Considerações finais

Este estudo determinou as taxas de prevalência de Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis em homens que procuraram atendimento em clínicas de DST em seis capitais brasileiras.

Os dados encontrados demonstram a necessidade de políticas públicas que contemplem ações fundamentais de mudança no cenário das DST.

Hoje encontramos sociedades de classes frágeis, pouco atuantes no campo das DST, falta da instituição da temática das DST como disciplina obrigatória nos cursos de formação na área da saúde, o não reconhecimento da Sociedade Brasileira de Doenças Sexualmente Transmissíveis pela Associação Médica Brasileira e a inexistência de sociedades civis organizadas atuantes para o controle social em relação às DST outras, que não a aids e as hepatites virais.

Uma vez que a infecção por clamídia pode ser assintomática ou oligossintomática, a estratégia ideal de prevenção secundária seria o rastreamento de rotina. Esta estratégia, entretanto, encontra alguns obstáculos, como o alto custo dos testes laboratoriais e outro agravante é escassez de estudos que determinem a taxa de infecções assintomáticas, em homens e mulheres, no Brasil, o que faz não se perceber a importância do rastreamento.

Além disso, alguns autores questionam a eficácia do rastreamento em populações com baixa prevalência da infecção50,51. Neste sentido, não é adequado propor um rastreamento universal em regiões que sabidamente não têm recursos suficientes para este fim e, portanto não colocará em prática esta recomendação.

Considerando o alto custo laboratorial, a falta da disponibilização de recursos pelo Sistema Único de Saúde destinado ao rastreamento dessas infecções, além da oligo ou assintomatologia, uma opção para minimizar o problema seria a adoção do uso de fatores de risco, a ser usados para o rastreamento, enquanto se aguarda o desenvolvimento de novos testes e/ou a redução dos custos dos testes disponíveis atualmente, ou que sejam realizados estudos que mostrem as tendências da infecção na população.

Existem poucos serviços, no país, que podem realizar o diagnóstico etiológico e estes quando dispõem de insumos, os utilizam para pesquisas pontuais.

Critérios com fatores de risco, estabelecidos para a testagem seletiva, têm sido desenvolvidos para identificar pessoas com risco elevado para essas infecções. São eles: mulheres jovens (<21 anos), múltiplas parcerias sexuais, novas parcerias sexuais ou sintomáticas, não uso de preservativos e presença de cervicite ao exame clínico52,53.

Desde a década de 90, o Ministério da Saúde recomenda a estratégia da abordagem sindrômica para o manejo dos casos de DST, como política nacional. Essa estratégia e a utilização de alguns critérios para calcular um escore de risco podem desempenhar um papel importante no controle das infecções e de suas complicações, pois permite o diagnóstico precoce e o tratamento oportuno.

Os critérios utilizados para medir o risco foram testados e validados para a população feminina brasileira e são os seguintes: parceiro com sintomas; paciente com múltiplas parcerias sem proteção; paciente acredita ter se

exposto a DST, paciente proveniente de áreas de alta prevalência de gonococo e clamídia1.

O Departamento de DST, aids e Hepatites virais tem promovido treinamentos para capacitar profissionais da rede básica de saúde no atendimento dos casos de DST, pela estratégia da abordagem sindrômica com a finalidade de implementar a utilização desses critérios de diagnóstico, sobretudo na ausência de recursos disponíveis de exames laboratoriais.

A população alvo, deste estudo, não pode ser considerada uma amostra aleatória do Brasil, pois foram selecionadas clínicas específicas de DST em seis capitais e, portanto, estes dados representam os pacientes atendidos nestes serviços. Além disso, indivíduos com corrimento uretral preferem recorrer às farmácias para obter um atendimento mais rápido do que em serviços de saúde o que pode ter causado viés na amostra. Essa preferência foi demonstrada em pesquisa de base populacional, “Conhecimentos, Atitudes e Práticas da População Brasileira- PCAP, 2008” onde 18% dos homens que relataram ter algum sinal ou sintoma de DST, não procuraram tratamento e dentre os que procuraram tratamento 25,3% procuraram inicialmente a farmácia.

E como o país não possui uma política de controle de antimicrobianos implantada, o tratamento inadequado é um facilitador para a reinfecções, complicações e o aumento da resistência antimicrobiana, no Brasil.

