Conflitos de interesse que interferem na relação com os pacientes

O potencial de dano existe quando os prós e contras na escolha do dispositivo ou tratamento estão sujeitos a influências que não sejam do melhor interesse do paciente.

Camilleri; Cortese Interesse é uma inclinação ou um propósito que liga as pessoas e/ou instituições às coisas. Os interesses são identificados como motivações na esfera pessoal e dizem respeito às inclinações, desejos e necessidades, para ganhar prestígio, dinheiro, poder, amor.

Pode-se dizer que existem conflitos de interesse quando os motivos aparentes, como o altruísmo, não são efetivamente a forças propulsoras que movem os sujeitos nas tomadas de decisões, ou seja, escondem outras razões menos nobres, como o lucro, por exemplo (STEPKE, 2006).

Portanto, todas as vezes que se flagram divergências entre as atitudes dos profissionais de saúde e as instituições, e/ou ainda as suas responsabilidades com os pacientes e a sociedade, diz-se que existem conflitos de interesses. Geralmente envolvem práticas preocupantes que podem comprometer a confiança dos pacientes com relação aos profissionais, em especial os médicos e os centros de saúde (CAMILLERI; CORTESE, 2007; TATTERSAL; KERRIDGE, 2006).

As diversas relações profissionais devem ser objeto de uma exaustiva análise crítica, pois os crescentes conflitos de interesses têm sua base nos casos mal resolvidos dessas situações (ROTONDO, 2006).

Assim, define-se conflito de interesse como tudo aquilo que pode influenciar o julgamento de uma pessoa com relação ao seu objetivo futuro. Os conflitos de interesses não surgem somente no contexto da relação médico versus paciente, mas também com pesquisadores, instituições médicas e de ensino. O que se percebe é que em vários setores estabelece-se, de alguma forma, algum tipo de vinculo desprovido de ética, quais sejam (ROTONDO, 2006):

1. Escolha do medicamento que será usado pelo paciente, entre vários com a mesma eficácia. Dentre uma gama de medicamentos disponíveis seria prudente que esta escolha feita pelo médico fosse feita com base na melhor atuação farmacológica do

medicamento naquele caso em especifico e o custo da obtenção do mesmo por parte do usuário. Mas, por vezes, o que se encontra são médicos prescrevendo medicamentos segundo seus interesses e facilidades oferecidas pela indústria responsável, quer sob a forma de royalties, quer beneficiando a sua instituição e seus projetos de pesquisa, quer sob a forma de viagens para congressos e educação continuada (CAMILLERI; CORTESE,2007).

2. Escolha de um determinado tipo de intervenção em substituição a um tratamento conservador com a mesma eficácia (uso de stent, por exemplo) e as mesmas possibilidades de beneficiar o paciente, ou ainda, a escolha de uma entre várias próteses similares, por exemplo, para uma cirurgia ortopédica. A escolha fica mais difícil, se o cirurgião participou intelectualmente no desenvolvimento do artefato e se ganha

royalties sobre o seu uso. Ou ainda, o que é pior, se a instituição hospitalar e o próprio médico possuem acordos e recebem descontos ou propinas de um dos fabricantes. Lembrar, se faz mister, que o uso de um ou outro procedimento, ou a escolha de uma ou outra prótese, devem sempre ser motivados pelas características individuais da patologia de cada paciente de per si e dos benefícios que ele terá e nunca em nome dos ganhos pessoais do médico e/ou da sua instituição (CAMILLERI; CORTESE,2007).

3. Outra prática de conflito de interesses muito comum é a que envolve as pesquisas em meio acadêmico, uma vez que para a manutenção dos recursos alocados para este fim, por vezes, é necessário buscar o auxílio de indústrias. Os representantes de medicamentos criam uma situação atrativa com a demonstração de produtos ditos e essas situações podem levar a potenciais conflitos de interesses (CAMILLERI; CORTESE, 2007).

Diante de um capitalismo selvagem e da mercantilização na prestação de serviços médicos atuais, o dinheiro influencia no exercício da Medicina e o conflito de interesse torna-se cada vez mais presente sempre que houver um benefício pessoal em determinada questão que possa introduzir ou não um viés, afetando diretamente uma decisão ou um resultado.

