocirurgias / Mamoplastias S6-06 M. abscessus Lipocirurgias / Mamoplastias S6-07 M. abscessus Lipocirurgias / Mamoplastias S6-08 M. abscessus Lipocirurgias / Mamoplastias S6-09 M. abscessus Lipocirurgias / Mamoplastias S6-10 M. abscessus Lipocirurgias / Mamoplastias
ES ESP1 M. massiliense Infecção pulmonar
ES ESP2 M. massiliense Infecção pulmonar
ES ESP3 M. massiliense Infecção pulmonar
RJ ESP4 M. massiliense Infecção pulmonar
RJ ESP5 M. massiliense Infecção pulmonar
PA ESP6 M. massiliense Infecção cutânea (uso de injetável)
ES ESP7 M. bolletii Infecção pulmonar
ES ESP8 M. bolletii Infecção pulmonar
ES ESP9 M. abscessus Infecção pulmonar
ES ESP10 M. abscessus Infecção pulmonar
ES AMB1 M. massiliense Esgoto tratado
RJ AMB2 M. massiliense Instrumental cirúrgico (trocarte)
APÊNDICE B – Tabela comparativa com dados da literatura para cepas de referência
ANTIMICROBIANOS
DADOS DE MIC PARA CEPAS DE REFERÊNCIA – MIC (µg/mL)
M. massiliense CIP 108297 M. bolletii CIP 108541 M. abscessus CIP 104536
LITERATURA NDI/UFES LITERATURA NDI/UFES LITERATURA NDI/UFES
Amicacina 48d 16 24e 16 32d 16 Cefoxitina >32d 32 >32e 32 >32d 64 Cicloserina - >256 - >256 - >256 Ciprofloxacina >32d 8 >32e 16 >16a 16 Claritromicina 0,064d 0,13 >256e 4 1,5d >4 Doxiciclina 0,75d 2 >32e >32 >128b >32 Etambutol >2d 64 - 16 >2d 32 Gatifloxacina - 8 - 8 4a 8 Levofloxacina - 16 - 32 - 32 Linezolida - 32 - 32 64c 32 Minociclina 4d 1 >256e >32 >128b >32 Moxifloxacina - 8 - 8 - 16 Sulfametoxazol >152d >128 >152e >128 >152d >128 Tigeciclina - 0,25 - 0,25 0,12f 0,25 Tobramicina >8d 32 >8e 64 >8d 32 a
APÊNDICE C – Tabela comparativa com dados da literatura para isolados clínicos
ANTIMICROBIANOS
DADOS DE LITERATURA (ISOLADOS CLÍNICOS) – MIC (µg/mL)
M. massiliense M. bolletii M. abscessus
SIMMON, 2007 KIM, 2007 KIM, 2008 TORTOLI, 2008 NDI/UFES KIM, 2008 ADÉKAMBI, 2009 NDI/UFES SIMMON, 2007 FURUYA, 2008 KIM, 2008 NDI/UFES Amicacina 16 12 – 16 - 4 16-32 - 32 4 - 16 8 - 32 32 - 4 - 32 Cefoxitina 32 - - 64 64-128 - >256 32 - 64 16 - 64 32 - 64 - 32 - 128 Cicloserina - - - - >256 - - >256 - - - >256 Ciprofloxacina 16 - 32 - - 16 16-64 - >32 16 - 32 0,25 - 32 16 - 8 - 32 Claritromicina 0,12 0,12 0,12 - 256 <0,12 0,06 - >4 8 - 16 >256 >4 0,12 - 2 4 - 8 0,25 - 64 >4 Doxiciclina R* 4 - - >32 - >32 >32 - 128 - >32 Etambutol - - - - 32-128 - - 64 - 128 - - - 32 - 128 Gatifloxacina 16 - - >8 16 - >32 - - 16 - 32 0,5 - 16 - - 16 Levofloxacina - - - - 32 - >64 - - 32 - 64 - - - 32 Linezolida 32 - - 8 16 - >32 - - 32 - >32 2 - 32 - - 32 - >32 Minociclina 8 - 64 1,5 - 6 - - 8 - >32 - >256 >32 16 - 64 - - >32 Moxifloxacina - - - - 16 - >16 - - 16 - >16 - - - 16 - >16 Sulfametoxazol - - - - >128 - - >128 - 64 - >128 Tigeciclina - - - - 0,25 - 1 - - 0,5 - 1 - - - 0,25 - 1 Tobramicina 16 - 32 - - 16 16 - 128 - >32 32 4 - 32 16 - 8 - 16
* No trabalho de Simmon et al. não é relatado o valor da MIC para a doxiciclina, porém, é relatado que todos os isolados foram resistentes a esse antimicrobiano (R = resistente).