Com o uso de coleta primária de dados amparada por conhecimento prévio vindo do estudo de variáveis secundárias sobre o acesso espacial a alimentos em São Paulo (JAIME et al., 2011), esta pesquisa (1) desenvolveu e analisou a confiabilidade de instrumentos de avaliação do microambiente alimentar urbano, (2) investigou se o acesso a alimentos saudáveis no município de São Paulo varia de acordo com o nível socioeconômico da vizinhança, independentemente do tipo de estabelecimento e, (3) estudou a associação entre o ambiente alimentar e o consumo de frutas, hortaliças e bebidas açucaradas em amostra da população adulta do município de São Paulo.
A metodologia empregada permitiu avaliar o impacto de características da vizinhança no consumo de alimentos em uma grande metrópole brasileira, e colabora com o campo da Saúde Pública no país, em especial com as áreas de epidemiologia nutricional e social. A pesquisa aplicou uma nova teorização das relações entre locais de residência e comportamentos saudáveis, na qual considera determinantes individuais de escolhas saudáveis, como renda, idade e escolaridade, mas inclui características externas ao indivíduo com potencial de modificar tais relações.
Os instrumentos (ESAO-s e ESAO-r) desenvolvidos nesta pesquisa apresentaram boa confiabilidade intra e inter-avaliador e foram capazes de discriminar diferentes tipos de estabelecimentos em setores censitários de diferentes estratos de renda, mesmo contendo menos questões do que parte dos instrumentos de avaliação do microambiente alimentar disponível na literatura. A coleta de medidas do microambiente alimentar é custosa, tanto em tempo como no uso de avaliadores treinados, o que eleva o custo das medidas. Portanto, instrumentos mais curtos, focados em apenas alguns alimentos que sejam indicativos de uma alimentação saudável e não saudável, com boa confiabilidade e, ainda assim, capazes de discriminar diferentes situações – diferentes tipos de estabelecimentos e locais de diferentes níveis socioeconômicos – facilitam o uso e coleta dessas medidas.
Os instrumentos ESAO-s e ESAO-r poderão ser utilizados por outros grupos de pesquisa em áreas urbanas brasileiras e da América Latina, com possíveis necessárias adaptações regionais. Além de poderem ser utilizados por formuladores
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de políticas públicas na avaliação de intervenções no ambiente alimentar urbano e por grupos da comunidade, que, em seu papel de controle social, poderão, com base nas informações disponíveis sobre o ambiente alimentar, informar os gestores de políticas públicas acerca das necessidades de suas comunidades.
Os resultados desta pesquisa indicam que há desigualdades no acesso a alimentos saudáveis na capital paulista, com uma maior concentração de supermercados, mercados municipais, sacolões e feiras-livres em áreas de médio e alto nível socioeconômico, além de sugerirem que pequenos mercados localizados em regiões mais pobres da cidade fornecem uma menor disponibilidade e variedade de frutas e hortaliças do que estabelecimentos congêneres localizados nas áreas mais ricas de São Paulo.
Achados semelhantes foram vistos para estabelecimentos de comercialização de alimentos para consumo imediato, como restaurantes, lanchonetes e bares. Estes dois últimos foram mais encontrados em regiões com menores níveis médios de educação e, como esperado, oferecem pior acesso a alimentos mais saudáveis. De forma geral, estabelecimentos de comercialização de alimentos para consumo no domicílio localizados em áreas de baixo nível socioeconômico apresentaram pior disponibilidade e variedade de frutas e hortaliças e/ou maior disponibilidade de alimentos com alta densidade energética, independentemente do tipo de estabelecimento. Tais resultados corroboram estudos prévios no tocante a desigualdades no acesso a alimentos em São Paulo, o que potencialmente afeta mais aqueles que residem nas regiões menos favorecidas da cidade.
Em uma última etapa de análise, com o uso das medidas individuais a respeito do consumo em 5 ou mais dias na semana de frutas, hortaliças e bebidas açucaradas de residentes nos mesmos setores censitários onde dados do ambiente alimentar foram coletados em São Paulo, encontramos associações medidas individuais e do ambiente alimentar.
Após ajustes para medidas individuais de sexo, idade, educação e renda, aspectos do ambiente alimentar próximo à residência foram associados ao consumo de frutas, hortaliças e bebidas açucaradas.
A associação positiva entre disponibilidade e consumo de frutas parece ser consistente. Encontramos associações significativa utilizando três diferentes medidas
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– disponibilidade de frutas próximo à residência; presença de pelo menos um estabelecimento que comercializassem frutas, mesmo que com pouca variedade das mesmas; e residir em uma área no último quartil do índice de acesso a alimentos saudáveis em estabelecimentos de comercialização de alimentos no domicilio – HFSI.
