11.1 Obstipação
É relativamente comum, as mulheres sofrerem de obstipação durante a gravidez. As causas são complexas, mas devem-se provavelmente a alterações fisiológicas na função gastrointestinal, derivadas da gravidez, bem como às modificações da dieta e ao declínio da actividade física (13).
Mulheres grávidas são aconselhadas a aumentar a sua ingestão de fibras (particularmente cereais integrais), beber líquidos em abundância e fazer
exercício físico de forma moderada, a fim de aliviar esta condição. Note-se que os suplementos de ferro podem, por vezes, agravar a obstipação. Nestes casos torna-se importante reavaliar o tipo de suplementos de ferro que estão a ser tomados (13).
Os probióticos também parecem ter um efeito favorável em situações de obstipação. Pensa-se que estas bactérias benéficas têm capacidade para modular a flora intestinal e a produção de ácidos, estimulando a motilidade do intestino (118).
11.2 Anemia
A anemia pode ser definida como uma redução da capacidade de oxigenação do sangue, que pode resultar de um decréscimo do número de eritrócitos, de uma baixa concentração de hemoglobina (Hb) ou da combinação de ambos (13).
Estima-se que a anemia por carência de ferro é a causa mais comum desta doença. Uma alimentação pobre em ferro é um problema característico dos países em vias de desenvolvimento mas também parece afectar grande parte das mulheres grávidas no mundo industrializado, como por exemplo, na Europa (119). Alguns factores como hemorragias, doações de sangue, anticoncepcionais usados pelas mulheres e algumas patologias em que as perdas são quase imperceptíveis (hemorróidas, sangramentos ginecológicos, etc) aumentam a dificuldade em cobrir as necessidades em ferro. Além disso, algumas mulheres, especialmente adolescentes com dietas de restrição calórica, vegetarianas e vegans correm grandes riscos de carência deste mineral (119).
A anemia afecta quer a mãe, quer o feto. Na mãe poderão ocorrer dificuldades respiratórias, fadiga, taquicardia e palpitações. Pode ainda dar origem a uma
redução da resistência a infecções e a um aumento do risco de hemorragia antes ou depois do nascimento. No feto, a anemia causa hipoxia intra-uterina e retardo do crescimento (13).
A maior parte dos casos de anemia na gestação são consequência da deficiência em ferro, no entanto também estão muitas vezes associados a uma deficiência em ácido fólico ou perda de sangue. O critério da WHO para o diagnóstico de anemia na gravidez é Hb inferior a 11g/dl (38).
A anemia por carência de ferro na gravidez é um factor de risco para nascimentos prematuros e baixo índice de massa corporal na criança. Esta condição pode ser prevenida ou tratada através da ingestão de suplementos orais, mas poderá ser necessário tratamento por injecção intramuscular ou intravenoso. Os suplementos em ferro devem, no entanto, ser prescritos cautelosamente a fim de evitar efeitos adversos como náuseas e obstipação (13).
A organização mundial de saúde recomenda a suplementação em ferro de mulheres, durante a gravidez (120). Ver capítulo 7.5.1 que diz respeito ao ferro.
11.3 Diabetes Gestacional
A diabetes gestacional constitui o distúrbio metabólico mais comum na gravidez e ocorre em cerca de 2% das mulheres grávidas, geralmente no terceiro trimestre. É, muitas vezes assintomática e o diagnóstico é feito pelos resultados anormais da glicemia, geralmente após o teste de tolerância à glicose. Após o parto, o metabolismo da glicose poderá voltar ao normal ou continuar alterado e, em alguns casos, poderá vir a desenvolver-se uma diabetes tipo 2 na mãe. A diabetes gestacional pode constituir um risco para a saúde da mãe e do bebé,
não só durante a gravidez, mas também a longo-prazo (121) e está associada a um aumento do risco de morbilidade e mortalidade perinatal (13).
Uma alimentação rica em gordura e pobre em hidratos de carbono complexos constitui um factor de risco para o desenvolvimento de diabetes tipo 2. Por outro lado, dietas ricas em hidratos de carbono simples e pobres em hidratos de carbono complexos estão descritas como factor de risco para desenvolvimento de intolerância à glicose (121).
Um estudo de Saldana (121) sugere que mulheres grávidas que mantém a ingestão calórica com menos de 30% de gordura e mais de 50% de hidratos de carbono ao mesmo tempo que aumentam a ingestão calórica total têm menores probabilidades de desenvolver intolerância à glicose e diabetes mellitus gestacional.
11.4 Hipertensão
A hipertensão induzida pela gravidez é uma condição comum e específica da gravidez que ocorre, geralmente, após a 28ª semana de gestação e desaparece após o parto. Este tipo de hipertensão é muitas vezes confundido com pré- eclampsia, que é uma condição mais severa, diagnosticada pelo aparecimento de albumina na urina (quando estão ausentes outras causas como insuficiência renal e hipertensão preexistente). A pré-eclampsia surge, normalmente, no final da gravidez e causa uma pressão arterial muito elevada na mãe (13).
A etiologia da pré-eclampsia é desconhecida, mas a obesidade parece constituir um factor de risco. É uma condição inflamatória que envolve disfunção do endotélio (13).
Segundo a OMS, os distúrbios hipertensivos são um dos factores obstétricos principais (juntamente com partos espontâneos pré-termo) que mais contribuem para mortes fetais e de recém-nascidos (28). Uma análise estratificada por tipo de suplemento mostrou que a suplementação em cálcio estava associada a uma importante redução do número de mortes atribuídas a distúrbios hipertensivos ao longo da gravidez (pré-eclampsia e eclampsia) (120, 122) . Ver capítulo 7.1, relativo à suplementação em cálcio recomendada pela OMS.
