I. Elaboração de um Documento de Consenso para definição dos Parâmetros
que devem constar nas Prescrições e nos Rótulos de quimioterapia
O Documento de Consenso (DC) obtido para as prescrições definiu que 31 parâmetros devem estar preenchidos para se minimizar os erros com a medicação citotóxica num contexto da prática diária. Destes, apenas 16 parâmetros são comuns ao DC e às duas “guidelines” que deram origem a este novo documento. Relativamente aos rótulos ficou definido que devem conter 21 parâmetros para atingir o mesmo objectivo, e que partilham 10 itens em comum com as “guidelines”.
De realçar que num futuro estudo, se o panorama nacional se mantiver como à data da realização do presente trabalho, no que se refere à preparação de medicação citotóxica, os enfermeiros também devem ser identificados para constituir o painel de peritos, bem como os médicos, uma vez que são eles os prescritores. A selecção de diferentes profissionais de saúde para a elaboração de um Documento de Consenso reflectirá a visão e as necessidades de todos os intervenientes no circuito inerente à medicação citotóxica, uma das vantagens do recurso a um painel heterogéneo.
II. Avaliação do cumprimento da prevenção dos erros de medicação citotóxica,
com recurso aos parâmetros que devem constar nas prescrições e nos rótulos
i.
Prescrições
Relativamente ao cumprimento do preenchimento das variáveis obtidas no Documento de Consenso para a prescrição, verificámos que existiam variáveis cujo comportamento de preenchimento era homogéneo. As variáveis que estavam preenchidas em mais de 90% das prescrições analisadas encontram-se na Tabela 11.1.
Podemos constatar que a informação fornecida, representada na Tabela 11.1, limita a validação da prescrição por parte do farmacêutico, através desta informação apenas se consegue identificar o doente e preparar a sua medicação.
Tabela 11.1 – Variáveis cujo cumprimento do preenchimento era superior a 90 % nas prescrições.
Data em que a prescrição foi efectuada 96,3% (341/354)
Nome do doente 100% (354/354)
Número do processo do doente 98,6% (349/354)
Diagnóstico 93,8% (332/354)
Nome genérico da medicação citotóxica 93,5% (331/354) A dose calculada do citotóxico para o doente 99,2% (351/354) A sequência temporal em que cada medicamento tem de ser
administrado 93,5% (331/354)
A medicação adjuvante necessária (hidratação, antiemétcos,
factores de crescimento hematopoiético) 92,9% (329/354) Assinatura do médico prescritor 96% (340/354) Nunca utilizar o nome comercial da medicação citotóxica 98,6% (349/354) Nunca utilizar abreviaturas ou acrónimos da medicação citotóxica
(por ex. 5-FU) 94,6% (336/354)
Nunca colocar o zero à direita da vírgula da dose do citotóxico
(por ex. escrever “5mg” e nunca “5.0mg”) 100% (354/354) Recomenda-se implementar uma política de arredondamentos de
doses a números inteiros ou a uma casa decimal 99,7% (353/354) Quando o mesmo citotóxico se administra durante vários dias, o
ciclo especificará sempre a dose diária, opcionalmente adicionará a dose total do ciclo, mas em nenhum caso fará referência apenas à dose total
94,1% (111/118)
As variáveis que estavam preenchidas em menos de 10% das prescrições que foram incluídas na nossa amostra e que, como tal, reflectem variáveis cujo preenchimento raramente se verifica, estão presentes na Tabela 11.2.
Tabela 11.2 – Variáveis cujo cumprimento do preenchimento era inferior a 10 % nas prescrições.
Peso do doente 9% (32/354)
Altura do doente 4,8% (17/354)
Superfície corporal do doente 4,8% (17/354)
Nome do protocolo 5,4% (19/354)
Número do ciclo de tratamento 6,5% (23/354)
Os factores que influenciaram a modificação ou alteração do ciclo
(por ex. patologias actuais ou previstas, toxicidade) 1,7% (3/177) Número de telefone, bip ou fax do prescritor ou outra forma de
comunicação com ele 0% (0/354)
Nos casos em que se aplicam reduções por toxicidade será especificado a % de redução aplicada a cada fármaco, com o objectivo das doses poderem ser recalculadas na validação farmacêutica
Estas variáveis são de extrema importância do ponto de vista da validação, uma vez não sendo referidas impossibilitam a validação da prescrição por parte do farmacêutico e, como tal, pode determinar a ocorrência de erros não detectados.
Relativamente ao cumprimento do preenchimento das variáveis obtidas no Documento de Consenso, as variáveis para as quais se registou variabilidade de comportamento quanto ao preenchimento, observam-se na Tabela 11.3.
