CONCLUSÕES / SUGESTÕES - Avaliação do impacto da polimedicação nas verbas diárias de internamen

Discussão de Resultados e Conclusões ... 85 Conclusões do Estudo ... 94

Dissertação de Mestrado em Gestão dos Serviços de Saúde

85 ―A interpretação consiste em integrar as informações retidas, em explicá-las e em confrontálas com as que são apresentadas noutros trabalhos de investigação‖ Fortin (2009, p.472).

Discussão de Resultados e Conclusões

Como sublinhámos antes, as reestruturações promovidas ao nível da organização e gestão das instituições públicas e privadas, na área da saúde, têm por objectivo, em última instância, suscitar a contenção orçamental e a redução de custos. Pelas razões que enunciámos, elegemos como objecto de estudo a área das IPSS, Instituições Privadas de Solidariedade Social, nomeadamente uma Unidade criada por uma Santa Casa da Misericórdia e, nesta área, uma tipologia específica de Longa Duração e Manutenção. Assim sendo, vamos proceder à discussão dos resultados com o intuito de compará-los, confrontar os mesmos entre si, assim como a outros trabalhos de investigação previamente desenvolvidos e relacionados com o fenómeno em estudo, tendo presente as hipóteses propostas e a ordem encontrada no desenho de investigação. Nomeadamente em relação às hipóteses colocadas vejamos:

 HA – Existe relação significativa das variáveis sócio-demográficas (género, idade) com o nº de medicamentos prescritos?

Os medicamentos são tendencialmente mais consumidos por parte dos elementos do sexo masculino, com excepção dos Psicofármacos, Antidislipidémicos, Anticoagulantes e Antitrombóticos que são mais utilizados pelas mulheres. Mas conclui-se que no global o nº de medicamentos consumidos é igual entre os elementos masculinos e femininos. Quanto à idade constata-se que os Anti-hipertensores são claramente mais consumidos por parte dos elementos mais idosos (70,8%) pelo que se conclui que este tipo de medicamentos é tendencialmente mais consumido por elementos com mais idade. Por outro lado, nos demais grupos farmacológicos, e embora se constate que existe uma tendência para os medicamentos serem mais utilizados pelos elementos mais novos, pode-se afirmar que não existe discrepância de consumo de medicamentos por idade na maioria dos grupos de fármacos.

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 HB – Existe relação significativa das variáveis sócio-demográficas (género, idade) com os Gupos Farmacológicos mais Utilizados?

Os Psicofármacos, Antidislipidémicos, Anticoagulantes e Antitrombóticos são mais utilizados pelas mulheres. Os Anti-hipertensores são claramente mais consumidos por parte dos elementos mais idosos (70,8%).

 HC – Existe relação significativa das variáveis sócio-demográficas (género, idade) com o Número de Medicamentos ingeridos Diáriamente?

Em relação ao número de medicamentos que os doentes consomem na Unidade, verifica-se que o número está situado entre 1 e os 13 fármacos. Em média os utentes consomem 6,1 medicamentos, sendo que o número mais habitual é de 5 medicamentos diferentes por dia. Mas conclui-se que no global o nº de medicamentos consumidos é igual entre os elementos masculinos e femininos. Embora se constate que existe uma tendência para os medicamentos serem mais utilizados pelos elementos mais novos, pode-se afirmar que não existe discrepância de consumo de medicamentos por idade na maioria dos grupos de fármacos.

 HD – Existe relação significativa das variáveis independentes com a Prevalência da Polimedicação?

Ao considerar o número de medicamentos utilizados pelos doentes observa-se que prevalece a polimedicação major em 75,4% dos utentes. A incidência de consumo dos medicamentos não está relacionada com a existência de polimedicação major nos doentes, pelo que se conclui que o número de medicamentos tomados diariamente não difere por sexo do utente. Por outro lado também se demonstra que a polimedicação não é um problema exclusivo da população idosa, pois a média de consumo é igual nos dois grupos.

 HE – Existe relação significativa das variáveis independentes com o Valor Diário da Medicação por Doente?

