Conflito de interesses

Registra-se que os pesquisadores envolvidos neste estudo não apresentam conflitos de interesses, visto a ausência de envolvimento financeiro ou empregatício com quaisquer fontes citadas. Do mesmo modo, as instituições colaboradoras são isentas de interesse financeiro sobre o assunto estudado ou materiais utilizados. Assim, os resultados desse estudo foram conduzidos exclusivamente para fins científicos.

QUADRO 03: Blocos de análise estatística para análise de fatores prognósticos e sobrevida

no câncer de mama feminino. Aracaju-SE, Ago 2011/Dez 2017.

NOME DO BLOCO DESCRIÇÃO

1. Caracterização sociodemográfica e clínica  Idade  Local de moradia  Escolaridade.  Renda  Situação marital  Estadiamento 2. Fases do atraso na atenção em saúde ao câncer de mama.

 1ª fase de atraso (data precisa ou estimada que mulher descobriu os sinais e sintomas de alteração na mama, data da 1ª consulta).

 2ª fase de atraso (data da 1ª consulta, data do diagnóstico).  3ª fase de atraso (data do diagnóstico, data do tratamento).

3. Análise de

sobrevida.

 Sobrevida específica (data do diagnóstico, óbito por câncer de mama).

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

O item “Resultados e discussão” está apresentado na formatação de um manuscrito sob as normas da Revista Archives of Women's Mental Health, ISSN: 1434-1816 (Versão impressa) e 1435-1102 (Versão online) (ANEXO F).

Trata-se do jornal oficial da International Association for Women's Mental Health, da Marcé Society e da North American Society for Psychosocial Obstetrics and Gynecology (NASPOG). Está disponível desde 1998, apresenta fator de impacto 3.397 e Qualis A2 para área interdisciplinar. Propõe-se a publicar artigos de pesquisa rigorosamente revistos, comunicações curtas, relatos de casos, artigos de revisão, editoriais convidados, perspectivas históricas, revisões de livros, cartas ao editor, bem como resumos de conferências escritos em inglês.

PREDITORES DE SOBREVIDA NO CÂNCER DE MAMA EM UNIDADE ONCOLÓGICA DO NORDESTE BRASILEIRO

RESUMO

Objetivo: Analisar fatores preditores de sobrevida no câncer de mama feminino em Sergipe/Brasil. Métodos: Trata-se de uma coorte observacional retrospectiva, realizada em um Ambulatório de Oncologia Clínica, localizado em Aracaju/Sergipe/Brasil. Utilizou-se o MedCalc Statistical Software versão 18 para a análise estatística. Resultados: A regressão de Cox identificou o estadiamento como um fator independente que afeta a curva de sobrevida geral de mulheres com câncer de mama. Conclusões: Fatores prognósticos impactam na redução das taxas de sobrevida.

Palavras-chave: Neoplasia da Mama; Prognóstico; Análise de Sobrevida; Atenção Primária à Saúde; Diagnóstico Tardio.

INTRODUÇÃO

O câncer de mama está entre os frequentes agravos que incidem na população feminina no mundo (FERLAY et al., 2015). No Brasil, persiste como um grave problema de saúde pública, devido à alta incidência e mortalidade. Para o biênio 2016 – 2017 foram estimados 57.960 novos casos no país, acompanhados de aproximadamente 14,35 óbitos para cada 100 mil mulheres. Na região Nordeste, a taxa de incidência foi de 38,74/100 mil mulheres (BRASIL, 2015).

Destaca-se que, em regiões de maior desenvolvimento do Brasil, as taxas de sobrevida para esta neoplasia se aproximam de 80% (FERRAZ; MOREIRA-FILHO 2017). Tal fato, coloca o Brasil em melhor condição para atenção em saúde ao câncer de mama, quando comparado com países como Malásia (68%), Índia (60%), Mongólia (57%), África do Sul (53%) e Argélia (60%) (ALLEMANI et al., 2015).

Variações nas estimativas de sobrevida podem ser justificadas por influência de fatores prognósticos. Destacam- se entre esses fatores características biológicas intrínsecas à carcinogênese e o estadio clínico. Ademais, fatores socioeconômicos têm demonstrado significativo impacto no tempo de sobrevida, sobretudo no que diz respeito ao acesso aos serviços de saúde (LIEDKE et al., 2014).