O capitalismo tem a sua importância em vários setores da sociedade, sendo o regime econômico mais adequado para a atualidade em praticamente todas as áreas da nossa vida, mas para outras, como a Medicina, está criando muitos conflitos de interesse. Esses conflitos estão reduzindo a relação médico paciente a uma simples

negociação comercial, onde o médico vende seu conhecimento a um cliente interessado (MANTHOUS, 2009).

O capitalismo não é bom nem ruim, é uma máquina fantástica para uso do homem, e, portanto, é vulnerável a abusos egoístas (MANTHOUS, 2009, p. 2); seu princípio fundamental leva os médicos a irem de encontro a seus próprios valores e aos valores da Medicina ética. Portanto, seria mais digno aceitar o fato de que teremos que deixar de lado nossos interesses individuais e contribuir construtivamente para um novo e mais justo sistema.

Honorários

É possível que parte destes conflitos de interesses tenham origem no caráter e na ambição mas também nos baixos salários de alguns médicos. A questão da renda para os profissionais médicos é de suma importância inclusive no momento da decisão sobre a escolha da profissão. Se os médicos não forem bem pagos é possível que haja menor busca pela escolha desta profissão por parte dos estudantes. A renda influencia ainda na especialidade do médico, uma vez que é natural que se busque uma especialidade que gere mais lucro para o profissional (GUNDERMAN; HUBBARD, 2005).

A renda é um tema subjetivo e promove interpretações diferentes dependendo do ângulo pelo qual seja analisado. Os pacientes acham que médicos ganham muito bem, chegando até a ser excessivo. Os médicos, por sua vez, se dividem em opiniões que variam de acordo com a especialidade a qual optaram, os clínicos acham que os radiologistas e neurocirurgiões ganham melhor do que eles, já os neurocirurgiões acham que ganham pouco levando-se em consideração o risco e a precisão da profissão (GUNDERMAN; HUBBARD, 2005).

O médico precisa ser bem remunerado pelos serviços que presta, entretanto a sua atitude e postura ética deve primar pela técnica, eficácia e elegância com critérios específicos visando sempre o bem estar do paciente nas tomadas de decisões onde lhes sejam exigidos pedir e fazer exames e tratamentos (GUNDERMAN; HUBBARD, 2005).

O fato de existir alguns médicos que ganham bem, se justifica no argumento de que lidam com a vida, trabalham longas horas, passam muitos anos estudando e se aperfeiçoando, etc. Com isso, muitos outros profissionais das mais diversas áreas, se

sentem em desvantagem, uma vez que atravessam as mesmas barreiras e vicissitudes e não chegam nem a ganhar o salário mínimo oferecido pelo sindicato de sua categoria (GUNDERMAN; HUBBARD, 2005).

Alguns fatores tendem a explicar porque os profissionais médicos ganham mais do que outros profissionais em geral, quer da área da saúde quer de outras áreas. Dentre esses, o que chama mais a atenção é a comparação entre o ganho de um médico e o de um enfermeiro, que possui como argumento que os médicos passam por um longo período de formação e podem ser obrigados a demonstrar um nível mais alto de realização acadêmica (GUNDERMAN; HUBBARD, 2005).

O fato é que a forma ou a razão pela qual uma especialidade médica ganha mais que outra depende de alguns fatores. Por exemplo, existem profissionais que desenvolvem trabalho baseado em tabelas de honorários, e este método é questionável, uma vez que causa uma remuneração injusta quando comparadas com especialidades que possuem o mesmo peso de trabalho e responsabilidade. Outra desvantagem é que pode influenciar os profissionais a trabalharem somente motivados pela recompensa e não pela seriedade que a profissão exige (GUNDERMAN; HUBBARD, 2005).

Portanto, um sentimento que fica por vezes explícito entre as várias especialidades médicas, é o de injustiça, no que diz respeito às diferenças no valor dos honorários. Por exemplo, um radiologista em cinco minutos de análise de um laudo ganha mais do que um clínico da atenção primária em meia hora de atendimento. É fato que os especialistas que se sentem ofendidos com os valores que recebem se limitam a compará-los com os mesmos profissionais, mas de especialidades diferentes, mas não se comparam com outras profissões (GUNDERMAN; HUBBARD, 2005).