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87 Relativamente ao valor diário gasto na medicação também não existe diferença estatística por sexo ou idade. A média é ligeiramente mais elevada nos doentes do sexo masculino (€ 3,68 e € 2,92 respectivamente) mas não é significativa. Por grupo etário o valor é mais elevado nos doentes com 65 ou mais anos (€ 3,06).

 HF – Existe relação significativa das variáveis independentes com os Grupos Farmacológicos?

Na lista destacam-se os medicamentos pertencentes aos Antiácidos, Anti-ulcerosos e os Anti-hipertensores, que são consumidos por 64,6% dos doentes. De seguida surge o grupo dos Anticoagulantes e Antitrombóticos (60%) e os Psicofármacos (44,6%), e ainda se distingue o consumo de Antiasmáticos e Broncodilatadores (40%) e os Antidislipidémicos (26,2%). As Insulinas e Antidiabéticos Orais foram prescritos em 21,5% dos casos e os Analgésicos e Antipiréticos estão presentes em 20% dos tratamentos. Dos fármacos mais utilizados em tratamento na Unidade também se distinguem os Antiepilépticos, Anticonvulsivantes e os Corticosteroides (ambos com 15,4%), bem como os Modificadores da Motilidade Gastrointestinal (13,8%).Na comparação dos grupos farmacológicos por tipo de polimedicação verifica-se que existe diferença estatística nos dois primeiros grupos. Nos Antiácidos e Anti-Ulcerosos verifica-se que o consumo é mais expressivo nos doentes onde existe polimedicação

major (43,8%). Também nos Anti-Hipertensores se pode assumir que estão claramente

menos presentes quando existe polimedicação minor nos doentes. No entanto, nos demais grupos farmacológicos a incidência de consumo dos grupos de fármacos não está relacionado com a existência de polimedicação major nos doentes.

 HG – Existe relação significativa entre os Grupos Farmacológicos e a Idade?

O consumo dos grupos de fármacos não está relacionado com a existência de polimedicação major nos doentes, pelo que se conclui que o número de medicamentos tomados diariamente não difere por sexo do utente. O que demonstra que a polimedicação não é um problema exclusivo da população idosa, pois a média de consumo é igual nos dois grupos.

 HH – Existe relação significativa entre os Grupos Farmacológicos e a Polimedicação?

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88 Na comparação dos grupos farmacológicos por tipo de polimedicação verifica-se que existe diferença estatística nos dois primeiros grupos. Nos Antiácidos e Anti-Ulcerosos verifica-se que o consumo é mais expressivo nos doentes onde existe polimedicação

major (43,8%). Também nos Anti-Hipertensores se pode assumir que estão claramente

 HI – Existe relação significativa entre o Número de Medicamentos e as variáveis sócio-demográficas?

O nº de medicamentos por utente não está relacionado com a origem do encaminhamento do doente para a Unidade. Igualmente o número de medicamentos tomados diariamente não difere por sexo. Demonstra-se também que a polimedicação não é um problema exclusivo da população idosa, pois a média de consumo é igual nos dois grupos.

 HJ – Existe relação significativa entre o Valor da Medicação e as variáveis sócio-demográficas?

O valor diário de custo com a medicação por utente não está relacionado com a origem do encaminhamento do doente para a Unidade.

 HK – Existe relação significativa entre o Valor da Medicação e Tipo de Polimedicação?

A polimedicação major assume em média o valor de € 3,68, o que comprova que o número de medicamentos tomados é propocional ao valor diário encontrado.

 HL – Existe relação significativa entre o Valor da Medicação e a Origem do Pedido de Referenciação?

O valor diário de custo com a medicação por utente não está relacionado com a origem do encaminhamento do doente para a Unidade.

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 HM – Existe relação significativa entre o Valor da Medicação e o Tipo de Diagnóstico?

Existe diferença significativa no valor médio diário da medicação com o tipo de diagnóstico dos doentes. Ao contrário do que seria previsível, os utentes a quem lhes foi diagnosticado somente um problema de saúde carecido de tratamento, apresentam claramente uma média de custo mais elevada do que os doentes que têm diagnósticos associados (€ 4,43; e € 2,76 respectivamente).