No entanto, a influência de fatores prognósticos preditivos de sobrevida específica para o câncer de mama em mulheres brasileiras ainda não foi suficientemente elucidada. Sendo assim, este estudo tem o objetivo de analisar fatores preditores de sobrevida no câncer de mama feminino em unidade oncológica de Sergipe.

Realizou-se um estudo de coorte observacional retrospectivo de cinco anos, com 100 mulheres diagnosticadas com câncer de mama. O estudo foi desenvolvido em um Ambulatório de Oncologia Clínica integrante de um hospital filantrópico, localizado na capital do estado de Sergipe, Nordeste brasileiro. O mesmo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Sergipe com CAAE nº 0196.0.107.000-11. Os dados foram extraídos dos prontuários e do Sistema de Informação de Mortalidade. A coleta de dados ocorreu entre abril e dezembro de 2017.

A análise estatística foi realizada utilizando o MedCalc Statistical Software versão 18. As curvas de sobrevivência são apresentadas como curvas de Kaplan-Meier, e o significado foi classificado pelo teste Log- rank. O modelo de regressão de Cox foi utilizado para análise prognóstica multivariada, e um modelo de regressão logística binária para analisar os fatores clínicos de influência.

Resultados

A maioria das mulheres tinha idade superior ou igual a 50 anos, média de 51,6 anos (IC95% 49.6-53.7); convivia com companheiro, tinha escolaridade menor ou igual a oito anos de estudos, renda familiar entre $ 100 e $ 600 e residia fora da capital do estado. O sinal mais referido pelas mulheres, que determinou a busca por assistência em saúde foi o nódulo (81,0%, IC95% 73,0-88,0), tendo sido identificado por meio da palpação acidental (68,0%, IC95% 59-77).

A análise multifatorial utilizando o modelo de regressão multivariada de Cox com método de entrada forçada incluiu nove fatores de risco (idade, situação marital, anos de estudo, renda, local de moradia, estadiamento e atraso de primeira, segunda e terceira fase) e mostrou que o estadiamento [Hazard Ratio (HR) = 3,41, p = 0,046] foi um fator independente que afetou a curva de sobrevida geral de mulheres com câncer de mama (Tabela 1). As taxas de sobrevivência específica para cinco anos encontradas para as mulheres com estadiamento IA, IB e IIA em comparação com IIB, IIIA, IIIB e IV foram 88,5% e 59,5%, respectivamente (Figura 1).

Tabela 1.Resultados do teste log-rank e da regressão multivariada de Cox para fatores clínicos na predição da sobrevivência específica no câncer de mama(n=100). Aracaju-SE, ago 2011/dez 2017.

Características Log-rank

HR (IC 95%)

p-value Regressão Cox HR (IC 95%)

p-value Idade (< 50 anos vs. ≥ 50 anos) 2.10 (1.06-4.16) 0.045 1.93 (0.91-4.07) 0.084 Situação marital (Com companheiro vs. Sem

companheiro)

1.03 (0.52-2.06) 0.914 Anos de estudo (< 8 vs. ≥ 8) 1.00 (0.48-2.10) 0.993 Renda (<1200 reais vs. ≥ 1200 reais) 1.32 (0.66-2.67) 0.421 Local de moradia (Capital vs. Interior do

estado)

1.43 (0.71-2.85) 0.331

Estadio TNM (IA-IIA vs. IIB-IV) 4.34 (2.06-9.11) 0.008 3.41 (1.02-11.32) 0.046 Atraso de 1ª fase (Sim vs. Não) 2.18 (1.10-4.32) 0.027 1.87 (0.92-3.85) 0.086 Atraso de 2ª fase (Sim vs. Não) 0.76 (0.38-1.52) 0.440

Atraso de 3ª fase (Sim vs. Não) 1.09 (0.55-2.17) 0.790

TNM, Classificação Maligna de Tumores; HR, Hazard Ratio; IC, intervalo de confiança. Fonte: dados da pesquisa.

Os mesmos fatores de risco também foram analisados pelo modelo de regressão logística binária com um método de entrada forçada. Identificou-se que o estadio avançado (OR = 3.99, p = 0.042), idade ≥ 50 anos (OR = 2.58, p = 0.050) e o atraso na busca por atenção em saúde após a identificação dos sinais e sintomas (OR = 2.57, p = 0.046) foram associados à morte para as mulheres com câncer de mama (Tabela 2).