Segundo pesquisa, o salário não é a única força mantenedora de um profissional em determinada área. Eles levam em consideração também o local de trabalho, as condições que são oferecidas para sua manutenção neste local, as pessoas com quem terão que conviver e a especificidade do trabalho em si. Visto isso, é natural que determinada especialidade, que não possui muita procura pelos profissionais, ofereça um salário melhor. Quando muitos profissionais buscam a mesma forma de trabalho, no mesmo local, competindo entre si, naturalmente o salário para estas pessoas será reduzido (GUNDERMAN; HUBBARD, 2005).

Segundo os próprios médicos, em sua profissão eles são os comandantes da situação, visto que um paciente leigo não é capaz de avaliar se sua cirurgia é mesmo

necessária ou se o procedimento médico está adequado. Diante disso eles se autorregulam e tornam de sua profissão uma necessidade indispensável. A relação médico paciente nesse caso, mal passa de uma transação comercial, onde o médico vende seus conhecimentos e cuidados de saúde e o paciente é um consumidor dos seus cuidados (GUNDERMAN; HUBBARD, 2005).

Quando a relação médico paciente passa a ser tratada como uma simples relação comercial, começa uma preocupação em torno do que seria de fato a posição ideal desse profissional. Talvez pensar na manutenção da vida e na saúde do paciente fosse o fator motivador para a execução do serviço de saúde. Quando esse foco é perdido e passa-se a pensar unicamente no lucro, os médicos podem ameaçar a identidade moral da profissão (GUNDERMAN; HUBBARD, 2005).

Segundo o filósofo Sócrates, há dois tipos de médicos, aqueles que realizam a profissão apenas motivados pela ganância da riqueza e os que se preocupam com a manutenção da vida de seus pacientes. Ainda segundo ele, os verdadeiros médicos são aqueles que não se deixam levar pela ganância. Esse pensamento não nega aos profissionais o direito de serem recompensados pelo trabalho que realizam e de terem nesse dinheiro o reconhecimento pelo serviço prestado. Mas quando o dinheiro passa a ser o único motivador para a realização do serviço de saúde, encontra-se diante de um grave problema, uma vez que o foco da atenção à manutenção da vida e sua qualidade é perdido (GUNDERMAN; HUBBARD, 2005).

Há uma influência do dinheiro na sociedade como um todo. Vive-se um momento em que a sociedade privilegia valores que se distanciam da valorização e do cuidado do ser humano, a exemplo de investimentos em alimentos ou em saúde em função de milhões de pessoas carentes, levando-nos a constatar que a maneira como ganhamos o nosso dinheiro e como o gastamos definem os nossos valores (KASSIRER, 2007, p.377).

É esperado que um médico, na condição de prestador de serviços à saúde, ponha como primordial em seu atendimento, os interesses e necessidades dos pacientes. Por vezes esse atendimento ao paciente, é feito com base em trocas de interesses ou incentivos que podem promover a perda de confiança do paciente ou do seu responsável.

Em algumas circunstâncias, mesmo que não se configure o conflito de interesses, basta somente a eminência ou a intenção de praticá-lo que torna a sua existência positiva (TONELLI, 2007).

Cultura chinesa, honorários e conflitos

Como a cultura chinesa não permitia a prática médica com visão financeira (ela instituía que o profissional da Medicina fizesse seus atendimentos não pensando em fins lucrativos) acabou gerando uma onda de corrupção, tanto por parte dos médicos, quanto por parte dos pacientes que desejavam melhor atendimento (FAN, 2006).

A República Popular da China tem um novo desafio de âmbito moral e cultural, diante da saúde que é criar um entendimento no profissionalismo médico. Há uma percepção de forte resistência por parte da China, na aprovação da bioética ocidental, levando-se em conta a diferença de padrões culturais existentes na construção das normas do mesmo. A China tenta também, com isso, resgatar seus recursos culturais. A bioética Européia se constituiu baseada em influências americanas, porém consegue ter traços próprios (FAN, 2006).

