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4. Ocorrência de Sinistro
4.1. Ocorrendo um sinistro que possa acarretar a responsabilidade da Seguradora, deverá ser ela comunicada pelo Estipulante, Segurado ou seu representante legal, tão logo se tenha conhecimento, por meio do formulário de “Aviso de Sinistro”, em carta registrada, e-mail ou através do SAC da Seguradora à Seguradora ou a seu representante legal.
4.2. A comunicação, na forma deste item, não exonera o Segurado da obrigação de apresentar os seguintes documentos:
a) Relatório do médico-assistente do Segurado indicando o início da doença, qualificado pela data em que esta foi efetivamente diagnosticada e detalhando o quadro clínico incapacitante irreversível decorrente de disfunções e ou insuficiências permanentes em algum sistema orgânico ou segmento corporal que ocasione e justifique a inviabilidade do pleno exercício da atividade laborativa principal do Segurado;
b) RG e/ou Certidão de Nascimento e CPF do Segurado (cópia autenticada);
c) Documentos médicos que tenham embasado o diagnóstico inicial (comprobatórios do início da doença), incluindo laudos e resultados de exames e que confirmem a evolução do Quadro Clínico Incapacitante irreversível;
d) Comprovante de Residência do Segurado (cópia autenticada).
5. Exclusão da Apólice
5.1. Após o pagamento da indenização, o segurado será automaticamente excluído da apólice, com a consequente devolução de valores eventualmente pagos após esta data, devidamente atualizados nos termos da regulamentação específica.
6. Ratificação
6.1. Ratificam-se os termos das Condições Gerais que não contrariem as disposições desta cláusula e lhe sejam pertinentes.
CONDIÇÃO ESPECIAL DA COBERTURA ADICIONAL DE DIÁRIA POR INCAPACIDADE FÍSICA E TEMPORÁRIA POR ACIDENTE OU DOENÇA
1. Objetivo
1.1. Garantir uma indenização ao Segurado, referente ao pagamento de diárias por
incapacidade temporária, por motivo oriundo de acidente pessoal ou doença, caso o segurado fique totalmente impossibilitado de forma contínua e ininterrupta de exercer a sua profissão ou ocupação, durante o período em que se encontrar sob tratamento médico.
2. Capital Segurado
2.1. É o valor máximo para a Cobertura contratada a ser pago pela Seguradora na ocorrência
do sinistro e será definido nas Condições Contratuais.
2.2. A Indenização consiste no pagamento do valor das diárias contratadas, durante o período
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2.3. O valor do Capital Segurado contratado para a Cobertura da Diária de Incapacidade será
devido a partir do primeiro dia após o período de franquia do seguro.
2.4. Será iniciado o pagamento das diárias por Incapacidade Física e Temporária por Acidente ou Doença no prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar da data de protocolo da entrega da documentação respectiva a Seguradora.
2.5. Nos casos em que o período da Incapacidade Física e Temporária por Acidente ou Doença não superar 30 (trinta) dias, a seguradora efetuará um único pagamento no valor total das diárias correspondentes.
2.6. Para períodos de Incapacidade superiores a 30 (trinta) dias, a seguradora efetuará o pagamento em parcelas quinzenais ao segurado. Para o recebimento das parcelas o Segurado deverá enviar a seguradora Declaração Médica atualizada comprovando a incapacidade temporária referente ao período de pagamento da referida parcela.
2.7. Independente da quantidade de eventos caracterizados e cobertos pelas condições da apólice, o montante de diárias indenizáveis a cada segurado, considerando cada período anual de vigência da apólice, não poderá exceder o número de diárias contratadas especificamente para este mesmo período, mesmo que perdure a Incapacidade Física e Temporária por Acidente ou Doença do Segurado.
2.8. Todas as despesas efetuadas para a comprovação correrão por conta do Segurado ou seu representante legal.
2.9. Para efeito de determinação do Capital Segurado na liquidação dos sinistros, será considerada como data do evento, a data do acidente ou data indicada na declaração médica, conforme o caso.