Análise Crítica
O risco de uma mulher ter um filho com baixo peso à nascença foi reduzido aproximadamente duas vezes com o uso de suplementos durante o primeiro e segundo trimestres da gravidez. Essa diminuição é mais marcada em mulheres que têm bebés com muito baixo peso à nascença. Mesmo assim, verifica-se que mulheres brancas, mulheres casadas e mulheres com mais de 12 anos de escolaridade tomam mais suplementos nutricionais durante a gravidez, quando comparadas com grávidas em risco de baixa ingestão de micronutrientes, grávidas negras, mulheres adolescentes e fumadoras (123).
É importante notar que, muitas vezes, estes suplementos não são adequadamente testados. Muitos destes estudos usam apenas micronutrientes singulares, podendo ser inconclusivos, devido a problemas de metodologia.
A captação de nutrientes, por parte do feto, é um processo complexo que depende, não só da ingestão nutricional materna, mas também do metabolismo intermediário que os nutrientes sofrem no organismo materno e do estado endócrino quer da mãe, quer do feto (124). O apetite; a dieta; a capacidade de absorção; o fraccionamento dos nutrientes durante o armazenamento, uso
metabólico e circulação; a capacidade das proteínas de transporte; as adaptações cardiovasculares à gravidez (como a expansão do volume plasmático) são factores fortemente influenciados pelo estado nutricional da mãe e pela possível existência de infecção, numa extensão que ainda é pouco compreendida (124). A alimentação e suplementação materna, além de ser importantes para o feto, também influenciam a função da placenta, incluindo a estrutura vascular, a eficiência dos sistemas de transporte e o fraccionamento de nutrientes entre a mãe, placenta e feto (124).
O fornecimento de micronutrientes ao organismo, usando produtos farmacológicos, é certamente mais simples e conveniente que o uso de alimentos para o mesmo efeito. Os suplementos são caros, mas os alimentos de qualidade também o são e, de facto, o custo acrescido de adicionar alguns micronutrientes aos suplementos de ferro correntes, poderá ser relativamente baixo.
É comum argumentar-se que os alimentos não fornecem a totalidade de micronutrientes essenciais a uma grávida, sobretudo quando se fala em dietas vegetarianas ou em grávidas oriundas de países onde a luz solar é escassa, no entanto, isto tem sido muito contestado (124).
Embora os suplementos pareçam fornecer os nutrientes deficitários a algumas mulheres grávidas, têm surgido preocupações acerca das interacções em termos de dose-efeito e absorção (misturas de nutrientes embalados farmacologicamente) (125). A toxicidade é outro dos riscos associados ao uso de suplementos. Não só para a mãe e feto, como também para outras crianças na família (em caso de sobre dosagem) (124).
Relativamente às preocupações com a existência de contaminantes em algumas fontes alimentares de ómega 3, é importante mencionar que, actualmente, a
industria alimentar já produz alimentos fortificados com DHA purificado. Estes alimentos podem ser consumidos sem que a grávida corra o risco de contaminação com metais pesados.
Provavelmente, a solução ideal para a subnutrição durante a gravidez, seria encorajar a produção agrícola e métodos de preservação da qualidade dos alimentos, nos locais mais afectados por este problema.
Conclusões
Os suplementos nutricionais estão associados a uma diminuição da mortalidade e da morbilidade, quando tomados adequadamente por mulheres grávidas em que se verifica baixo desenvolvimento fetal (123).
As deficiências nutricionais durante a gravidez podem ter consideráveis efeitos adversos quer para o feto, quer para o organismo materno, desta forma torna-se importante uma suplementação para assegurar a saúde materna e fetal.
A suplementação mineral/vitamínica está associada a uma redução do número de nascimentos prematuros e crianças com muito baixo peso à nascença.
Actualmente os ácidos gordos essenciais e os probióticos tomam uma dimensão mais ampla no padrão alimentar da grávida e da criança.
Os ácidos gordos ómega 3 são nutrientes biologicamente importantes que desempenham potenciais benefícios no decorrer da gravidez e no desenvolvimento do feto e da criança. Por este motivo torna-se essencial a realização de mais estudos de investigação para melhor definir a ingestão óptima de ómega-3 durante estes períodos críticos.
Relativamente aos probióticos, embora existam algumas evidências dos benefícios da sua ingestão durante a gravidez e lactação, ainda ficam muitas
dúvidas por esclarecer. Os mecanismos de acção pelos quais estes microorganismos exercem os seus efeitos benéficos são claramente desconhecidos; desconhecem-se também os potenciais efeitos adversos do uso de probióticos, as dosagens limite, a duração do tratamento com probióticos e os parâmetros de segurança, decorrentes desse mesmo tratamento.
Parece óbvio que é essencial uma investigação mais ampla e detalhada, cadeia a cadeia, dos mecanismos de acção e identificação de indicações específicas de uso clínico dos probióticos.
O anvanço tecnológico que a suplementação destinada ao período da gravidez e lactação tem sofrido nos últimos anos permite às mulheres, neste período da sua vida, dispor de um vasto leque de preparações farmacológicas e alimentares que lhes confere grande segurança e comodidade.
Nunca é demais relembrar que, o sucesso da nutrição da grávida depende do consumo de alimentos diversificados, variados e de boa qualidade (nutricional, toxicológica, de higiene e organoléptica), que satisfaçam as suas necessidades nutricionais neste período, protejam contra a absorção de substâncias alimentares estranhas e estejam livres de agentes infecciosos. Os suplementos aconselhados pelo médico e/ou nutricionista servem apenas como complemento de uma alimentação equilibrada, em que é muitas vezes difícil satisfazer as necessedidaes de alguns nutrientes, sobretudo o Ferro e o Ácido Fólico.
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