Achados para hortaliças não foram tão consistentes, com diferenças encontradas quando duas distintas medidas espaciais foram comparadas. Residir em um setor censitário com pelo menos uma loja no último quartil de qualidade aumentou as chances de consumo de hortaliças, mesmo quando ajustado pelo preço. Porém tal associação não foi encontrada quando o buffer de 1.6 km ao redor do domicilio foi utilizado.
Estudos prévios realizados em diferentes cidades americanas encontraram resultados parecidos (BODOR et al., 2008; CALDWELL et al., 2009; FRANCO et al., 2009; SHARKEY et al., 2010). Quando supermercados e mercados/lojas especializados em frutas e hortaliças foram usados como proxies da disponibilidade de frutas e hortaliças, também há diferenças nos achados. Em alguns casos, o distância ou densidade de supermercados foi associado ao consumo de frutas e/ou hortaliças (JAGO et al., 2007; MOORE et al., 2008; ZENK et al., 2009; THORNTON et al., 2010), já outros não (SANTANA et al., 2009; GUSTAFSON et al., 2011), mesmo quando buffers com diferentes áreas de abrangência foram comparados (1,0;1,5; e 3,0 milhas) (HATTORI et al., 2013).
A evidência na área aponta para resultados conflitantes, o que pode ser devido a diferenças contextuais reais quando cidades e países são comparados (CUMMINS e MACINTYRE, 2006) ou dificuldades metodológicas na determinação do que seria o “bairro” ou a área de abrangência de um determinado estabelecimento (MATTHEWS, 2008). Padrões de deslocamento e como, quando e onde alimentos são adquiridos certamente variam segundo variáveis socioeconômicas e contextuais.
Indivíduos que residem em áreas com menor acesso a grandes redes varejistas e equipamentos públicos de comercialização de alimentos talvez encontrem maneiras de sobrepor as dificuldades espaciais, econômicas e de mobilidade às quais estão sujeitos. Considerar o comportamento de compra de alimentos, incluindo os trajetos, frequência e os locais onde determinados produtos
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são adquiridos, é necessário para que a relação entre comportamentos individuais e aspectos do ambiente alimentar seja mais bem compreendida. A utilização do entorno do local de trabalho e o trajeto de e para a residência ainda são poucos na literatura e merecem a devida atenção em estudos futuros.
Ademais, a renda domiciliar média da vizinhança parece modificar a associação entre disponibilidade e consumo de frutas. Participantes que residiam nos bairros dentre os 25% mais pobres, porém com frutas disponíveis, apresentaram uma chance mais de 100% maior de consumir frutas, quando comparados àqueles que residiam em áreas igualmente pobres, mas sem frutas disponíveis há até 1,6 km de suas residências.
Há evidências que o ambiente alimentar próximo à residência é mais importante para a população de baixa renda (Thornton, Crawford e Ball, 2010). A mobilidade reduzida (HIRSCH e HILLIER, 2013) – como a presença de carro no domicílio, além de uma menor densidade de supermercados (MOORE E DIEZ ROUX, 2006), e maior distancia até eles (ZENK et al., 2005, HILLIER et al., 2011) são algumas das causas. No Brasil, estudos prévios mostram que as regiões de menor nível socioeconômico apresentam mais alimentos ultraprocessados (LEITE et al., 2012) e menos supermercados e feiras-livres (JAIME et al., 2011).
Em São Paulo, a realidade não é diferente. Uma baixa disponibilidade de frutas e hortaliças ao redor da vizinhança potencialmente impactaria mais os residentes das áreas mais pobres e periféricas. Dados da Pesquisa Origem e Destino do Município de São Paulo realizada em 2007 mostram que o índice de mobilidade (viagens/indivíduo) aumenta conforme a renda individual e é menor entre crianças e idosos. Em relação ao índice de mobilidade individual (por automóvel), este também aumenta conforme o nível de escolaridade. É quase duas vezes maior quando indivíduos com ensino superior são comparados com indivíduos com ensino médio e quatro vezes maior quando a referência são aqueles apenas com ensino fundamental (DIRETORIA DE PLANEJAMENTO E EXPANSÃO DOS TRANSPORTES METROPOLITANOS, 2008).
Esses dados sugerem que residentes de menor renda e idosos potencialmente seriam mais impactados por um ambiente alimentar local inadequado. Portanto, distritos onde a população idosa e de baixa renda é maior.
