Embora as taxas de mortalidade e morbidade grave terem diminuído, crianças e adolescentes que nasceram prematuramente podem estar expostos a múltiplos riscos, e o contexto em que estão inseridos pode ser decisivo para efeitos positivos ou negativos em seu desenvolvimento. Desta forma estão mais susceptíveis a prejuízos no desenvolvimento nas áreas motoras, cognitiva, de comportamento e de desempenho escolar em longo prazo quando comparadas a
crianças nascidas a termo (9).
Cerca de 10% dessa população irá desenvolver déficits motores espástico e
problemas cognitivos ou comportamentais são vistos em até 50% (59). Trabalhos
realizados com crianças nascidas prematuramente mostram maior incidência de comprometimento cognitivo nesta população, com menores escores nos testes de
memória, inteligência, planejamento e percepção quando comparados aos
nascidos a termo (>37 semanas) (3,60,61). Além disso, estudos sugerem déficits de
aprendizagem, atenção e problemas de comportamento em cerca de 50-70% das crianças nascidas com muito baixo peso e ainda alterações de linguagem,
deficiência auditiva ou visual, no desempenho de atividades de vida diária (60–62).
Sendo que a frequência desses transtornos é inversamente proporcional à idade
gestacional (63).
As alterações severas do desenvolvimento motor apresentadas pela criança prematura são mais facilmente identificáveis, podendo ser detectadas já no primeiro ano de vida, no entanto, as alterações mais sutis podem passar
despercebidas e não serem diagnosticadas até a idade escolar (64). Crianças
nascidas antes da 32ª semana de gestação contribuem para 25% de todos os
casos de PC (59,65). Já descrito na literatura que as crianças prematuras moderadas
têm 15% e as prematuras extremas 18% de risco aumentado de desenvolver PC e
crianças a termo apenas 1% (63).
2.3.1 Paralisia Cerebral
Afetando cerca de duas crianças a cada 1.000 nascidos vivos em todo o mundo, a PC é considerada a causa mais comum de deficiência física grave na
infância (16). Pode ser descrita como um grupo de desordens permanentes do
desenvolvimento, do movimento e postura atribuídos a um distúrbio não progressivo que ocorre durante o desenvolvimento do cérebro fetal ou infantil, podendo contribuir para limitações na de funcionalidade da criança. Além das desordens motoras podem estar acompanhadas por distúrbios sensoriais, perceptivos, cognitivos, de comunicação e comportamental, por epilepsia e por problemas musculoesqueléticos secundários. Estes distúrbios variam de criança para criança, nem sempre estão presentes, estão relacionados à gravidade e a localização da lesão, assim como não há correlação direta entre o repertório
No Brasil há uma carência de estudos que tenham investigado especificamente a prevalência e incidência da PC, entretanto, com base em dados de outros países em desenvolvimento estima-se que a incidência de PC nestes países seja de 7 por 1,000 nascidos vivos. Nos países desenvolvidos, a prevalência encontrada varia de 1,5 a 5,9 por 1.000 nascidos vivos. Esta diferença na prevalência entre estes dois grupos de países é atribuída às más condições de cuidados pré-natais e ao
atendimento primário às gestantes (66–68).
O dano cerebral que leva a PC pode acontecer antes do nascimento, durante o parto, após o nascimento ou durante os primeiros anos de vida de uma criança, enquanto o cérebro ainda está em desenvolvimento (neste último em geral associadas a infecções como a meningite e encefalites ou traumatismo crânio-encefálicos). A maioria dos casos, 85% a 90%, estão relacionados a eventos que aconteceram antes ou durante o nascimento, porém, a causa específica não é conhecida. A chance de que uma criança desenvolver PC está associado a fatores de risco, onde podemos destacar: baixo peso ao nascer (crianças com peso <2,500g, especialmente, aqueles que pesam <1,500 g), crianças que nasceram antes da 37ª semana de gestação, especialmente os que nasceram antes da 32ª semana, gestação múltipla (devido ao fato de que estas crianças nascem
prematuramente) (69–71).
Ainda podem ser citados fatores de risco associados a infecções (viral tais como a varicela, herpes, rubéola (sarampo) e o citomegalovírus, e bacterianas tais como infecções da placenta ou membranas fetais, ou infecções pélvicas maternas) que levam ao aumento de certas proteínas chamadas citocinas que circulam no cérebro e no sangue do bebe durante a gravidez, causando inflamação, podendo
ocasionar danos cerebrais no feto (72). Podem estar associadas ao risco as
malformações congênitas, a Icterícia neonatal e se não tratada, pode causar uma condição chamada kernicterus, esta condição pode causar PC e outras condições. Além disso, citam-se condições médicas gerais da mãe, como problemas de tireóide, deficiência intelectual ou convulsões, complicações de nascimento da placenta, ruptura uterina, ou problemas com o cordão umbilical durante o parto, condições que podem atrapalhar a oferta de oxigênio para o bebê levando asfixia perinatal, hipoxemia e lesões cerebrais como LPV ou subcortical, a hemorragia
intraventricular (HIV), a isquemia cerebral e a lesão da substância cinzenta
profunda (8,9).