3. Riscos Excluídos
3.1 Além dos riscos mencionados nas Condições Gerais, estão expressamente excluídos da
Cláusula Adicional de Diárias por Incapacidade Temporária por Acidente ou Doença:
a) Lesões decorrentes do desempenho no serviço policial (militar ou civil) ou nas forças armadas, e ainda, de atos reconhecidamente perigosos, inclusive prática de esportes; b) Incapacidade causada por doenças, lesões traumáticas e cirurgias comprovadamente anteriores à contratação desta Apólice, para as quais o Segurado tenha procurado ou recebido atendimento médico hospitalar de qualquer natureza, mesmo que os afastamentos sejam decorrentes de agravamento, sequela ou reaparecimento destas, ou de seus sintomas e sinais, ou ainda, das complicações crônicas ou degenerantes dela consequentes;
c) Acidentes ou lesões preexistentes ao início de vigência da respectiva cobertura individual, de conhecimento do Segurado e não declaradas na Proposta de Adesão, bem como a incapacidade que tenha se iniciado antes da data de início de vigência da respectiva cobertura individual;
d) hospitalização para “check-up”; e) Gravidez e suas consequências;
f) Tratamento para esterilização, fertilização e mudança de sexo;
g) Cirurgias plásticas, exceto aquelas com finalidade comprovadamente restauradora de função diretamente afetada por eventos cobertos pelo Seguro;
h) Tratamento para obesidade em suas várias modalidades;
i) Qualquer evento consequente de doenças, lesões traumáticas ou cirurgias, comprovadamente causadas por:
tentativa de suicídio voluntário e premeditado, desde que este ocorra nos dois primeiros anos de vigência da apólice;
CG Seguro de Vida Coletivo Taxa Média – V 08-10.09.2020 - Página 65 de 80 epidemia declarada por órgão competente, envenenamento de caráter coletivo,
convulsões da natureza;
procedimentos não previstos no Código Brasileiro de Ética Médica e os não reconhecidos pelo Serviço Nacional de Fiscalização de Medicina e Farmácia;
doenças infecciosas de notificação compulsória, bem como toda e qualquer consequência, inclusive infecções oportunistas delas decorrentes;
j) Síndrome do pânico;
k) Estresse ou quaisquer outros desvios comportamentais;
l) Qualquer sinistro que impossibilite o segurado de exercer suas atividades por um período inferior a 15 (quinze) dias;
m) Tratamento fisioterápico, exceto decorrente de doenças neurológicas;
n) As instabilidades crônicas (agonizadas ou não) de qualquer articulação, as doenças de características reconhecidamente progressivas, como fibromialgia, artrite, reumatóide e osteoartrose;
o) As lombalgias, lombociatalgias, ciáticas, síndrome pós-laminectomia, protusões discais, dorsalgias e cervicalgias;
p) Laserterapia, escleroterapia e microcirurgia de varizes em membros superiores e inferiores (ou em qualquer outra região da superfície corporal) por qualquer técnica, bem como fulguração de teleangectasias;
q) Ceratotomia (cirurgia para correção de miopia); r) Cirurgias ortognáticas e mamoplastias redutoras.
s) As intercorrências ou complicações consequentes da realização de exames, tratamentos clínicos ou cirúrgicos, quando não decorrentes de doença coberta;
t) As lesões decorrentes, dependentes, predispostas ou facilitadas por esforços repetitivos ou microtraumas cumultaivos, ou que tenham relação de causa e efeito com os mesmos, assim como as lesões classificadas como:
Lesão por Esforços Repetitivos – LER
Doenças Osteo-musculares Relacionadas ao trabalho – DORT Lesão por Trauma Continuado ou Continuo – LTC
Similares que venham a ser aceitas pela classe médico-cinetifica, bem como as suas consequências pós-tratamentos, inclusive cirúrgicos, em qualquer tempo.
u) Envenenamento de caráter coletivo.
3.2. Fica ainda excluído do risco garantido por esta Cláusula Especial, qualquer afastamento
quando concomitantemente o segurado estiver exercendo parcialmente alguma atividade relativa à sua profissão ou ocupação que lhe atribua renda.
4. Beneficiários
4.1. O Beneficiário desta Cobertura será sempre o Segurado principal. 5. Limite das Diárias
5.1. O limite de diárias constará das Condições Contratuais, podendo ser de até, no máximo,
180 (cento e oitenta) dias por vigência do Contrato e por evento, não sendo cumulativas as diárias não utilizadas pelo Segurado no evento anterior. Pelo mesmo evento, o número de diárias indenizadas não pode superar o período indenitário contratado.
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6.1. Ocorrendo um sinistro que possa acarretar a responsabilidade da Seguradora, deverá ser
ela comunicada pelo Estipulante, Segurado ou seu representante legal, tão logo se tenha conhecimento, por meio do formulário de “Aviso de Sinistro”, em carta registrada, e-mail ou através do SAC da Seguradora à Seguradora ou a seu representante legal.
6.2. A comunicação, na forma deste item, não exonera o Segurado da obrigação de apresentar
os seguintes documentos:
a) Formulário de Aviso de Sinistro para Concessão e Prorrogação de Benefício de Afastamento – DIT (formulário fornecido pela Aruana);
b) RG e/ou Certidão de Nascimento e CPF do Segurado (cópia autenticada);
c) Declaração Médica comprovando a incapacidade temporária e fixando o número de diárias de incapacidade;
d) Fotocópia do comprovante bancário do segurado. e) Exames e laudos médicos (cópia autenticada);
f) Comprovante de Residência do Segurado (cópia autenticada);
g) Boletim de Ocorrência Policial, se houver, ou Certidão de Ocorrência Policial, cópia; h) CAT – Comunicação de Acidente de Trabalho, se for o caso.
7. Comprovação do Sinistro
7.1. As despesas efetuadas com a legitimação da Diária por Incapacidades Temporária,
inclusive com os documentos necessários, são de responsabilidade do próprio Segurado, salvo aquelas realizadas diretamente pela Seguradora, com a finalidade de esclarecer circunstâncias sobre o afastamento.
7.2. As providências ou atos que a Seguradora praticar visando esclarecer as circunstâncias
do sinistro não constituem ato de reconhecimento da obrigação de qualquer indenização.
8. Ratificação
8.1. Ratificam-se os termos destas Condições Gerais da Apólice que não contrariem as
disposições desta cláusula e que lhe sejam pertinentes.
CONDIÇÃO ESPECIAL DA COBERTURA ADICIONAL DE DIÁRIA POR INCAPACIDADE FÍSICA