CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os indivíduos participantes deste trabalho preencheram todos os critérios de seleção estabelecidos, uma vez que a entrevista e o preenchimento da ficha clínica antecederam a coleta do sangue, excluindo os indivíduos que não se encontravam em estado metabólico de equilíbrio e/ou que se enquadravam em pelo menos um dos critérios de exclusão.

Neste trabalho, todas as amostras foram aliquotadas e congeladas sob as mesmas condições. As alíquotas foram descongeladas uma única vez antes da realização dos testes, procurando minimizar os efeitos do descongelamento nas determinações dos níveis plasmáticos dos parâmetros bioquímicos e hemostáticos. Todas as amostras foram analisadas ao mesmo tempo para cada parâmetro e submetidas, rigorosamente, às mesmas condições técnicas.

O número total de participantes avaliados neste trabalho parece pequeno diante da grande incidência de DAC, porém foi suficiente para responder os objetivos estudados. Mesmo quando o grupo AG foi subdividido de acordo com o número de artérias afetadas, o poder dos testes estatísticos obtidos foram superiores a 90% (β > 0,90), garantindo que, se de fato houvesse alguma diferença, haveria uma probabilidade de 90% de detectá-la, minimizando o erro tipo II.

Deve-se considerar que os indivíduos que constituiram o grupo AnN podem apresentar alterações não detectadas pela angiografia, uma vez que este método não oferece cobertura total da real situação das placas de ateroma, considerando as limitações do mesmo. Então, não se pode excluir inteiramente a presença de indivíduos afetados pela aterosclerose coronariana neste grupo. No entanto, o grupo AG, cujo ponto de corte se insere em 70% de estenose, indubitavelmente congrega pacientes com alterações diversas que obrigatoriamente levariam a intervenção terapêutica a critério clínico.

O desenvolvimento deste estudo contemplou vários processos bioquímicos envolvidos na formação e na progressão da aterosclerose, incluindo o metabolismo lipídico e das apolipoproteínas, resposta inflamatória, função endotelial, fibrinólise, metabolismo da homocisteína, entre outros. Cada um destes processos bioquímicos apresenta constituintes múltiplos, como enzimas e receptores celulares, que são

geneticamente codificados. Portanto, alterações genéticas podem afetar a função destes constituintes, dentro de vias que resultam em susceptibilidade variável ao desenvolvimento e à progressão da aterosclerose. Desta forma, acredita-se ser importante a realização de estudos deste tipo envolvendo a nossa população, pois os dados obtidos de trabalhos conduzidos fora do nosso meio não devem ser extrapolados, na íntegra, para a população brasileira.

Os vários resultados obtidos com o desenvolvimento deste estudo refletiram bem o carater multifatorial da DAC. Dentre os processos estudados, ficou evidente o envolvimento de parâmetros bioquímicos, inflamatórios e hemostáticos no agravamento do processo aterosclerótico, refletidos pelos níveis plasmáticos elevados de homocisteína, proteína C reativa ultra-sensível e fator tissular associados com a presença de estenose coronariana superior a 70%. Também ficou evidente o comprometimento do sistema fibrinolítico nos indivíduos constituintes do grupo AG, refletido pelos níveis significativamente aumentados de Lp(a) e PAI-1. O aumento de Lp(a) poderia diminuir a atividade fibrinolítica neste grupo devido à homologia estrutural apresentada entre a apo(a) constituinte da Lp(a) e o plasminogênio, enquanto níveis altos de PAI-1 poderiam acarretar em menor geração de plasmina, contribindo para a permanência do coágulo de fibrina. Em adição, a similaridade entre a Lp(a) e LDL e entre Lp(a) e o plasminogênio sugerem que o mecanismo patogênico da Lp(a) envolve efeitos pró-aterogênicos e pró- trombóticos/antifibrinolíticos. A Lp(a) pode interferir na ativação do plasminogênio mediada pelo t-PA, inibindo a geração da plasmina, diminuindo a fibrinólise e gerando um estado de hipercoagulabilidade invivo.