Confúcio foi um grande mestre e filósofo chinês e ele enfatizava a moralidade pessoal e a governamental dando ênfase às relações sociais, a justiça e a sinceridade. Ele defendia a lei da virtude e a definia como similar a beneficência, não eliminando, por isso, a capacidade do virtuoso de acumular lucros. O individuo, pode sim, ser adepto dos fins lucrativos, sem para isso, ser preciso usar de meios imorais. Confúcio defendia ainda, que a busca do lucro estava relacionada aos desejos, mas os desejos deviam ser buscados dentro da virtude. As pessoas são naturalmente movidas pelo lucro e essa motivação produz riquezas. Uma das obrigações do governo é promover o enriquecimento da população, e um governante que consegue estabelecer essa meta, é tido como um sábio. Mas para isso, o pensamento de Confúcio não aceita a cobrança de altas taxas de impostos. Ele achava que cada família devia ter o direito de ter a sua renda e saber o que fazer com ela, promovendo ela mesma o seu bem estar. Defendia também que a pobreza gerada pela preguiça não devia ser tolerada. Se uma pessoa vive numa situação econômica abaixo da realidade do local onde ela vive, por exemplo, ela deve sentir vergonha (FAN, 2006).

Confúcio advogava claramente a necessidade da divisão de trabalho. Já a ideologia chinesa socialista achava que não havia essa necessidade e com isso percebeu- se o reflexo entre os anos 1960 e 1970 com o movimento dos “médicos descalços”. Esse movimento pretendia evitar a corrupção médica diante de camponeses que eram atendidos por essa classe. Com isso os médicos não podiam atuar só como médicos, tinham também que trabalhar como camponeses e não receber nenhuma remuneração na atividade médica para serem aceitos nessa última profissão. Como esses ditos médicos, por muitas vezes eram os próprios camponeses que recebiam um pequeno treinamento para conseguir cuidar de seus colegas, isso acabou gerando sérios problemas na saúde pública (FAN, 2006).

Em 1985, por determinação do Ministério da Saúde, a prática de “médico descalço” não pôde mais ser utilizada. Infelizmente, entretanto, o pensamento e a cultura chinesa ainda impedem que os profissionais médicos, até hoje, recebam um salário digno pelo trabalho que prestam à saúde. Para aumentar sua renda, a prática de muitos hospitais, ou até de médicos que dispunham de meios, é a de prescrever medicamentos ou a realização de exames de alta tecnologia, muitas vezes até desnecessários. Essas relações corruptas são fruto de políticas que impedem o crescimento do profissional de forma legal e virtuosa, tornando dessa forma, a relação médico versus paciente sem confiança. Para Confúcio o único meio de impedir as práticas corruptas é dando aos profissionais a remuneração que eles merecem (FAN, 2006).

Os confucionistas acreditam que o médico deve manter um coração puro, para o tratamento dos pacientes. Isso, entretanto, gera um conflito entre a busca da virtude e a busca do lucro. Um trabalho mal feito não deve ser recompensado, da mesma forma que um trabalho bem feito, deve receber recompensa referente ao seu grau de interesse e produção. Mesmo que a intenção inicial do individuo, no caso, o médico, não tenha sido a de ser recompensado, ele deve aceitar, para que isso encoraje outros a desenvolverem um bom trabalho (FAN, 2006).

Os confucionistas sempre viram a prática médica como uma forma de exercitar a virtude e a benevolência, incluindo desta forma, a humanidade e a compaixão. O fato de manter seus corações puros torna o médico um ávido pela busca de tratamentos para a cura de seus pacientes, e não de lucro. Mas isso não tira desse mesmo profissional o direito de ser bem recompensado pelo bom trabalho que presta. Quando um paciente,

precisa de seus serviços, mas não pode pagá-lo, ele deve fazer o serviço da mesma maneira em que faria se esse mesmo paciente pudesse lhe pagar (FAN, 2006).

O confucionismo defende que se devem treinar os médicos para tornar comum a prática da benevolência. E ainda entender que se a classe médica não é bem recompensada, tenderá a aumentar os níveis de corrupção e a falta de confiança na relação médico versus paciente, e ainda diminuirá o número de interessados em na carreira médica. Melhor é recompensar quem deve ser recompensado e viver nas bases éticas da profissão (FAN, 2006).