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Quanto ao consumo de bebidas açucaradas, residir em áreas de renda alta aumentou a chance de consumi-las, corroborando achados anteriores no Brasil sobre a associação positiva entre renda e consumo de bebidas açucaradas (CLARO et al., 2012).
Por outro lado, residentes de áreas de baixa renda onde o preço médio de bebidas açucaradas era mais alto apresentaram menores chances de consumir bebidas açucaradas 5 ou mais vezes na semana, quando comparados àqueles que residiam em áreas de baixo nível socioeconômico, porém com preços mais elevados de bebidas açucaradas.
Esses achados contribuem para a literatura que diz que indivíduos de menor renda são mais sensíveis a diferenças nos preços dos alimentos (POWELL et al., 2009). A partir dos dados da Pesquisa de Orçamento Familiares, CLARO et al. (2012) mostraram que aumentos no preço de bebidas açucaradas resultariam em diminuição no seu consumo, com maior impacto entre os mais pobres. Tal medida claramente tem efeitos regressivos, atingindo mais aqueles com menor renda. Porém, estes também apresentam desproporcionalmente mais altas taxas de doenças associadas à dieta e, a utilização da arrecadação com esses impostos na prevenção e tratamento de obesidade e doenças associadas à dieta potencialmente diminuiriam efeitos negativos da medida.
As diferenças socioeconômicas no acesso a alimentos saudáveis na cidade de São Paulo podem contribuir com desigualdades em saúde já existentes na cidade e devem receber atenção especial de formuladores de políticas públicas no campo da saúde, segurança alimentar e nutricional e planejamento urbano.
O ambiente alimentar urbano é impactado por diferentes fatores, incluindo preços locais e mundiais de alimentos, canais de distribuição e formas de armazenamento, percepções e conhecimentos dos proprietários de estabelecimentos que comercializam alimentos, assim como políticas e leis de zoneamento que afetam onde uma determinada loja será ou não aberta. Portanto mudanças no ambiente alimentar urbano requerem medidas conjuntas de vários setores da sociedade civil, governo e academia (GLANZ et al., 1998; DIEZ ROUX e MAIR, 2010).
Embora o corpo de evidências ainda seja insuficiente, resultados ainda discretos, porém promissores, de intervenções realizadas no ambiente alimentar
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urbano apontam para a importância e provável eficácia de ações que interfiram tanto na oferta como na demanda por alimentos saudáveis.
Intervenções focadas no aumento da oferta de alimentos saudável incluem políticas fiscais e de zoneamento urbano (POWELL e CHALOUPKA, 2009; CHEN e FLORAX, 2010; THOW et al., 2010; AUCHINCLOSS et al., 2011; CLARO et al., 2012; CHALOUPKA et al., 2011; WATERLANDER et al., 2010) potencialmente capazes de impactar a localização de determinados estabelecimentos e a aquisição de alimentos. Ademais, políticas públicas de fortalecimento de sistemas alimentares locais, por meio de fomentos e incentivos para a organização de circuitos locais e regionais de produção, abastecimento e consumo auxiliarão a garantia do acesso regular e permanente da população a alimentos, em quantidade suficiente, qualidade e diversidade, observadas as práticas alimentares promotoras da saúde e respeitados os aspectos culturais e ambientais (MALUF, 2007).
Interessantes soluções foram testadas para aumentar a oferta de frutas e hortaliças em locais com poucas boas opções. Entre elas, a abertura de um mercado com preços subsidiados de frutas e hortaliças em uma área desprovida de supermercados em Detroit (WEATHERSPOON et al., 2012), a vinda de um Farmers´ Market – parecido com uma feira livre, mas geralmente com alimentos comercializados diretamente do produtor ou produzidos localmente – para uma área também com baixa densidade de supermercados no Canadá, e seu impacto na redução dos preços e aumento da disponibilidade de frutas e hortaliças na região (LARSEN e GILLILAND, 2009); ou os vendedores ambulantes de frutas e hortaliças em Nova York. Este último, todavia, ainda carece de avaliações de impacto (LUCAN et al., 2011).
