Feitas as deseripções precedentes, separados os três estados pathologicos que merecem o nome com- mum de myxœdema, vou agora comparal-os entre si, apresentar os traços communs e os caracteres distinotivos. Yejamos se a reunião d'elles, dentro do mesmo quadro nosographico, 6 justificável. Nos três casos, o estado do apparelho tegumentar, é aná- logo ; a pelle sempre augmentada de espessura, pal- lida e amarellada ; a physionomia estúpida ; pálpe- bras approximadas, cavidade boccal com grande abertura. A pallidez é mais accentuada na idiotia myxœdematosa, talvez por ser de mais longa dura- ção. O que mais distingue esta forma, da typica de Gull, Ord e Charcot, é o estado do craneo, atrophiado na primeira, largo na segunda; esta largura completa a forma em lua cheia da face.
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Os annexos da pelle apresentam, nas différentes formas, modificações idênticas : os cabellos não se desenvolvem na idiotia myxœdematosa, nos outros typos cahem. As mucosas estão egualmente modi- ficadas. O desenvolvimento geral do corpo fica sustado. Ha embaraços intellectuaes. A creança atacada de myxœdema, em occasião que o cére- bro ainda não tem tomado completo desenvolvi- mento, fica idiota; assim como as operadas de papeira até aos 12 annos e não se desenvolvem in- tellectualmente ; perdem o que tinham aprendido, e tornam-se incapazes para o trabalho. O adulto a quem se tenha feito a thyroidectomia ou que espon- taneamente se torna myxœdematoso, perde a memo- ria, a espontaneidade intellectual e a rapidez nas concepções ; é um meio idiota, segundo a expressão popular. Em todos estes indivíduos, a nota domi- nante, está no torpor intellectual e physico. O res- friamento peripherico e a sensação de frio em todos se dá, assim como a cyanose das extremidades e lábios. Resta considerar o estado do corpo thyroi- deo : em que as analogias ainda se evidenciam. No myxœdema espontâneo dos adultos este órgão está ordinariamente atrophiado ; algumas vezes, tem o volume normal ; outras, augmentado ; anatomicamente está sempre esclerosado : funccionalmente supprimido. Na idiotia myxœdematosa, falta. Quando se tenha tirado incompletamente, isto é, reste um fragmento ou annexo (glândula thyroidea accessoria), esta por- ção d'orgao é insufficiente. Em todos os casos, o corpo thyroideo tem desapparecido quer funccional quer organicamente. Em resumo : — a não ser umas
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differences insignificantes, como as differenças de edade em que o individuo é atacado e a marcha um pouco différente segundo as causas, os diversos estados mórbidos que descrevi, traduzemse por phé nomènes clínicos análogos — merecem o nome com mum de myxœdema.
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PATH0GEN1A
O estudo clinico e anatómico das différentes formas de myxœdema, mostram claramente a func- ção que possue o corpo thyroideo; falta ou cessa de funccionar em todos os individuos atacados de myxœdema. Esta observação capital, não admitte contestação possível. A cachexia pachydermia não é uma entidade mórbida proveniente d'uma-causa única, diathesica ou qualquer outra; é a expressão clinica da suppressão anatómica ou funccional do corpo thyroideo ; é uma espécie de syndroma que merecia ter na pathologia geral do corpo thyroideo, o mesmo logar que tem a uremia na pathologia do rim ou a icterícia na pathologia do figado.