 Qual o impacto da polimedicação nas verbas diárias imputadas a uma

Unidade de Longa Duração e Manutenção?

 Serão os utentes, polimedicados e portadores de pluripatologia, admitidos

nas Unidades de Longa Duração e Manutenção, mais “caros” do que o preconizado e traduzido nas verbas afectas à Tipologia?

Traduzindo o número de medicamentos tomados, tendo em consideração o valor unitário e a posologia, num valor diário gasto com a medicação por utente observa-se que os valores estão situados entre os € 0,26 e os €14,51. Em média na Unidade gasta-se em fármacos € 3,27/dia por doente. Dos fármacos mais utilizados em tratamento na Unidade ressalvam-se os Antiepilépticos, Anticonvulsivantes (ambos com 15,4%), Psicofármacos (44,6%) e Insulinas (21,5%) que estão presentes nos tratamentos. Sabendo-se que se tratam de grupos farmacológicos mais caros e que têm de ser adquiridos sem comparticipaçao, é natural que os custos sejam maiores mas tal não permite afirmar que são ―mais caros‖ do que o preconizado.

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 De que forma estão as Unidades de Cuidados Continuados de Longa

Duração e Manutenção a lidar com as verbas imputadas pelo Estado, para a prestação de cuidados de saúde?

Atendendo a que o perfil de utente, corresponde a um indivíduo polimedicado major, e que o valor correspondente / dia é de 3,68€ de média. Fazendo o cálculo, em função de 10€ de verba diária atribuída, obtém-se a percentagem de 37% de impacto na verba imputada pelo Estado. Sabendo que o restante valor diz respeito a tratamentos com material de penso e meios complementares de diagnóstico, por norma situações mais dispendiosas, não parece ser uma situação favorável ao desempenho de prestação de cuidados de saúde em qualidade, sem que haja a intenção de reduzir ou conter custos.

Existe ainda necessidade de mais dados sobre o efeito de certos medicamentos no idoso, nomeadamente acima dos 75 anos de idade, dado que este grupo etário é geralmente excluído dos ensaios. No entanto, os cuidados de longa duração constituem uma oportunidade para investigação e desenvolvimento de intervenções específicas (Kaldy, 2007).

Estas possibilidades podem expressar-se, de forma particular, nas verbas e custos associados a cada uma delas. Neste registo, pode ser definida uma sub-questão susceptível de nos ajudar a compreender melhor a problemática em causa:

Existe algum perfil de “utente típico” polimedicado, nas Unidades de Longa Duração?

Ora, o perfil obtido caracteriza-se por traduzir um elemento do sexo feminino, de 72 anos; casado ou união de facto, sem habilitações literárias, reside com a família natural e são os familiares quem lhe presta apoio. No que concerne ao tipo de apoios que recebe observa-se, que a higiene da roupa e a higiene pessoal são os apoios mais necessários. Foi referenciado por um Hospital por parte da Medicina Interna, tem fragilidade, e apresenta dependência nas actividades da vida diária. Não apresenta doença crónica com episódios de agudização. Porém, tem outras doenças. Apresenta necessidade de continuidade dos cuidados, principalmente no que concerne à reabilitação. Pode apresentar SNG/PEG. Não escolheu prestador específico aquando da referenciação, embora queira a região Norte, sugerindo o Distrito de Braga. Como Diagnóstico Principal apresenta Doença Vascular Cerebral e a Hipertensão Essencial ou Pneumonia

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91 como Secundário, podendo eventualmente apresentar Carcinoma dos Órgãos Digestivos ou Diabetes Mellitus como Terciário. Consome em média 6 comprimidos por dia, e poderão estar mais frequentemente entre Psicofármacos, Antidislipidémicos, Anticoagulantes, Antitrombóticos, Anti-hipertensores e Antiácidos ou Anti-Ulcerosos. Gasta em média 3,68€ / dia, e corresponde a um caso de Polimedicação major.

São estas questões, suscitadas pela articulação entre a literatura científica e a informação obtida informalmente, que dão corpo ao presente estudo e, mais especificamente, enquadram a sua componente empírica. Verificámos, anteriormente, que os estudos afectos à temática em causa, embora abordando alguns aspectos, não a analisaram de nenhum modo específico.