Os resultados deste estudo mostram implicações importantes na realização de diagnóstico e tratamento precoces para evitar a transmissão, complicações e implementação de medidas de educação em saúde

direcionadas aos homens e deve ser estimulado o oferecimento de testes de rotina, para DST, nos serviços.

A assistência integral à saúde do homem é um dos elementos que devem ser priorizados para o manejo adequado da saúde, não podendo deixar de considerar os fatores psicológicos, sociais e ambientais que influenciam no bem-estar do usuário do sistema de saúde. Atenção multidisciplinar e intersetorial também são consideradas importantes, bem como a participação ativa do usuário no desenvolvimento e implementação de ações direcionadas a eles.

CONCLUSÕES

As prevalências de infecção por Neisseria gonorrhoeae e por Chlamydia trachomatis em homens que procuraram atendimento em clínicas de DST em seis capitais brasileiras foram respectivamente, 18,4% e 13,1%. A prevalência de coinfecção foi 4,4%.

Com relação a fatores clínicos, entre esses o corrimento uretral, a prevalência de infecção por CT foi 4,4% e para e NG foi 2,3%. Na analise multivariada, os fatores estatisticamente significativos foram para presença de corrimento uretral, no momento do exame clinico e a positividade dos exames de PCR, sendo 4,78% para CT e 18,28% para NG.

Os fatores identificados como sendo independentemente associados com a infecção pela CT, no modelo final de regressão logística, foram: ser jovem (15-24 anos), com OR=1,4 quando comparados as outras faixa etárias, apresentar ao exame clinico: corrimento uretral (OR=4.8), verrugas genitais (OR=3,0) e história prévia de corrimento uretral (OR=2,4).

Quanto aos fatores associados com a infecção por N. gonorrhoeae foram: ser jovem (15-24 anos), com OR=1,5 quando comparados as demais faixas etárias, apresentar ao exame clínico: corrimento uretral (OR=9,9), verrugas genitais (OR=18,3) e úlcera (OR=4,9).

Referências:

1- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual de Controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde. 2006.

2- Penna GO; Hajjar LA and Braz TM. Gonorréia. Rev. Soc. Bras. Med. Trop. 2000, vol.33, n.5, pp. 451-464.

3- Catherine Ison, Reader in Medical Microbiology, Department of Infectious Diseases & Microbiology, Faculty of Medicine, Imperial College London,

UK.http://www.nydailynews.com/lifestyle/health/2010/03/30/2010-03-

30_sexually_transmitted_disease_gonorrhea_could_be_next_superbug.htm 4- Schachter J. Clamydial infestions. N. Engl. J. Med. 1978, 298:540.

5- McCutchan JA. Gonorrhea and nongonococcal uretrits. In: Braude AI (Ed) Medical microbiology and infectious disease. Philadelphia, W. B. Saunders Co,1981.

6- Groseclose SL, Zaidi AA, DeLisle SJ, Levine WC, St Louis ME. Estimated incidence and prevalence of genital Chlamydia trachomatis infections in the United States, 1996. Sex Transm Dis. 1999, 26:339-44.

7- World Health Organization. Global prevalence and incidence of selected curable sexually transmitted infections: overview and estimates. Geneva: WHO; 2001. 8- DST EM NÚMEROS acesso em 10/06/2010,

http://www.aids.gov.br/data/Pages/LUMISD1F318A3PTBRIE.htm

9- Fleming DT e Wasserheit JN, From epidemiological synergy to public health policy and practice: the contribution of other sexually transmitted diseases to sexual transmission of HIV infection, Sex Transm Infect. 1999 Feb;75(1):3-17.

10- Simões JA, et al. Perinatal complications in pregnant women with and without bacterial vaginosis. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., 1998, v. 20, n. 8, p. 437-441, 11- Varella RQ, Passos MRL, Pinheiro VMS, Lopes HR, Santos SB, Guimarães CC et

al. Pesquisa de Chlamydia trachomatis em mulheres do município de Piraí - Rio de Janeiro. DST - J bras Doenças Sex Transm 2000; 12(Suppl-3): 27-44.

12- Araújo RSC, Guimarães EMB. Estudo da infecção genital por Chlamydia trachomatis em adolescentes e jovens do sexo feminino no distrito sanitário Leste do Município de Goiânia: prevalência e fatores de risco. Rev Bras Ginecol Obstet. 2002;24:492.

13- Fioravante FC, Costa AMF, Guimarães EM, et al. Prevalence of Chlamydia trachomatis in asymptomatic Brazilian military conscripts. Sex Transm Dis. 2005; 32(3):165-9.