Dentre os fatores que predispões os lactentes a PC citam-se como os mais frequentes: a infecção congênita (15%), a infecção do sistema nervoso central (10,6%) e o estado de mal convulsivo (22,5%). A prematuridade esteve associada
a esses fatores de risco em 50% dos lactentes (73). Recém-nascidos prematuros,
durante o parto e o período neonatal, são particularmente vulneráveis a dano cerebral, possivelmente, por maior risco de hemorragia peri-intraventricular secundária à fragilidade dos vasos sanguíneos do sistema nervoso central, aqueles
<28 semanas o risco relativo é 40 vezes maior para o desenvolvimento de PC (16).
A prevalência de PC nos prematuros extremos foi registrada em um estudo no ano de 2013 em 7%, foi mais baixa do que em outros estudos descritos anteriormente
que variou de 9,8 a 28% (74).
É hoje reconhecido que a PC tem uma etiologia complexa e multifatorial e se apresenta nas crianças de forma variada, quanto à distribuição e quanto à gravidade. O diagnóstico é definido em bases clínicas, caracterizadas por alterações do movimento e postura, sendo os exames complementares utilizados apenas para diagnóstico diferencial com encefalopatias progressivas. O diagnóstico precoce tem importância e a intervenção que possa se beneficiar de grande plasticidade cerebral nos primeiros meses de vida da criança também, porém o diagnóstico de PC muitas vezes é consolidado por volta dos dois anos de idade, principalmente em casos de gravidade leve, devido ao aparecimento de sinais neurológicos que aparecem, mas não se mantêm caracterizados apenas
como atraso motor (7).
Com este aumento da sobrevida de prematuros juntamente com taxas constantes em crianças nascidas a termo significa que a PC é provável que continue a contribuir com uma grande carga de incapacidade na população. As pesquisas e estudos sobre os fatores responsáveis pela vulnerabilidade das lesões cerebrais, bem como estratégias de proteção ao dano cerebral podem conduzir a novas estratégias terapêuticas para o futuro e serem fatores determinantes para as
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4 ARTIGO
Transfusão sanguínea em crianças prematuras e o diagnóstico de Paralisia Cerebral
(Será submetido à revista Jornal de Pediatria)
Autores: Larissa G. da Rochaa, Antônio C. dos Santosb, Fábio C. Guaranyc, Mônica M.C. de Oliveirad, Alcyr A. de Oliveira Juniore
a
Fisioterapeuta, mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação pela Universidade Federal em Ciências da Saúde de Porto Alegre.
E-mail: [email protected]
b
Médico fisiatra e Chefe do Serviço de Fisiatria e Reabilitação Hospital de Clínicas
de Porto Alegre. E-mail: [email protected]
c
Médico fisiatra do Serviço de Fisiatria e Reabilitação do Hospital Universitário de
Pelotas. E-mail: [email protected]
d
Pesquisadora e professora do Departamento de Saúde Coletiva da Universidade
Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre. E-mail: [email protected]
e
Pesquisador e professor adjunto na Universidade Federal de Ciências da Saúde
de Porto Alegre. E-mail: [email protected]
Vínculo: Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto alegre – UFCSPA e Hospital de Clínicas de Porto Alegre (serviço de Fisiatria e Fisioterapia).
Contagem total das palavras do texto: 2,862 Contagem total das palavras do resumo: 217 Número de tabelas: 2
RESUMO
Objetivo: Avaliar a associação entre o tratamento realizado na Unidade de terapia intensiva Neonatal com transfusão sanguínea de hemácias em crianças prematuras menores que 32 semanas ao nascer e o diagnóstico de Paralisia
Cerebral (PC). Metodologia: Estudo de coorte retrospectivo, através da análise
dos prontuários de todos os pacientes nascidos em um hospital, com idade gestacional menor que 32 semanas ao nascer, independente do peso, durante dez anos. Foram excluídos aqueles que não se enquadravam nos critérios do estudo e
os que não sobreviveram a UTI neonatal. Resultados: Foram incluídos 354
pacientes, 68% destes receberam transfusão de concentrado de hemácias pelo menos uma vez. A PC esteve presente em 15% dos pacientes e uma associação de risco foi encontrada com a realização de transfusão (RR 1,24, IC (95%), 1,078- 1,447 p=0,016). Estiveram associados também a transfusão sanguínea e o peso ao nascer, quando separados entre maiores que 1,500g ao nascer e menores que
1,500g (RR 1,77, IC (95%), 1,267-2,477, p<0,001). Conclusões: No presente
estudo, a realização de transfusão de concentrado de hemácias esteve associada em 24% para o desfecho de PC. Parece ser fundamental que novos estudos e ensaios clínicos randomizados que associem a transfusão sanguínea com desfechos neurológicos em longo prazo como a PC sejam realizados.
Palavras-chave: prematuro; recém-nascido de baixo peso; transfusão de sangue; paralisia cerebral.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the association between treatment with red blood cell transfusion made in intensive premature babies admission care unit, born less than 32 weeks and diagnosis of cerebral palsy (CP). Method: Retrospective Cohort Study, through of a patients records analyses for all babies born in a hospital during a ten years time period, with gestational age under 32 weeks, without considering
their weight. Were excluded those who didn’t attend the study’s
inclusion criteria and those who didn’t survive in the neonatal intensive care
unit admission. Results: Were included 354 patients, 68% of them received red
blood cell transfusion once at least. Cerebral Palsy was identified in 15% of the