Na perspectiva de obtenção de melhores resultados em saúde, deve encontrar-se um equilíbrio entre a medicação necessária segura e a prevenção de efeitos adversos (Roehl et al., 2006).

Também é referido que da população adulta estudada, 65,9% consumiram medicamentos nos últimos quinze dias (Bertoldi, Barros, Hallal & Lima, 2004).

Igualmente foi identificada uma média de quatro medicamentos consumidos por mulher, entre eles uma série de produtos inadequados para uso (Mosegui, Rozenfeld, Veras & Vianna, 1999).

Os benzodiazepínicos tiveram uma prevalência de uso de 21,3% entre as mulheres sendo que o estudo descreve que em 88% dos casos de ―problemas de nervos‖ houve o consumo de pelo menos um medicamento de acção no Sistema Nervoso Central (Huf, Lopes & Rozenfeld, 2000).

De acordo com os dados estatísticos do medicamento 2006 do INFARMED, o Aparelho Cardiovascular foi o Grupo Farmacoterapêutico com maior representação dos encargos do SNS (29,4%) seguido pelo Sistema Nervoso Central (17,8%) e pelo Aparelho Locomotor (13,0%).

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92 Aproximadamente 14% dos custos totais com saúde estão relacionados a medicamentos onde mais de ¼ são prescritos para idosos, que consomem proporcionalmente cerca de três vezes mais que indivíduos mais jovens (CIM, 2003).

Há autores que referem que 30% das admissões hospitalares nas pessoas idosas pode estar ligada a problemas relacionados com medicamentos (PRM) ou efeitos tóxicos de medicamentos. Os efeitos adversos têm sido também associados a situações preveníveis nas pessoas idosas, caso da depressão, obstipação, quedas, imobilidade, estados convulsionais e fracturas do colo do fémur (Fick et al., 2003). O mesmo é afirmado por outros (Roehl et al., 2006).

Num estudo em que se questiona se a medicação inadequada é uma causa major de reacções adversas no idoso, refere-se que a diminuição do número de medicamentos é o principal factor prevenível, associado a prescrição adequada tendo em conta a fragilidade destes doentes. A medicação inadequada mais envolvida em doentes com efeitos adversos são os antidepressivos com acção anticolinérgica, vasodilatadores cerebrais, benzodiazepinas de longa acção e o uso concomitante de 2 ou mais medicamentos psicotrópicos da mesma classe terapêutica (Laroche, Charmes, Nouaille, Picard & Merle, 2006).

Nos objectivos para segurança do doente (patient safety) para 2008, na area dos cuidados de longa duração, a Joint Commission define a promoção de melhorias específicas nesta área. No objectivo nº 3, relacionado com a melhoria da segurança no uso de medicação, para o ano de 2008 tem enfoque na terapêutica anticoagulante, considerada terapêutica de alto risco, em que se pretende diminuir lesão relacionada com o uso desta medicação, em que se inclui a varfarina. Por outro lado no seu objectivo nº9 pretende-se diminuir o risco de lesão por quedas, em que para se atingir esse objectivo se inclui a avaliação da medicação (National Patient Safety Goals – Long Term Care, 2008).

Após a análise dos resultados e a avaliação conjunta com os dados de estudos disponiveis pode concluir-se que o uso de medicamentos constitui-se hoje como uma epidemia entre idosos, cuja ocorrência tem como cenário o aumento exponencial da prevalência de doenças crónicas e das sequelas que acompanham o avançar da idade. O

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93 poder da indústria farmacêutica, do marketing dos medicamentos e a medicalização presente na formação de parte expressiva dos profissionais da saúde faz com que as consequências do amplo uso de medicamentos tenham impacto no âmbito clínico e económico repercutindo-se na segurança do paciente.