Determinar como a suppressão do corpo thy- roideo produz este syndroma, qual é o mechanismo physio-pathologico do myxœdema, quaes os inter- mediários bio-chimicos ou outros, entre a desappa- rição da glândula e a producção das lesões... pouco
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ou nada se sabe. A funcção physiologica do corpo thyroideo, desde ha muito que tem sido conside- rada ser muito restricta, da mesma maneira que as glândulas vasculares sanguíneas, em que a historia physio-pathologica, reserva certamente mais uma surpreza aos physiologistas e medicos. Foi-lhe attri- buida uma funcção de agente regulador da circu- lação cerebral, visto a sua sóde na visinhança dos vasos do pescoço. 0 professor Guyon pôz em relevo a importância que havia na compressão das caró- tidas pelo corpo thyroideo tumefacto em momentos de esforço e a regularisaçâo do affluxo sanguineo ao cérebro. As outras fuucções do corpo thyroideo estudadas por Napp, Bardeleben e Schiff pouco teem attrahido a attenção antes da apparição dos trabalhos de Reverdin sobre as consequências da thyroidectomia. Desde 1884 que muitas experiên- cias physiologicas teem sido emprehendidas. Schiff notou que a thyroidectomia era bem supportada pelos roedores (coelhos), cabias e ratos, mas que os carnívoros succumbiam quasi sempre, a não ser os cães que sobreviviam quando a glândula lhes era tirada em duas sessões, havendo 24 dias de inter- vallo ; se este fosse menor, succumbiriam passada a segunda operação. Schiff enxertou n'um animal um corpo thyroideo tirado a um outro animal podendo conservar vivo o primeiro depois de thyroidectomi- sado. As experiências de Colzi, Sanquirico, Canalis e "Wagnei confirmam as de Schiff. Albertoni e Tizzoni constatam que depois da thyroidectomia, os glóbulos sanguíneos não se alteram, a quantidade de hemoglobina não diminue, mas o sangue possue
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menos oxygenio que no estado normal e menos ainda que o venoso.
Horsley, n'uma importante serie de investiga- ções sobre a thyroidectomia experimental no macaco, observou phenomenos que produzem quer o myxœ- dema operatório agudo, quer o myxœdema chronico; no segundo caso, os animaes vivem em média 125 dias; revelam na autopsia um estado cirrhotico mais ou menos generalisado. No primeiro, o phe- nomeno mais frisante era a apparição no tecido conjunctivo e sangue d'uma substancia gelatinosa contendo uma grande quantidade de mucina. Rogo- witch notou em animaes privados do corpo thyroi- deo, uma hyperemia dos centros nervosos, com dia- pedese de glóbulos brancos e turuefacção das cellu- las nervosas. Contrastam estas lesões com as obser- vadas na intoxicação phosphorada, concluindo-se que os phenomenos consecutivos á thyroidectomia eram de origem toxica. Notou mais que as cellulas do corpo pituitário estavam em degeneração colloide e que tinham soffrido a hypertrophia compensadora, depois da thyroidectomia.
As experiências dos physiologistas provam niti- damente que todas as alterações observadas eram consecutivas á thyroidectomia em si, quer dizer, á ablação da glândula e não a complicações opera- tórias. Não se pode, apesar da opinião d'alguns auctores, attribuir as alterações cerebraes á sup- pressão da acção phrenadora do corpo thyroideo sobre a circulação cerebral; e, como quer Kocher, explicar todos os symptomas pelos embaraços na hematose consecutivos á atrophia da trachea, devidos
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á ligadura ou secção de seus vasos durante a ope- ração da thyroidectomia, não é admissível, por não poder justificar o myxœdema espontâneo. Bestam as theorias que fazem intervir a suppressão das di- versas funcçôes attribuidas ao corpo thyroideo. Os embaraços da hematopoise, indiscutíveis nos animaes privados da glândula, podem ser invocados para ex- plicar a sua ausência nos myxcedematosos, mas não dão conta dos outros symptomas. Schiff emittiu a opinião, que uma substancia elaborada pela glândula thyroidea e derramada no sangue, possue uma func- ção na nutrição do systema nervoso. Ewald admitte que o corpo thyroideo retém productos de desassi- milação nocivos para o organismo, baseando esta opinião em phenomenos nervosos que tem visto so- brevir depois de injecções sub-cutaneas do sueco, extrahido por trituração, d'esta glândula. As expe- riências de Schiff respeitantes aos resultados da en- xertia de corpos thyroideos antes da thyroidectomia, são mais favoráveis a primeira hypothèse. Por ob- servações no homem, parece que as substancias contidas na glândula se oppuuham á producção do myxœdema. Póde-se também admittir, com Horsley, que o corpo thyroideo transforma as substancias mucinoides em substancias úteis. Em resumo : — se as funcçôes do corpo thyroideo, são ainda desco- nhecidas na sua essência, se o modo d'acção da glândula ria producção da cachexia pachydermia não está ainda determinada, a realidade da impor- tância physiologica e da influencia pathogenica de suas alterações está sufficientemente confirmada pe- las observações clinicas e experimentaes.