Tabela 11.3 – Variáveis cujo cumprimento do preenchimento era superior a 10 % e inferior a 90 % nas prescrições.
O intervalo dos ciclos de tratamento 28,5% (101/354) Os dias de administração de cada medicamento 19,5% (69/354) Os volumes e soluções de administração (a não ser que as soluções
standard e os volumes já tenham sido estabelecidas) 89,5% (128/143) A via de administração de cada medicamento 60,7% (215/354)
Nome do médico prescritor 31,9% (113/354)
Quando se analisaram estas variáveis verificámos que as prescrições referentes ao cancro do cólon eram mais frequentemente preenchidas, o que pode estar condicionado pelo médico número quatro, sendo este o que preenchia menos frequentemente estas variáveis e que fazia mais prescrições, na sua maioria para o cancro da mama.
A única variável que era mais frequentemente preenchida para o cancro da mama era “Os
volumes e soluções de administração (a não ser que as soluções standard e os volumes já tenham sido estabelecidos) ”. Os médicos que preenchiam com mais frequência as variáveis em
estudo eram o 5 e o 6. O dia da semana em que o cumprimento do preenchimento era mais frequente era a 4ª feira, assim como as prescrições referentes a apenas um citotóxico. Relativamente ao tipo de prescrição, apesar das renovações das prescrições serem as mais frequentes, foram as novas prescrições as que apresentaram sempre um maior cumprimento de preenchimento.
Para analisar o documento de consenso criaram-se variáveis compostas, tendo-se verificado que a “Identificação da medicação citotóxica” relativamente ao cumprimento da totalidade de preenchimento das variáveis não tinha um comportamento homogéneo, registando-se associações estatisticamente significativas com o “Médico”, o “número de citotóxicos por prescrição” e pelo “tipo de prescrição”.
A avaliação da exaustividade de preenchimento da prescrição de medicação citotóxica é de extrema importância, atendendo à estreita margem terapêutica destes medicamentos e às gravosas consequências para a saúde do doente que um eventual erro poderia acarretar.
A validação da prescrição/dispensa de medicação citotóxica visa o melhoramento dos cuidados prestados e a forma de se poder modificar a prestação de cuidados com o objectivo de minimizar os erros de medicação, garantindo e optimizando o uso racional do medicamento e contribuindo, assim, para promover a utilização mais segura do mesmo.
A reduzida proporção de preenchimento para diversos parâmetros considerados no Documento de Consenso evidencia a necessidade de implementação de folhas pré-impressas com os protocolos instituídos no serviço ou a sua informatização, de forma a conter a maioria da informação obtida no Documento de Consenso, para que seja apenas necessário a introdução dos dados individuais de cada doente.
Esta parece-nos uma forma eficiente de todos os intervenientes no circuito da prescrição poderem validar e evitar possíveis erros de medicação, sem que tal determine um acréscimo de trabalho substancial.
ii.
Rótulos
Relativamente ao cumprimento do preenchimento das variáveis obtidas no Documento de Consenso para os rótulos, verificámos que existiam variáveis cujo comportamento de preenchimento era homogéneo. As variáveis que estavam preenchidas em mais de 90% nos rótulos analisados encontram-se na Tabela 11.4.
Tabela 11.4 – Variáveis cujo cumprimento do preenchimento era superior a 90 % nos rótulos.
Nome do doente 100% (405/405)
Serviço de onde o doente é proveniente 100% (405/405)
O nome genérico do medicamento 100% (405/405)
Dose do medicamento e volume 99% (401/405)
Via deadministração 98,8% (400/405)
Volume de fluido a ser administrado (o volume a ser administrado tem de ser especificado principalmente se este difere do volume total do recipiente)
98,0% (397/405)
A duração da administração 98,2% (217/221)
As variáveis que estavam preenchidas em menos de 10% dos rótulos que foram incluídos na nossa amostra estão presentes na Tabela 11.5.
Tabela 11.5 – Variáveis cujo cumprimento do preenchimento era inferior a 10 % nos rótulos.
Número do processo do doente 0% (0/405)
Informação sobre a necessidade da utilização de filtros para a
administração dos medicamentos 0% (0/25)
Apesar do “Número do processo do doente” não ser uma variável primordial, é extremamente importante quando existem nomes idênticos, o que ocorre com frequência e, em hospitais cuja produção seja muito elevada, é uma forma de minimizar o risco do medicamento ser administrado à pessoa errada.