Tabela 2. Resultados da análise de regressão logística da associação entre fatores clínicos e morte no câncer de mama.Aracaju-SE, ago 2011/ dez 2017.

Características Univariada OR

(IC 95%)

p-value Multivariada OR (IC 95%)

p-value Idade (< 50 anos vs. ≥ 50 anos) 2.52 (1.04-6.09) 0.041 2.58 (1.00-6.67) 0.050 Situação marital (Com companheiro vs. Sem

companheiro)

1.09 (0.47-2.53) 0.837 Anos de estudo (< 8 vs. ≥ 8) 0.98 (0.39-2.43) 0.963 Renda (<1200 reais vs. ≥ 1200 reais) 1.40 (0.60-3.26) 0.435 Local de moradia (Capital vs. Interior do

estado)

1.43 (0.60-3.43) 0.416

Estadio TNM (IA-IIA vs. IIB-IV) 5.23 (1.44-8.98) 0.012 3.99 (1.05-15.13) 0.042 Atraso de 1ª fase (Sim vs. Não) 2.76 (1.16-6.54) 0.021 2.57 (1.02-6.48) 0.046 Atraso de 2ª fase (Sim vs. Não) 0.68 (0.29-1.56) 0.359

Atraso de 3ª fase (Sim vs. Não) 1.09 (0.48-2.52) 0.832

TNM, Classificação Maligna de Tumores; OR, Odds Ratio; IC, Intervalo de Confiança. Fonte: dados da pesquisa.

Discussões e Conclusões

A prevalência de mulheres acima dos 50 anos no estudo ressalta a tendência para progressivas taxas de câncer de mama na perimenopausa. Mulheres que vivenciam o câncer de mama com idade mais avançada, tendem para o desenvolvimento de tumores com receptores de estrogênio positivos e HER2 negativos, agregado a

55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 0 10 20 30 40 50 60 Time (months) Su rv iv a l p ro b a b il it y (% ) IA-IIB IIIB-IV

Fig 1 Estimativas de sobrevivência de Kaplan-Meier com base no estadio TNM no diagnóstico

Fonte: Dados da pesquisa.

__ IA – IIA --- IIB - IV

comorbidades e adaptações orgânicas próprias do processo de senilidade. Tais aspectos contribuem para menor tempo de sobrevida e elevadas taxas de mortalidade (SYED; PARKS; CHEUNG 2014; ALIELDIN et al., 2014). O estadio clínico localmente avançado encontrado nesse estudo é um dos principais fatores prognósticos indicativos de baixa sobrevida e óbito (FERRAZ; MOREIRA-FILHO 2017), particularmente para aquelas mulheres assistidas exclusivamente pelo serviço público de saúde (LIEDKE et al., 2014). Taxas de sobrevida específica para estadio III e IV estão respectivamente entre 80% e 50% (BALABRAM; TURRA; GOBBI 2013; FUJIMOTO; SILVA; KOIFMAN 2017). Resultados dessa natureza reafirmam a urgente necessidade de estruturação dos serviços com paralela captação e diagnóstico precoce das mulheres que apresentam critérios de inclusão para rastreamento. Esses apontamentos são direcionados de maneira especial para países em desenvolvimento, pois barreiras socioeconômica e logística, desfavorecem o rastreio mamográfico de forma ampla e organizada, refletindo em elevadas taxas de neoplasia mamária com estadio avançado (VIEIRA et al. 2017).

Nesse contexto adverso, soma-se a demora da mulher na busca por atenção em saúde após a identificação dos sinais e sintomas do câncer de mama. Esse tipo de atraso está relacionado com o desconhecimento sobre a doença, estilo e prioridades de vida, medo, crenças, negação, depressão e ansiedade (KHAKBAZAN et al., 2014). Entre as mulheres sergipanas, esse atraso pode ter sido influenciado pelo baixo nível de escolaridade (LOPES et al., 2017), tendo como consequência o diagnóstico tardio da neoplasia, ratificado pela identificação do nódulo por meio da palpação acidental em sua maioria. Esse resultado gera preocupação, pois se sabe que o atraso para o diagnóstico e o tratamento propicia a progressão da doença para estadio avançado e prognóstico desfavorável.