V I
SOBEE O TKATAMENTO
Horsley foi o primeiro que propôz a enxertia do corpo thyroideo (British. Med. Journal, 8-2-1800). Aconselhou empregar o corpo thyroideo do carneiro, visto a analogia que existia, anatomicamente com o corpo thyroideo do homem. Em 1884 Sniff mos- trou, sem dar experiências detalhadas e comprova- tivas, algumas já expostas anteriormente, que a ablação do corpo thyroideo tinha menos perigos, desde o momento que se transplantasse na cavi- dade abdominal do animal a glândula tirada. Mais tarde Eiselsberg provou com experiências em gatos, que os accidentes da thyroidectomia não se produ- ziam desde o momento que houvesse enxertia anti- cipada do corpo thyroideo e que a morte sobrevi- nha em caso contrario. Ainda se não tinha ten- tado a enxertia no homem ; appareceu Lannelongue
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que em 8-3-1890 communicou á Sociedade de Bio- logia uma experiência n'este sentido, feita n'uma creança de 14 annos, atacada de myxœdema, em que a palpação minuciosa mostrava ausência de glândula thyroidea, enxertando-lhe uma porção de glândula de carneiro. Infelizmente, a communieação foi feita 8 dias depois da operação, não havendo mais resultado algum. Talvez que esta primeira tentativa fosse seguida de resultado negativo. Pouco depois, em 26-6-1890, appareceu no British. Med. Journal, uma carta de Horsley mencionando que, a 16-1-1889, Bircher transplantara para a cavi- dade abdominal d'uma mulher myxœdematosa uma porção de tecido thyroideo apparentemente normal (apparenthy), proveniente d'uma papeira. Esta ope- ração produziu uma melhora notável, a doente prin- cipiou a trabalhar e os symptomas desappareceram três roezes depois ; passados tempos a glândula en- xertada atrophiou-se voltando de novo o myxœdema com todos os symptomas ; foi feita segunda trans- plantação, a doente recuperou melhoras durante nove mezes. As regras, que cerca d'um anno tinham desapparecido, voltaram de novo. Kocher, tomando o caso de Bircher, tentou a enxertia em dois myxœdematosos e o resultado foi o mesmo : as duas glândulas passado tempo foram «aseptically expoliated». Alguns operados foram mais felizes. No Progresso Medico (30-8-1890) vem citada uma observação de Bettencourt e Serrano, de Lisboa; 6 a historia d'uma mulher myxœdematosa tratada pela enxertia hypodermica do corpo thyroideo de carneiro. Esta mulher tinha 36 annos; introduzi-
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ram-lhe no tecido sub-cutaneo da região infra-ma- maria de cada lado, a metade do corpo thyroideo d'ufn carneiro : « a operação foi seguida de me- lhoras rápidas iniciadas por uma elevação de tem- peratura. No espaço d'uni mez a cifra em gló- bulos rubros elevou-se quasi á normal, de 2.442:000 a 4.447:000. As palavras menos embaraçadas, a transpiração tornou-se regular, o myxcedema atte- nuou-se e os movimentos eram mais fáceis. Pesava
U9k,5;- depois, 113k,800. A menstruação que se