Por outro lado, considerando o alto custo e complexidade de ensaios randomizados, especialmente quando comunidades ou bairros inteiros são as unidades de aleatorização, pesquisadores devem pensar em alternativas criativas, porém eficazes para o informe de decisões em saúde pública. Experimentos naturais entram aqui como importantes e promissoras alternativas (DIEZ ROUX e MAIR, 2010). Experimentos naturais são aqueles nos quais a exposição ao evento ou intervenção não foram manipulados pelo pesquisador. Diferenciam-se, assim, dos ensaios clínicos ou comunitários aleatorizados, sendo boas alternativas a eles,
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principalmente na avaliação de intervenções no nível populacional e de políticas públicas (CRAIG et al., 2012). Por exemplo, o impacto da abertura de um novo grande supermercado em determinado bairro (LYTLE, 2009), e o possível impacto de políticas de transferência de renda na economia local e consequente oferta de alimentos.
Como forma de tornar o acesso a alimentos em São Paulo menos desigual do ponto de vista espacial e socioeconômico e atender às regiões da cidade onde a densidade de estabelecimentos de comercialização de alimentos saudáveis é menor, a cidade pode não só tomar estas ações como exemplos, mas algumas outras sucedidas experiências nacionais em Políticas Municipais de Segurança Alimentar e Nutricional e Programas Municipais de Abastecimento, como aqueles realizados pela Prefeitura de Belo Horizonte e Santo André, com suas medidas para aproximar produtores e consumidores. Entre tantas outras interessantes experiências (COSTA e MALUF, 2001).
Alguns dos primeiros passos para a garantia da população a uma alimentação adequada, em quantidade e qualidade, e que contribua para melhores condições da saúde, envolve levantar informações e indicadores a respeito de onde estão e quem são os grupos mais vulneráveis. Porém, de pouco adiantaria conhecer onde está a população mais afetada por baixo peso ou obesidade dentro de uma cidade se juntamente o acesso a alimentos nesta região não fosse estudado. Para isso, é necessário conhecer a distribuição dos equipamentos públicos e estabelecimentos privados de comercialização de alimentos na cidade, seu papel e utilização pela população.
Algumas, ainda poucas, evidências na América Latina mostram o papel de equipamentos públicos de comercialização de alimentos no acesso da população à frutas e hortaliças. Mostramos, em uma análise ecológica prévia, um potencial papel desses equipamentos públicos no consumo de frutas e hortaliças (JAIME et al.., 2010). Estudo realizado na região metropolitana de Asuncion, Paraguay demonstrou o papel de mercados públicos de alimentos no abastecimento dos menores mercados de bairro, afastados do centro (GARTIN et al., 2011). Os resultados desta tese, embora não tenham mostrado relação direta entre a densidade de equipamentos públicos de comercialização de alimentos (mesmo que somados aos supermercados e
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hipermercados) e o consumo de frutas e hortaliças, mostraram achados consistentes quanto ao papel da disponibilidade de frutas e de estabelecimentos com melhor acesso a alimentos saudáveis ao redor da vizinhança – exatamente os equipamentos públicos como feiras-livres, mercados e sacolões municipais, além dos supermercados e hipermercados – no consumo regular de frutas.
Políticas locais de abastecimento com o objetivo de tornar equipamentos públicos de comercialização de alimentos mais acessíveis – geográfica e economicamente –, que sejam aceitos pela população local (com a oferta de produtos com boa qualidade, por exemplo) e que consigam acomodar as necessidades da população local, como horário de funcionamento e formas de pagamento (CASPI et al., 2012), potencialmente impactariam o consumo de frutas e hortaliças.
Encontramos desigualdades na distribuição de equipamentos públicos e estabelecimentos privados de comercialização de alimentos, favorecendo algumas regiões da cidade, em especial regiões de renda média e em parte, alta, mesmo sendo os equipamentos públicos alvo de regulação pública.
Dados da Supervisão de Abastecimento ligada à Secretaria das Subprefeituras de São Paulo (SECRETARIA DE ABASTECIMENTO, 2012) mostram que em 2012 havia na cidade 869 feiras-livres, 17 sacolões municipais e 15 mercados municipais. O numero absoluto de feiras-livres varia de 23 feiras-livres no distrito de Itaquera a 1 feira livre nos distritos de Jardim São Luís, Cidade Tiradentes e Barra Funda. Porém uma medida relativa – seja em relação a população residente na área, seja por área (km) do distrito – parece ser mais adequada, pela dificuldade em se fazer comparações em uma cidade tão heterogênea como São Paulo.
A Figura 5 apresentada no capítulo 4 desta tese demonstra tais diferenças. A densidade de feiras-livres na capital paulista varia de 0,04 por 10.000 habitantes no Jardim São Luís a 2,01/10.000 habitantes no Pari e Jaraguá. Se a área total do distrito for considerada, São Luís ainda aparece no topo da lista, com 0,40/km2 feiras-livres
e, Bela Vista, distrito localizado na região central da cidade, passa a liderar com 23/km2 feiras-livres.