Para Barros, a utilização da análise económica envolve, sobretudo, uma forma de pensar os problemas do sector do medicamento baseada na noção de custo de oportunidade e nas escolhas realizadas pelos diversos agentes económicos. O sector do medicamento fazendo parte da saúde funciona num contexto particular. Por um lado, numa perspectiva mais ao nível da Instituição, as despesas com medicamentos funcionaram até bem recentemente como uma válvula de escape de um sistema de financiamento hospitalar baseado em pressupostos irrealistas quanto às despesas orçamentadas (e verbas afectas). Por outro lado, a nível macro, é patente que a larga maioria das medidas adoptadas pelos sucessivos Governos teve efeitos, quando muito, transitórios sobre o crescimento da despesa e do consumo total de medicamentos. O único efeito que surge como significativo, é a relativa estabilização dos encargos do Serviço Nacional de Saúde com medicamentos. Estando o mercado global a crecer, tal resulta numa repartição de esforço público – privado nessa despesa mais virada para o esforço privado. (2009).

Tipicamente, recebem um montante fixo per capita, independentemente dos tratamentos de que beneficia. Para além dos incentivos de eficiência que este tipo de pagamentos prospectivo implica, há preocupações usualmente expressas quanto ao comportamento destas organizações relativamente aos seus beneficiários:

 Dumping – recusar incluir os beneficiários com menor saúde, e que poderiam usar serviços cujo custo excede o prémio pago;

 Creaming – procurar atrair os beneficiários com melhor estado de saúde, que terão custos associados inferiores aos prémios que pagam;

 Skimping – fornecer uma quantidade de tratamentos inferior à socialmente óptima.

Num outro ponto de vista, a ideia de ―managed care‖ corresponde ao que se pode chamar de ―supply-side cost sharing‖. O elemento fundamental é usar o risco financeiro para controlar a utilização de recursos afectando os incentivos dos prestadores e não dos consumidores. Existem vários argumentos para esta ser uma alternativa preferível, como a maior capacidade dos prestadores em absorver riscos face ao consumidor individual e

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94 a maior informação que os prestadores têm sobre benefícios e custos dos recursos usados, estando por isso em melhor posição para tomar as decisões correctas (Barros, 2009).

Na perspectiva de obtenção de melhores resultados em saúde, deve encontrar-se um equilíbrio entre a medicação necessária segura e a prevenção de efeitos adversos (Roehl et al., 2006).

Conclusões do Estudo

Este estudo mostra que existe polimedicação major nesta população, tal como tem sido sugerido por outros estudos, em outras situações que se podem assemelhar em algumas variáveis. No entanto, a especificidade da população estudada (doença de evolução prolongada, presença de pluriatologia, polimedicação major) é uma limitação à generalização dos resultados. Assim, a informação resultante deste projecto sugere a necessidade de compreender os padrões de prescrição noutros contextos (a nível nacional), assim como, a necessidade de avaliação das razões/motivos que levam à prescrição de mais do que um fármaco, visto que claramente há um impacto de pelo menos 37% nas verbas destinadas a ―cuidar‖ do utente, no que concerne a um ―pacote‖ destinado não só a medicação, mas também a outras componentes igualmente dispendiosas. Tal facto, torna a sustentabilidade das entidades prestadoras, ameaçada, e por sua vez pode vir a comprometer a consolidação da RNCCI, se eventualmente não houver uma gestão cuidadosa relativamente aos gastos quer com a medicação, quer com os materiais para tratamentos e pensos ou quer ainda com os meios complementares de dagnóstico. Quanto ao valor obtido pode igualmente referir-se que, apesar de não haver comparticipação na aquisição dos medicamentos, é um valor relativamente baixo em comparação à verba disponibilizada (34% da verba disponibilizada – referindo que osector do medicamento é supostamente o responsável pelos mais altos gastos na saúde). Esta situação pode igualmente suscitar a ideia de estarmos perante um caso, por um lado de boas práticas de gestão, ou por outro, na presença de um novo método de abordagem ao tratamento da doença, que de alguma forma nos conduza à redução de gastos na saúde.

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95 Segundo a OMS, as doenças crónicas têm um impacto sobre as economias nacionais em um número de formas directas e indirectas. Os hospitais gastam de 15% a 20% de seus

No documento Avaliação do impacto da polimedicação nas verbas diárias de internamento nas unidades de longa duração e manutenção (páginas 84-104)