prolongava de duas a três semanas, ficou reduzida a 4 dias». Para Bettencourt e Serrano as melho- ras experimentadas por esta mulher não são de- vidas á vascularisação e enxertia da glândula, mas sim devidas á absorpção pelos tecidos da doente, do sueco da glândula enxertada. Schiff tinha já explicado d'esta maneira os resultados dos seus ensaios de enxertia nos animaes. Merklen publi- cou egualmente na Semaine Médicale (19-11-1890) a observação d'um caso de myxcedema tratado pela enxertia thyroidea. A doente observada tinha gran- des hemorrhagias que duravam mezes consecutivos. Durante estas hemorrhagias todos os symptomas do myxcedema aggravavam-se, não desapparecendo com- pletamente nos períodos em que ellas cessavam. Merklen resolveu enxertal-a com o corpo thyroideo de carneiro. A operação foi praticada por Walter: — introduzin-lhe na região infra-mamaria direita, um dos lóbulos do corpo thyroideo, tirados a um animal vivo. A reunião da ferida foi feita por primeira inten- ção. Resultou da operação que as metrorrhagias pa- raram 3 dias depois da enxertia. Merklen apresentou
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a doente 72 dias depois; as metrorrhagias não vol- taram; a tumefacção da face diminuiu e as massas pseudo-lipomatosas supra-claviculares desapparece- ram. As palavras tornaram-se mais nitidas ; a mar- cha mais fácil. O numero dos glóbulos elevou-se depois da enxertia de 2.235:000 a 3.103:000 ; a ri- queza globular de 1.175:000 a 1.725:000 e o valor globular de 0,50 a 0,55. Antes da operação o san- gue era fibrinoso. Pela analyse das urinas viu-se que a urêa tinha augmentado ; de 2 a 4 grammas, subiu a 5 por dia. A estas observações de enxertia póde-se juntar mais duas : — uma de Thomas Harris e G. Wright, outra de Macpherson. A primeira foi publicada no jornal The Lancet (9-4-1892), segunda no Edinburg Medical Journal (1892). Na primeira trata-se d'uma mulher de 38 annos, atacada de my- xœdema ; fez-se-lhe a enxertia na região infra-ma- maria, com metade da glândula thyroidea d'um ma- caco novo. Depois da operação sentiu-se melhor; 25 dias depois deixava o hospital. Mas, decorridas algumas semanas, apresentou-se novamente no hos- pital com os symptomas da mesma doença. Na se- gunda observação, Macpherson, tendo conhecimento da publicada por Bettencourt e Serrano, também tentou-a enxertia hypodermica n'uma mulher de 39 annos. Em 22 de Novembro, foi tirado o corpo thy- roideo a um carneiro, e mettido n'uma solução quente de sublimado. Dividiu-o transversalmente em duas partes eguaes fendendo cada metade longitudinal- mente. Estes pedaços de 4 centímetros de com- prido foram collocados em incisões curvas praticadas na região infra-mamaria. A ferida curou depois
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de grande suppuração. Os resultados da operação foram os seguintes : — « no fim de duas horas, o estado mental melhorou ; a doente attendia e res- pondia com precisão ás perguntas que lhe eram feitas. O espirito tornou-se mais VÍYO, a intelli- gencia e espontaneidade augmentaram notavelmente. A temperatura diária era 99°,2 F. (36°,9 c.) nos 6 ou 7 dias que seguiram á operação ; 15 dias depois, era de 98°,9 F. (36°,7 c.). Antes da ope- ração, a temperatura axillar era de 97°,2 F. (35°,8 a). A quantidade das urinas era de 47 onças (1:082 gr.) 19 dias depois da operação. Antes, media 29 onças (813 gr. 86). A doente era achacada a terrores e melancholia que desappareceram no dia seguinte á operação, não voltando mais, assim como lhe desap- pareceram umas dores de cabeça que cerca de três annos muito a incommodavam. A anemia diminuiu. A pelle tornou-se macia e os cabellos menos seccos. As urinas mediam, a 28 de Fevereiro, 52 onças (1:473 gr.). A menstruação que antes era muito irregular, modificou-se, era regrada todos os mezes e durante 3 dias». Appareceu depois uma outra observação no British Medical Journal (14-1-1893) devida a Gibson. Os resultados foram os mesmos.
