Considerações sobre Avaliação da Qualidade em Saúde

Avaliar a qualidade da assistência é um procedimento complexo, que abrangre um grande espectro de características desejáveis. Uma maneira de facilitar esse procedimento é proposta por Donabedian (2001a), que diz ser necessário traduzir os conceitos e definições gerais em critérios operacionais, parâmetros e indicadores, validados e calibrados pelos atributos da estrutura, processo e resultados.

Delaney e Moorhead (1995) admitem que dificilmente haverá uma única definição para qualidade; mesmo assim, todos os profissionais envolvidos com o cuidado em saúde devem ser responsáveis e comprometidos com o trabalho permanente de definir e medir a qualidade da assistência.

Sabe-se que a adoção dos princípios de gerenciamento da qualidade colaborou com a sistematização da assistência e, também, com a qualificação do pessoal de enfermagem, até chegar à informatização e à incorporação de tecnologia. Então, é necessário, para assegurar a qualidade da assistência de enfermagem, que os instrumentos de medição e avaliação reflitam qualitativa e quantitativamente o cuidado prestado (FELDMAN, 2002).

Nessa perspectiva, a enfermagem pode contribuir identificando, na sua área de atuação, os principais elementos [dados] de qualidade e resolutividade para as ações aplicáveis aos atributos do processo do

cuidado, num procedimento de avaliação da qualidade da assistência prestada nas instituições de saúde. Como a documentação do cuidado prestado é parte da responsabilidade do enfermeiro, o registro desse cuidado deve facilitar e propiciar a continuidade do atendimento, razão pela qual deve incluir as informações necessárias para a avaliação do atendimento prestado pelo profissional.

Qualidade em saúde tem sido o foco de atenção de pesquisadores, gestores e de todos que praticam o atendimento à saúde da população, em decorrência da conscientização de que as instituições de cuidado devem preocupar-se com a melhoria e o desenvolvimento contínuo das áreas assistencial, tecnológica, administrativa e econômica, além da responsabilidade ética e social (FELDMAN, 2002). Organizações e centros específicos, com abrangência nacional e internacional, têm sido criados para controlar e promover a qualidade de assistência à saúde oferecida pela estrutura de serviços.

A partir de 1950, o Colégio Americano de Cirurgiões, através de parcerias com o Colégio Americano de Clínicos, a Associação Americana de Hospitais, a Associação Médica Americana e a Associação Médica Canadense, criou a Joint Comission on Accreditation of Hospitals (JCAH). Essa comissão, a partir de 1987, teve seu nome modificado para Joint

Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), com a

intenção de ir além do trabalho hospitalar e atingir outras instituições de assistência à saúde (ROBERTS; COALE; REDMAN, 1987).

Nos últimos tempos, a JCAHO tem privilegiado a ênfase na assistência clínica, através do monitoramento de indicadores de desempenho institucional, e assumido o papel de educador, através da atividade de consultoria e publicação de normas, padrões e recomendações (FELDMAN, 2002).

Segundo Feldman (2002), nos conceitos mais modernos, o termo

qualidade é descrito como um fenômeno que deve ser entranhado na própria

cultura da instituição, envolvendo todos os participantes estando presente em todos os momentos do processo produtivo.

Donabedian (1990), estudioso da avaliação da qualidade, considera que a qualidade do cuidado deve ser julgada pela sua conformidade com o conjunto de expectativas ou padrões que derivam de três fontes: (a) a

ciência do cuidado em saúde, que determina a eficácia, (b) os valores e expectativas individuais, que determinam a aceitabilidade, e (c) os valores e expectativas sociais, que determinam a legitimidade.

Para o autor (idem, 1980), um conceito unificado que expressa a qualidade do cuidado em saúde apresenta “o melhor cuidado como sendo aquele que maximiza o bem-estar do paciente, levando em conta o balanço dos ganhos e perdas esperados que acompanham o processo do cuidado em todas as etapas” (p. 5-6). Baseando-se na Teoria de Sistemas, Donabedian propôs a tríade estrutura, processo e resultado como abordagem para avaliação da qualidade em saúde. O componente estrutura corresponde aos recursos necessários ao processo assistencial (área física,

pessoal [número, tipo e qualificação], recursos materiais e financeiros, sistemas de informação e instrumentos normativos técnico-administrativos). O componente processo abrange as atividades desenvolvidas entre os profissionais de saúde e os pacientes, relacionadas à utilização dos recursos nos seus aspectos quanti-qualitativos, incluindo o reconhecimento de problemas, métodos diagnósticos, o diagnóstico em si e os cuidados prestados. O componente resultado, por sua vez, refere-se às conseqüências da assistência prestada, refletindo as mudanças observadas no estado de saúde do paciente – na capacidade funcional restaurada ou alívio do sofrimento – e o grau de satisfação do paciente ou cliente.

Ainda para Donabedian (1990) os sete pilares ou atributos que sustentam a qualidade do cuidado de saúde, e pelos quais se reconhece e se julga são:

a) eficácia – capacidade da arte e ciência produzirem melhorias na saúde e no bem-estar. Significa o melhor que se pode fazer nas condições mais favoráveis, dado o estado do paciente e mantidas constantes as demais circunstâncias;

b) efetividade – medida de melhoria na saúde, alcançada ou alcançável nas condições usuais da prática cotidiana;

c) eficiência – é a medida do custo com o qual uma dada melhoria na saúde é alcançada. Se duas estratégias de cuidado são igualmente eficazes e efetivas, a mais eficiente é a de menor custo;

d) otimização – relação entre custo e benefício mais favorável. Torna-se relevante à medida que os efeitos do cuidado da saúde não são avaliados em forma absoluta, mas relativamente aos custos;

e) aceitabilidade – sinônimo de adaptação do cuidado aos desejos, expectativas e valores dos pacientes e de suas famílias. Depende da efetividade, eficiência e otimização, além da acessibilidade do cuidado, das características da relação médico-paciente e das amenidades do cuidado;

f) legitimidade – aceitabilidade do cuidado da forma em que é visto pela comunidade ou sociedade em geral. Conformidade com as preferências sociais;

g) eqüidade – princípio pelo qual se determina o que é justo ou razoável na distribuição do cuidado e de seus benefícios entre os membros de uma população. É parte daquilo que torna o cuidado aceitável para os indivíduos e legítimo para a sociedade (DONABEDIAN, 1990).

Sendo assim, a qualidade não é julgada somente em termos técnicos ou pela prática assistencial, mas por um conjunto de elementos que envolvem aspectos individuais e sociais no estabelecimento deste juízo de valor.

Então, pode-se dizer que a abordagem referida trabalha com informações que devem ser precisas, confiáveis e acessíveis, de modo a permitir a avaliação do efeito do cuidado de saúde sistematizado, possibilitando o estabelecimento de indicadores específicos para cada um dos componentes considerados. Além disso, avaliar a qualidade do cuidado, como salienta Donabedian (2001a), “[...] tem que produzir uma análise

profunda das responsabilidades dos profissionais da saúde com a assistência prestada ao indivíduo e a sociedade” (p. 86).

3.3. Conjunto de Dados Mínimos de Enfermagem (Nursing Minimum