14- LaMontagne DS, Fine DN, Marrazo JM. Chlamydia trachomatis infection in asymptomatic men. Am J Prev Med. 2003; 24:36–42.

15- Hiltunen-Back E, Haikala O, Kautiainen H, et al. A nationwide sentinel clinic survey of Chlamydia trachomatis infection in Finland. SexTransm Dis. 2001;28:252–258. 16- Thayer JD, Martin Jr JE. Improved medium selective for the cultivation of N.

gonorrhoeae and N. meningitidis. Public Health 1966;81:559-562.

17- Handsfield H and Sparling P. 1995. Neisseria gonorrhoeae. Pp. 1909–1926 in G. Mandell, J. Bennett, and R. Dolin, eds. Principles and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone, Philadelphia, Pa.

18- Harrison WO et al: A trial of minocycline givem after expouse to prevent gonorrhea. N Engl J Med , 1979; 300:1074.

19- Pelouse PS:Gonorrhea in the male and female,. Philadelphia, saunders 1941. 20- Koneman EW; Allen SD; Janda WM; Scherkenberger PC; Winn WCJr. Diagnóstico

Microbiológico: texto e atlas colorido. 5. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2001, p. 505- 508.

21- Oliveira AMF; Santos JEF; Oliveira LL; Souza LBS; Santana WJ; Coutinho HDM. Fatores de virulência de Neisseria spp. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, Umuarama, 2004, 8(1), jan./abr. p.39-44.

22- Lombardi, C. et al. (Epidemiologic aspects of gonorrhea in patients of theGeraldo H. de Paula Souza Health Center of the School of Public Health, University of S. Paulo (1974-1978.) Rev. Saúde públ., S. Paulo, 1980; 14:173-84.

23- Benzaken AS, Galbán EG, Sardinha JCG, Pedrosa VL, Loblein O. Baixa prevalência de DST em profissionais do sexo no município de Manacapuru interior do Estado do Amazonas, Brasil. J bras Doenças Sex Transm 2002;14: 9-19). 24- Soares VLM, Mesquita AMT, Cavalcante FGT, Silva ZP, Hora V, Diedrich T et al.

Sexually transmitted infections in a female population in rural northeast Brazil: prevalence, morbidity and risk factors. Trop Med Int Health 2003; 8: 595-603. 25- Ward ME. Chlamydial classification, development and structure. British Medical

Bulletin 1983; 39, 109 - 115.

26- Campbell LA, Kuo CC & Grayston JT, Structural and antigenic analysis of Chlamydia pneumoniae. Infection and Immunity.1990,58:93-97.

27- Handsfield HH et al: Diferrences in the therapeutic response of chlamidia-positive and-negative forns of nongonococcal urethritis. J Am Vener Dis Assoc 2:5, 1976. 28- Schartz Sl et al: Persistent urtetral leucocytosis and asymptomatic chlamydial

urethritis. J Infect Dis. 1979, 140:614.

29- Stamm WE et al: Chlamydia trachomatis urtethal infections in men. Prevalence, risck factors, and clinical manifestations. Ann Intern Med.1984, 100:47.

30- Centers for Disease Control: Chlamydia trachomatis genital infections – United States, 1995. MMWR 1997; 46:193-198.

31- Gaydos CA, Howell MR, Pare B, Clark KL, Ellis DA. Chlamydia trachomatis infections in female military recruits. N Engl J Med 1998; 339: 739-44.

32- Szwarcwald CL et al. Tendências temporais de comportamento sexual de risco para infecção pelo HIV em conscritos brasileiros, 1997-2002. Clinics [online]. 2005, vol.60, n.5, pp. 367-374.

33- Castro CRC; Passos MRL; Vandira MSP; Barreto NA; Rubenstein I; Santos CCC. Detecçäo de chlamydia trachomatis em homens militares com queixas clínicas de uretrite / Detection of chlamydia trachomatis in military men with clinical complaints of urethritis. DST - Jornal brasileiro de doenças sexualmente transmissíveis.1989,Vol.1, nº1.

34- Moherdaui F; Vuylsteke B; Siqueira LF; Santos MQ; Jardim ML; Brito AM; et al. ‘Validation of national algorithms for the diagnosis of sexually transmitted diseases in Brazil: results from a multicentre study.’ Sex Transm Infect 1998;74 Suppl 1:S38–S43.