A “Informação sobre a necessidade da utilização de filtros para a administração dos
medicamentos” é extremamente importante para evitar as consequências da administração sem a
utilização de filtros. Nem sempre as pessoas intervenientes têm experiência suficiente na administração deste tipo de medicação para saberem as especificidades de administração, se as mesmas não vierem explicitamente identificadas.
Relativamente ao cumprimento do preenchimento das variáveis obtidas no Documento de Consenso, as variáveis cuja variabilidade de comportamento não foi homogéneo observam-se na Tabela 11.6.
Tabela 11.6 – Variáveis cujo cumprimento do preenchimento era superior a 10 % e inferior a 90 % nos rótulos.
Nome e quantidade/concentração do veículo (por ex. NaCl 0,9%)
e/ou outro fármaco adicionado ao medicamento produzido 68,8% (110/160)
Condições de armazenamento 57,0% (231/405)
Quando se analisaram as variáveis cujo comportamento de preenchimento não era homogéneo, verificámos que os rótulos referentes ao cancro do cólon eram mais frequentemente preenchidos, o farmacêutico que preencheu com mais frequência as variáveis em estudo foi o D.
O dia da semana em que o cumprimento era mais frequente era a 2ª feira, e relativamente ao tipo de administração o único que dava resposta à variável “Nome e quantidade/concentração do
veículo (por ex. NaCl 0,9%) e/ou outro fármaco adicionado ao medicamento produzido” era a
administração para perfusão. Quanto à variável “Condições de armazenamento” constatou-se que era sempre preenchida quando o tipo de administração era referente às bombas infusoras. Para analisar o documento de consenso criaram-se variáveis compostas e verificamos que a “Identificação da medicação citotóxica” relativamente ao cumprimento da totalidade de preenchimento das variáveis não manifestou um comportamento homogéneo. Esse comportamento mostrou-se estatisticamente associado ao diagnóstico, ao dia da semana, ao tipo de administração e ao farmacêutico.
A avaliação da qualidade de preenchimento dos rótulos referentes à identificação da medicação citotóxica é muito importante, uma vez que a preparação desta mesma medicação é feita com base nesses rótulos. Este procedimento visa a minimização dos erros de medicação, garantindo e optimizando o uso racional do medicamento e contribuindo, assim, para promover a utilização mais segura do mesmo.
Seria importante a implementação de um software, em que os rótulos estivessem pré-definidos de acordo com a informação obtida no Documento de Consenso e que através da prescrição individualizada por doente e, após a sua validação, fosse possível a sua impressão para posterior validação na preparação e na administração.
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Índice de Figuras e Tabelas
Figura 1. Fontes de perigo dos Medicamentos ... 9 Figura 2. Relação entre acontecimentos adversos por medicamentos (AAM), Reacções adversa a medicamentos (RAM) e erros de medicação (EM) ... 12 Figura 3. Causas dos erros de medicação (EM). ... 16 Figura 4.Sistema de verificação do circuito da medicação citotóxica . ... 28 Tabela 1. Categorias de Gravidade dos Erros de Medicação . ... 13 Tabela 2.Tipos de erros de medicação (Classificação da ASHP )... 14 Tabela 3.Efeitos tardios da Quimioterapia. ... 24 Tabela 4. Categorias de Gravidade dos Erros de Medicação. ... 25 Tabela 5. Parâmetros que devem constar na prescrição... 30 Tabela 6. Parâmetros que devem constar nos rótulos . ... 31 Tabela 7. Fases do Método Delphi... 32 Tabela 8.1 – Caracterização dos Hospitais Portugueses. ... 44 Tabela 8.2 – Participação no Exercício Delphi. ... 44 Tabela 8.3 – Participação no Exercício Delphi, por sexo, região e produção diária de medicação citotóxica. ... 45 Tabela 8.4 – Participação na 2ª Volta do Exercício Delphi, por tempo de licenciatura, de trabalho em farmácia hospitalar, de trabalho com medicação citotóxica e se estavam a trabalhar nesta área ou não. ... 46 Tabela 8.5 – Concordância na 1ª e 2ª volta e variação percentual de concordância para as
Prescrições... 47 Tabela 8.6 – Concordância na 1ª e 2ª volta e variação percentual de concordância para os
Rótulos. ... 50 Tabela 8.7 – Parâmetros que devem constar na prescrição segundo as recomendações do
Documento de Consenso, da ASHP e do GEDEFO... 53 Tabela 8.8 – Parâmetros que devem constar nos rótulos segundo o Exercício Dephi e as
recomendações da ASHP e do GEDEFO. ... 55 Tabela 9.1 – Características gerais das Prescrições. ... 57 Tabela 9.2 – Protocolos utilizados no cancro da mama . ... 58