N'estas observações os auctores não nos illucidam do estado anterior de seus doentes. Julgo que os beneficios colhidos por elles, depois de operados, foram pouco duradouros. Esta opinião é a de Mac- pherson, que pensa que a enxertia não faz mais que afastar os symptomas da doença: «This operation has only .relieved the symptoms of myxcedema». Porque os bons effeitos da enxertia são apenas
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passageiros? Como actua a enxertia? A maior parte d'aquelles que a tem praticado, são feridos unicamente pela rapidez nas melhoras de seus doen- tes. No caso de Bettencourt e Serrano, as melhoras subrevieram immediatamente depois da operação ; 3 dias depois, no caso de Merlden ; logo depois, no caso de Thomas Harris; e passadas 12 horas, na observação de Macpherson. Ora é impossível admittir que em tão pouco tempo a glândula se vascularise e segregue os seus productos. Parece ser mais provável a opinião de Shiff, corroborada por Murray, Feuvrich, Macpherson, Bettencourt, que admittera as melhoras serem devidas unicamente a que o sueco da glândula thyroidea é absorvido pe- los tecidos. Mas será possivel que a glândula se vascularise e faça parte integrante do novo orga- nismo para onde foi transplantada? Theorica e praticamente parece que não; a glândula atrophia-se, as melhoras são apenas passageiras; deveriam con- tinuar se a glândula se vascularisasse. se a enxertia fosse realmente verdadeira. Eiselsberg fez enxer- tias em gatos; em três que serviram ás experiên- cias, os phenomenos da cachexia não se produ- ziram depois da ablação do corpo thyroideo trans- plantado. Mas n'um myxœdematoso, o organismo está longe de apresentar uma tão grande vitali- dade; as combustões ,e temperatura estão diminuí- das ; os cabellos seccos, duros, quebradiços, cahem facilmente ; a pelle secca, infiltrada, alterada : vê-se bem que a nutrição geral está altamente compro- mettida.
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não dá também bons résultâtes? Nas incertezas em que estamos, a respeito do fim da glândula trans- plantada, e attendendo á pouca duração nas me- lhoras, somos levados a um novo tratamento: é o das injecções hypodermicas do sueco thyroideo.
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INJECÇÕES HYPODERMICAS DO SUCCO THYROIDEO
Experiências physiologicas
Quasi todos os auctores que tinham empregado as enxertias, notaram os bons resultados immédia- tes produzidos por esta operação ; attribuiram essas melhoras á absorpção pelos tecidos do sueco da glândula transplantada. Ninguém teve até então a ideia de empregar unicamente a injecção do sueco thyroideo. Appareceu Pisenti propondo este trata- mento. Fazendo em nome de Yiola uma communi- cação a respeito da histologia e pathologia da glân- dula pituitária, propôz n'essa mesma occasião fazer injecções sub-cutaneas e intra-venosas de sueco thy- roideo, para ver se por este novo processo se pode- riam attenuar os symptomas da cachexia pachyder- mica. Pisenti ficou de relatar ulteriormente os re- sultados obtidos. «-GU ha apercio come consequenza a lógica stamo facendo ãegli esperimenii per vedere
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se l'iniezione o sotto cutanea, o intra-venosa, o ca- vitana di sueco di tiroide, o di sustauza colloïde, possa attutire i fenomeni délia cachessia sturmi- priva. Quantumque OU esperimenti sino ad ora falti siano incoraggienti si reservano di commoni- carli in altro adunanza». Algum tempo depois, appareceu sobre esta questão uma nova memoria de Vassale: Intorno agit affeti delViniezione intra- venoza di succo di tiroide nei cani operati di ex- tirpatione délia tiroide. (Revista sperimentale di freniatria e di med. • legale, vol. XVI, fasciculo 4.°, pagina 439). Eis os resultados das experiências de Vassale : praticou em oito cães thyroidectomisados, injecções intra-venosas de sueco thyroideo. Très d'el- les não tiveram accidente algum (n.08 1, 3, 5). Três
outros apresentaram accidentes, que pela influencia de novas injecções, desappareceram ou attenuaram-se (n.os 4, 6, 7). O sétimo cão morreu a meio da injecção
(embolia): finalmente o oitavo cão que tinha soffrido as injecções depois do principio dos accidentes, so- breviveu como os três primeiros. As injecções eram feitas com thyroideas de cães ou bois. Quando Vas- sale publicou, esta memoria, já os cães tinham pas- sado 104, 99, 86 e 54 dias.