35- Relog JR DS, Holmes KK, Hill GA. Laboratory diagnosis of gonorrhea. Washington, American Society for Microbiology, 1976.

36- Siquiera LFG. O problema da Neisseria gonorrhoeae produtora de pencilinase e sua possível ocorrência na cidade de São Paulo. Dissertação mestrado, Faculdade de saúde publica da Universidade de São Paulo, 1987.

37- Crotchfeld, K. A., L. E. Welsh, D. DeBonville, M. Rosenstraus, and T. C.Quinn. 1997. Detection of Neisseria gonorrhoeae and Chlamydia trachomatis in genitourinary specimens from men and women by a coamplification PCR assay. J. Clin. Microbiol. 35:1536–1540.

38- Benzaken AS et al. Diagnosis of gonococcal infection in high risk women using a rapid test. Sex Transm Infect 2006;82:v26-v28

39- Black, M.C. Current methods of laboratory diagnosis of Chlamydia trachomatis infections. Clin. Microbiol. Rev. 1997, 10(1): 160-84.

40- Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases clinical practice guidelines. 1991, Atlanta Ga.

41- Newhall, J.W. et al. Head-to-head evaluation of five Chlamydia tests relative to a quality-assured culture standard. J. Clin. Microbiol. 1999, 37(3): 681-5.

42- Schachter, J. & Stamm, W.E. Chlamydia. In: Manual of clinical microbiology. 7.ed. Washington, D.C.: ASM Press, 1999, p. 795-806.

43- Warford, A. et al. Laboratory diagnosis of Chlamydia trachomatis infection. In: Cumitech. Washington, D.C.: ASM Press, 1999, v.19A, p. 2-18.

44- Grayston, J.T. Infections caused by Chlamydia pneumoniae strain TWAR. Clin. Infect. Dis. 1992 , 15: 757-63.

45- Chernesky MA. The laboratory diagnosis of Chlamydia trachomatis infections. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2005 Jan;16(1):39-44.

46- Ho BS, Feng WG, Bong BK, Beckmann LI. Polymerase chain reaction for the detection of Neisseria gonorrhoeae in clinical samples. Journal of Clinical Pathology.1992,45:439-442.

47- Brasil. Ministério da saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos. Relação nacional de medicamentos essenciais: RENAME. 7ª.ed-Brasília:Ministério da Saúde, 2010: 250p

48- Magalhães M. Penicillinase-producing Neisseria gonorrhoeae causing uretritis in Brazil. A case report. Rev. Bras. Pat. Clin. 1984, v.20, p.116-117.

49- Ferreira WA et al. Neisseria gonorrhoeae produtoras de beta-lactamase resistentes a azitromicina em Manaus, Amazonas, Brasil. DST. J Bras Doenças Sex Transm. 2004;16(2):28-32.

50- Up date to CDC's Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006: Fluoroquinolones No Longer Recommended for Treatment of Gonococcal Infections - MMWR. April 13, 2007;56(14):332-336.

51- Grun L, Tassano-Smith J, Carder C, Johnson AM, Robinson A, Murray E, Stephenson J, Haines A, Copas A, Ridgway G,. Comparison of two methods of screening for genital chlamydial infection in women attending in general practice: cross sectional survey. British Medical Journal.1997, 315(7102): 226-30.

52- Valkengoed IGM, Morré AS, Van Den Brule AJC, Meijer CJL, Devillé W, Bouter LM, Boeke AJ, 2000. Low diagnostic accuracy of selective screening criteria for asymptomatic Chlamydia trachomatis infections in the general population. Sexually Transmitted Infections, 76: 375-380.

53- Marrazzo JM, Fine D, Celum CL, Delisle S, Handsfield HH, 1997. Selective screening criteria for Chlamydial infection in women: a comparison of CDC

screening recommendations with age and risk-based criteria. Family Planning Perspectives. 1997, 29 (4): 158-162,.

54- Ramafedi G, Abdalian SE. Clinical predictors of Chlamydia trachomatis endocervicitis in adolescent women. American Journal of Disease of Children. 1989, 143: 1437-1442.

ANEXOS

1. Termo de consentimento livre e esclarecido 2. Questionário para Homem Com DST

3. Ficha de Laboratório – Homem Com DST

4. Planilha de Controle de Coleta: Homens com Corrimento 5.Cronograma de Atividades

ANEXO 1: Ministério da Saúde