Diante do exposto, cabe refletir que o uso de dados secundários constituiu uma limitação para o estudo, pois subnotificações e a falta de clareza nas informações dos prontuários, como marcadores tumorais, tratamentos e condição clínica da mulher cinco anos após o diagnóstico. Os intervalos de tempo na atenção à saúde para o câncer de mama constituem viés para análise de sobrevida, pois não foram controlados pelo pesquisador. Soma- se a possibilidade de viés de seleção, visto que essa amostra não é representativa de todos os serviços. Todavia, os resultados apresentados constituem uma ferramenta de sensibilização para novas pesquisas, permeando o entendimento das lacunas existentes na assistência oncológica de regiões brasileiras de baixo desenvolvimento.

Os resultados expostos reafirmam o impacto de fatores prognósticos para redução das taxas de sobrevida específica, em especial a idade das mulheres, o estadiamento e o atraso na procura por atenção em saúde. É imprescindível o fortalecimento de ações para educação em saúde no âmbito da atenção primária, além da efetivação de um programa de rastreamento organizado e permanente. Dessa forma, pode ser possível a sensibilização e captação precoce de mulheres, impactando nas taxas de mortalidade, sobretudo nos países em desenvolvimento e de escassos recursos.

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6 CONCLUSÃO

A análise de fatores prognósticos preditivos de sobrevida em cinco anos no câncer de mama feminino, encontrada neste estudo, possibilitou uma melhor compreensão acerca da influência de aspectos socioeconômicos e de acesso à atenção em saúde sobre desfecho clínico, em especial, de mulheres assistidas exclusivamente no serviço público. Assim:

 Foi estimada sobrevida específica em cinco anos de 88,5% para mulheres com câncer não avançado;

 O estadio mostrou-se como o principal fator prognóstico que impacta negativamente na sobrevida de mulheres com câncer de mama;

 Entre as mulheres com estadio avançado, a redução da taxa de sobrevida específica foi superior a 25% em aproximadamente dois anos e meio quando comparado com as mulheres de estadio não avançado;

 O risco de óbito foi maior entre as mulheres com idade ≥ 50 anos, com atraso na primeira fase e estadio avançado. Assim como a probabilidade de morte, quando comparada aos grupos opostos.

 O óbito das mulheres com câncer de mama esteve diretamente relacionado com a idade, estadio e atraso na primeira fase de atenção em saúde para o câncer de mama.

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Tendo em vista os resultados encontrados neste estudo e o reconhecido problema de saúde pública decorrente do câncer de mama, torna-se imprescindível a efetivação de estratégias sistemáticas e integradas que possibilitem a redução da incidência e morbimortalidade, sobretudo em regiões de escassos recursos detentoras de inúmeras barreiras para prover assistência em saúde.

Referente ao atraso na primeira fase de atenção ao câncer de mama identificado nesse estudo, salienta-se a importância e responsabilidade das equipes de saúde da família, pilar da atenção primária em saúde, quanto às ações de controle e detecção precoce do câncer de mama. Assim, é cabível uma maior ênfase em atividades educativas para sensibilizar a população quanto à magnitude do problema, à possibilidade de detecção precoce e à rotina do rastreamento, especificamente entre as mulheres da faixa etária recomendada pelo Ministério da Saúde.

A estruturação da rede de atenção oncológica, também se torna um desafio imprescindível, pois a oferta de um tratamento oportuno e de menor impacto na qualidade de vida, refletirá positivamente na sobrevida das mulheres com neoplasia mamária, além de reduzir o atraso na assistência oncológica e os gastos no setor público. Ademais, minimiza as discrepâncias entre a legislação oncológica e a realidade vivenciada por inúmeras brasileiras.

Mesmo diante de reconhecidos vieses, este estudo apresenta significativa importância para o cenário regional e local, pois permite um incipiente entendimento acerca de fatores socioeconômicos e de acessibilidade ao sistema de saúde como agentes intervenientes na identificação e manejo do câncer de mama feminino. No entanto, espera-se que seja ferramenta de inspiração para novas e abrangentes pesquisas que proponham a investigação de lacunas pertinentes atenção em saúde ao câncer de mama e sobrevida.

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