Conflitos e corrupção

Outros países vivem situações na área de saúde que preocupam as autoridades e carecem de reflexões.

Nick Watson apresentou um retrato do estado sombrio do sistema de assistência à saúde na Polônia que incluem a corrupção, a falta de uma reforma transparente, a indisposição dos políticos para ajudar, os baixos investimentos na saúde e a falta de um esquema de seguros de saúde com financiamento apropriado (CZUPRYNIAK; LOBA,2004).

O sistema de saúde da Polônia, como os de outros países da Europa central que antigamente eram dirigidos por governos dependentes da União Soviética, sofre de baixo financiamento. Os salários dos médicos são, portanto, espantosamente baixos (US$ 530), sendo ainda mais baixos que o salário médio nesse país (US$ 630) e que o pagamento de seus colegas na Hungria (US$ 580) e na República Tcheca (US$ 1275). Há muito o suborno tem sido considerado um problema nesses países. Na Europa ocidental, os salários dos médicos são dez vezes maiores que na Polônia, sendo que o custo de vida lá é somente duas vezes maior (CZUPRYNIAK; LOBA, 2004).

A má remuneração dos médicos (a das enfermeiras é ainda pior) é um resultado da crença do antigo regime comunista de que os médicos iriam compensar seus baixos salários diretamente pelos bolsos de seus pacientes. Infelizmente, muitos funcionários do governo mantêm essa detestável postura. O fato de os médicos poloneses serem mal remunerados não justifica a corrupção, mas é uma poderosa força por trás desse evento (CZUPRYNIAK; LOBA, 2004).

Sistema de Saúde Integrado

É mais comum a prática de conflito de interesses relacionados com discordância entre os interesses pessoais e as questões profissionais, mas há conflitos que envolvem apenas as questões profissionais, principalmente quando se leva em consideração a família do paciente e o papel do médico diante da sociedade (TONELLI, 2007).

Com a formação de médicos destinados a práticas diferentes, houve uma facilitação da existência de conflitos de interesses relacionados a programas de reembolso. Isto acontece pela formação de clínicas ou até hospitais completos que possuem serviços diversos, como por exemplo, atendimento clínico, realização de exames, tratamento terapêutico, etc. Essa prática leva a um aumento da utilização do ambiente, seja ela uma clínica ou um hospital, porquanto se poder realizar, de forma prática, todos os procedimentos necessários em um só lugar. Com isso, os médicos ou proprietários das clínicas têm uma preferência, e consequentemente um lucro maior, quando comparados com os profissionais que não possuem interesse nesse tipo de prática (TONELLI, 2007).

Analisando outra forma de faturar o reembolso pelo Medcare, programa do governo americano que atende pessoas acima dos 65 anos, médicos decidiram pela criação de um condomínio que abrigaria várias especialidades médicas e vários consultórios para prática de exames. O grupo médico componente do condomínio recebe taxa de administração para despesas com equipamentos, pessoal, aluguel e demais itens. Advogados e especialistas no assunto alegam que esta prática está sendo cuidadosamente construída para evitar situações ilegais (ARMSTRONG, 2005).

As leis que são desenvolvidas para desestimular ou coibir essas práticas ainda possuem muitas lacunas, visto que há dificuldade em se definir o que realmente é uma prática antiética e o que é feito em beneficio do paciente. Diante deste quadro de incertezas, alguns profissionais continuam realizando práticas antiéticas, não se utilizando do bom senso para evitar situações que visivelmente gerem benefício financeiro (TONELLI, 2007).

A criação de clínicas especializadas e profissionais médicos com atuações específicas levam a uma busca por parte dos pacientes a quererem cada vez mais consultar esses profissionais, tanto pela praticidade, quanto pela agilidade no atendimento. Isso faz com que, por vezes, eles prefiram pagar pelo atendimento a ter

que esperar pelo mesmo atendimento na rede pública ou através de um plano de saúde. Com isso, os pacientes possuem um atendimento desejável e os médicos e donos das clínicas conseguem o lucro também desejado. Essa estruturação do sistema de correlacionar interesse clínico com interesse do paciente não é apenas eticamente aceitável, mas é preferível que ocorra e reconhecer que há o conflito de interesse é o