Finalmente, deve-se ressaltar que alguns dos fatores de risco associados ao desenvolvimento de DAC são passíveis de ser modificados. Mudanças no estilo de

vida e o controle rigoroso dos fatores de risco modificáveis devem ser incorporados à rotina de vida da população, bem como um maior conhecimento/conscientização do problema, como estratégias de prevenção e controle da DAC. Uma dieta saudável aliada à realização de exercícios físicos regulares, além do constante cuidado à saúde por meio de apoio e orientação de equipe multidisciplinar poderá contribuir para a melhoria da qualidade de vida da população, consequentemente diminuindo a morbimortalidade em decorrência da DAC. Por outro lado, do ponto de vista científico, investigações futuras devem ser incentivadas em nosso meio visando um maior conhecimento dos fatores desencadeantes da DAC, o que permitiria a adoção de medidas profiláticas e/ou terapêuticas mais adequadas. Além disso, o desenvolvimento de tais estudos contribui decisivamente para a formação de recursos humanos, capacitando profissionais para ensino e investigação científica com importante atuação nos meios acadêmicos e impactos altamente favoráveis à sociedade.

A análise dos dados obtidos no presente estudo permite concluir que:

1) Os perfis lipídico e apolipoproteico dos indivíduos angiograficamente normais e dos pacientes apresentando ateromatose leve/moderada ou grave se mostraram similares nos grupos estudados, não apresentando informações adicionais com relação à gravidade da DAC.

2) A freqüência dos alelos ε2, ε3 e ε4 da apolipoproteína E mostrou-se similar à observada em outros estudos envolvendo a população brasileira. Os genótipos desta proteína não foram associados à presença de DAC e não se correlacionaram com a gravidade da doença nos indivíduos estudados.

3) A associação observada entre o aumento dos níveis de fosfolipase A2 e proteína C reativa com a presença de estenose coronariana superior a 70%, refletiu o caráter inflamatório da aterosclerose.

4) A associação observada entre níveis elevados de TF e a presença de estenose coronariana superior a 70%, sugere que a presença de lesões ateroscleróticas avançadas promoveu uma maior expressão do TF, correlacionando-se com a gravidade da DAC nos indivíduos avaliados. Os níveis plasmáticos de TFPI total não se associaram com a gravidade da doença.

5) Foi evidenciada uma associação entre hiper-homocisteinemia e a presença de estenose coronariana superior a 70%. No entanto, não foi observada correlação

entre a presença da mutação C677T na enzima MTHFR, hiper-homocisteinemia e a gravidade da DAC.

6) A associação demonstrada entre o aumento dos títulos de anticorpos anti-LDLox e a presença de estenose coronariana superior a 70%, sugere que o grupo AG apresentou maior grau de oxidação da LDL, apesar dos níveis plasmáticos de LDL serem similares nos três grupos estudados.

7) O aumento progressivo nos valores de Lp(a), de acordo com a gravidade da ateromatose coronariana, sinaliza para o fato de que, mesmo existindo diversas isoformas da apo(a), o impacto dos níveis elevados desta lipoproteína na DAC parece relevante, considerando a sua forte associação com o agravamento da doença.

8) Os níveis plasmáticos de Lp(a) e sPLA2, bem como os títulos de anticorpos anti- LDLox foram associados com a gravidade e com a extensão da DAC, considerando o aumento significativo destes parâmetros nos indivíduos com três ou mais artérias coronárias apresentando estenose superior a 70%.

9) A associação entre o genótipo 4G/4G, o aumento da concentração de PAI-1 e a presença de estenose coronariana com obstrução superior a 70%, sugere que a presença do alelo 4G pode ter influenciado o aumento dos níveis plasmáticos de PAI-1.

parâmetros avaliados, a Lp(a), o PAI-1 e a sPLA2 podem constituir importantes parâmetros adicionais com potencial valor para se inferir sobre a gravidade da DAC, considerando a sua associação independente com o agravamento da doença, demonstrado pela regressão logística múltipla.

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