Por outro lado, intervenções na demanda por alimentos no pequeno varejo, ou, como também chamamos nesta tese “pequeno mercado” ou “mercado de bairro”, começam a ser testadas, com alguns ainda tímidos, mas promissores resultados
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(DUMANOVSKY et al., 2011, GITTELSOHN et al., 2012; DANNEFER et al., 2012). Esta ação dialoga com o um dos papeis da, em tramite, Política Nacional de Abastecimento Alimentar: “Fortalecer a inserção no mercado do pequeno varejo, reforçando sua atuação junto aos consumidores”. Nesta pesquisa, 80% de todos os estabelecimentos de comercialização de alimentos para consumo no domicilio era formado pelos mercados de pequeno varejo, perfazendo 94% do total de estabelecimentos nas regiões de menor nível socioeconômico estudado. Sabe-se que o comportamento de compra de alimentos é composto por uma viagem a um hipermercado ou supermercado para uma grande compra algumas poucas vezes no mês, com idas intercaladas ao pequeno varejo mais próximo da residência, mais frequente, para a aquisição de quantidades menores de alimentos (GREWAL et al., 1998).
Intervenções focadas na demanda por alimentos e consequente qualificação do pequeno varejo, incluem: (1) suporte para a introdução e estoque de produtos mais saudáveis; (2) suporte para limitar o consumo de alimentos altamente processado, sendo que ambos os itens 1 e 2 com orientação e suporte aos proprietários dos estabelecimentos; (3) auxílio para aquisição de câmaras adequadas para o armazenamento de frutas e hortaliças; (4) estimulo para a comercialização de frutas e hortaliças; (5) ações ligadas a comunicações em saúde, disponibilização de informações nutricionais e marketing social focado na promoção da alimentação saudável; e (6) limitar a quantidade de propagandas e sinalização de alimentos com alta densidade energética nos espaços internos dos estabelecimentos (ZIMMERMAN e BELL, 2010; ANDREYEVA et al., 2011; DUMANOVSKY et al., 2011, GITTELSOHN et al., 2012; DANNEFER et al., 2012; LESSER et al., 2013). Porém, um resultado positivo da disponibilização de informações a respeito de calorias ou sinalização de opções saudáveis no aumento da escolha por tais opções depende de outras medidas conjuntas. Por exemplo, a diminuição do preço de opções com porções maiores e com maior quantidade de calorias impactou de forma negativa os resultados de intervenção iniciada em Nova York que determinou que todas as grandes redes de fast food da cidade deveriam indicar o valor calórico dos alimentos comercializados em local próximo aos mesmos. A política também foi beneficiada, em alguns estabelecimentos, pela substituição de ingredientes nas
176 preparações (DUMANOVSKY et al., 2011).
Ademais, a informação disponibilizada aos consumidores não basta estar ao seu alcance, mas deve ser inteligível e culturalmente adequada (GITTELSOHN et al., 2012).
Em um momento no qual o Abastecimento Alimentar está sendo rediscutido no país, com uma proposta de uma Política Nacional de Abastecimento Alimentar, e em meio às propostas de uma Política Local de Segurança Alimentar e Nutricional no Município de São Paulo, os resultados desta tese poderão contribuir com o diagnóstico da situação de acesso a alimentos em São Paulo, e poderá servir de referência para outras prefeituras e localidades.
Oportunamente, é importante salientar que embora tenhamos optado pelo uso de alimentos indicadores de uma alimentação saudável – frutas e hortaliças –, e não saudável – bebidas açucaradas, salgadinhos e biscoitos recheados –, uma alimentação saudável é composta por diversos grupos de alimentos: grãos, leguminosas, entre outros, da qual frutas e hortaliças é parte.
O campo de estudos do ambiente alimentar, assim como o campo de estudos que relacionam características ambientais e saúde como um todo, deve transcender barreiras disciplinares, beneficiando-se de olhares vindos da agricultura, economia, epidemiologia, geografia, nutrição, planejamento urbano, políticas públicas e sociologia, sem deixar de lado os especialistas em comportamento individual e meio ambiente (BARCELLOS e BASTOS, 1996; CURTIS e REES-JONES, 1998; DIEZ ROUX e MAIR, 2010; COHEN et al., 2006). Estudar o ambiente alimentar é entender como este influencia as escolhas alimentares, e o quanto diversos fatores proximais e distais ao indivíduo modificam tais relações e interagem entre si.