Em Abril de 1891 Gley relatou nos Comptes rendus de la Société de Biologie (18-4-1891) uma serie de experiências em cães dizendo : « Se se pratica em cães thyroidectomisados uma injecção intra-venosa de liquido extrahido dos dois lóbulos do corpo thyroideo addicionado d'uma pouca d'agua, mas que tenham decorrido 24 horas depois do prin- cipio dos accidentes graves em que apparecem as
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contracções violentas e incessantes de todos os mús- culos, polypnea, impossibilidade de se conservar em *
pé, etc., no fim de alguns minutos vêem-se todos os symptomas desapparecer. Pouco a pouco os accidentes convulsivos diminuem de intensidade e cessam completamente. A respiração volta ao ry- thmo normal e a paralysia dos extensores desappa- rece. O animal conserva-se em pé, anda bem, começa a beber, o que antes não fazia por causa da contracção dos masseteres, músculos da lingua e dysphagia. Um pouco mais tarde come. O mais das vezes estes accidentes voltam podendo desappa- recer coni novas injecções. Estas apenas são ineffi- cazes, quando applicadas tardiamente depois do prin- cipio dos symptomas, ou quando estes sejam muito intensos. A parte esta excepção, é sempre efficaz.
N'um numero dos Archives de Physiologie — (Abril de 1892) Gley volta de novo com as expe- riências, resumindo-as assim :
1.° Grupo — Animaes salvos ou melhorados
1." Cão n.° 44:— Peso 10k,400. Injecção na veia
saphena com um corpo thyroideo (filtrado pelo papel). Não teve accidentes. Dois mezes e meio depois, embaraços trophicos cutâneos.
2.° Cão n.° 88 : — Peso 13k,300. Injecção na veia
femural com 10 ce. d'agua salgada con- tendo o liquido extraindo d'um lóbulo fresco thyroideo do boi (filtrado pelo papel). Não teve accidentes.
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3.° Coelho n.° 83: —Peso 2k,220. Injecção peri-
toneal com 10 c.c. de agua salgada con- tendo o liquido extrahido de dois terços d'um lóbulo de thyroidea de boi e seu próprio corpo thyroideo. Não teve accidentes. 4.° Coelho n.° 86 :—'Peso lk,480. Injecção intra-
peritoneal com 9 c.c. de agua contendo o liquido extrahido d'um lóbulo inteiro de thy- roidea de boi. Não teve accidentes.
2." Grupo — Animaes que morreram
1.° Cão n.° 85: —Peso 10k,800. O animal morreu 6
dias depois da operação sem ter apresentado os phenomenos convulsivos habituaes. Tinha sido injectado na artéria femural, com o corpo thyroideo d'um outro cão (filtrado pelo papel). 2.° Cão n.° 81 : — Peso 12k. Injecção intra-peri-
toneal do corpo thyroideo de boi. Morreu 4 dias depois de operado, sem ter os ata- ques convulsivos.
3.° Coelhos n.08 79 e 90: —Peso 2k,400 e lk,850.
O primeiro foi injectado na veia do ouvido com seu corpo thyroideo: o segundo, recebeu a injecção intra-peritoneal de dois corpos thy- roideos frescos de coelho. Ambos morreram, o primeiro 17 1/2 horas depois da operação