Conteúdo das sessões do Programa Piloto de Terapia

O conteúdo das sessões foi adaptado para a faixa etária, conforme recomendação da APA23 e dos autores dos modelos Garner et al.47 e Fairburn42. Além das adaptações sugeridas, foram criadas ferramentas com o objetivo de trabalhar no grupo os principais pensamentos distorcidos e utilizadas ferramentas brasileiras para trabalhar os aspectos relacionados às emoções. Foram desenvolvidos óculos69 artesanais para simbolizar as principais distorções cognitivas presentes em pacientes com AN42,47, e também uma faixa de cabeça que os adolescentes deveriam usar quando identificassem pensamentos associados à AN (Apêndice C). Quanto às emoções, foram utilizadas estratégias de enfrentamento na modulação das

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emoções, como o “baralho das emoções”70 uma ferramenta formada por 42 cartas que contém desenhos com a expressão da emoção escrita em cada carta. Essa ferramenta tem sido utilizada no Brasil para auxiliar na identificação, aumento da consciência e expressão das emoções. Além do baralho, foi utilizado o “A.C.A.L.M.E.-S.E.”71, uma estratégia de oito passos que orienta o paciente a permanecer no presente, aceitando a sua ansiedade vivenciada no momento e assim reduzir o uso de estratégias de evitação emocional.

No início do programa, foi utilizada como ferramenta a entrevista motivacional, com o objetivo de despertar motivação nos pacientes para o tratamento. Os pacientes foram estimulados a compartilhar experiências a respeito dos seus ganhos e perdas com a AN e o quanto a doença interferia nos seus objetivos de vida.

Ao longo do programa foram utilizadas técnicas e estratégias como psicoeducação a respeito da AN e da TCC, da relação entre pensamentos, emoções e comportamentos, auto-monitoramento, reestruturação cognitiva, levantamento de qualidades e habilidades, educação afetiva, treino de modulação do humor, avaliação da distorção da autoimagem corporal, treino de habilidades sociais, treino de resolução de problemas, incremento de atividades prazerosas e prevenção de recaída.

A modificação da cognição, ou reestruturação cognitiva é um alvo central nos tratamentos que se baseiam na terapia cognitiva. A reestruturação cognitiva visa, através de questionamentos, alterar pensamentos disfuncionais, que no caso de pacientes com anorexia nervosa, costumam estar ligados a crenças de valor associadas à capacidade de controle do seu peso47.

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Para maior flexibilidade do programa as sessões oito a 19 foram divididas em temas. Podem ser realizadas na ordem que o profissional definir, tendo como critério a melhor adequação às necessidades do grupo naquele momento. Os temas podem ser prolongados ou repetidos por mais sessões, dependendo da demanda e do ritmo do grupo.

Os adolescentes foram incentivados ao longo de todo o tratamento, a aprender as técnicas com o intuito de tornarem-se seus próprios terapeutas, um dos principais objetivos da TCC 38,41. Ao final do grupo puderam levar seus manuais com todas as estratégias e ferramentas aprendidas a fim de que pudessem revisá-los, caso fosse necessário, como estratégia de prevenção de recaídas.

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Quadro 4 - Sessões do programa piloto de Terapia Cognitivo Comportamental

Programa piloto de TCC - 24 sessões 1. Psicoeducar pais e adolescentes a respeito do tratamento, da AN e da TCC.

2. Apresentar a equipe e estimular os adolescentes a se apresentarem no grupo. Promover a relação

terapêutica, acolhimento, levantar expectativas, objetivos, regras do grupo e história de vida de cada paciente.

3. Psicoeducar a respeito da AN com foco nos prejuízos acarretados pela doença. Construir motivação: levantar

objetivos e questionar se são possíveis com a AN. Clarificar vantagens e desvantagens da doença.

4. Psicoeducar a respeito da TCC. Diferenciar pensamentos, emoções e comportamentos. Montar o diagrama

TCC e AN..

5. Psicoeducar a respeito dos sentimentos, formas de expressão e manejo. Introduzir o auto monitoramento

destacando a sua importância, apresentando o diário alimentar.

6. Psicoeducar a respeito dos pensamentos. Apresentar os pensamentos distorcidos mais comuns nos

pacientes com AN. Introduzir a externalização da doença.

7. Psicoeducar a respeito dos comportamentos, orientados pelos pensamentos e sentimentos. Reforçar a

importância de ficar atento às armadilhas presentes nos pensamentos distorcidos e nos pensamentos da AN.

8-19. Tema 1 - Avaliar a evolução no tratamento. Auxiliar os pacientes a rever todas as atividades realizadas por

eles e avaliar seu progresso. Identificar as principais dificuldades e barreiras enfrentadas pelos pacientes no momento, que atrapalham o processo de mudança. Levantar as principais crenças associadas ao problema alimentar.

8-19. Tema 2 - Psicoeducar a respeito da sensação de sentir-se gordo(a). Identificar quais sentimentos e/ou

sensações estão sendo experimentadas ao mesmo tempo e que podem ser confundidoras. Identificar quais pensamentos disfuncionais estão influenciando tais experiências.

8-19. Tema 3 - Provocar a reflexão dos pacientes para que identifiquem o seu método de auto avaliação e áreas

da vida enfocadas no momento. Questionar a validade do seu sistema de auto avaliação, considerando os seus planos futuros.

8-19. Tema 4 - Estimular o autoconhecimento, levantando qualidades e habilidades (autoestima). Ampliar os

seus interesses.

8-19. Tema 5 - Treinar a modulação do humor. Levantar quais estratégias utilizadas pelos pacientes para regular

o seu estado emocional. Psicoeducar a respeito de estratégias funcionais para lidar com estados emocionais aversivos.

8-19. Tema 6 - Provocar a reflexão do grupo a respeito da autoimagem corporal imaginada e percebida em

comparação à desenhada. Levantar as distorções antes e após a atividade.

8-19. Tema 7 - Treinar assertividade (habilidades sociais). Provocar a reflexão sobre os principais problemas de

comunicação percebidos pelo grupo. Destacar os problemas de comunicação mais comuns. Treinar o grupo a se comunicar de uma maneira mais efetiva e funcional.

8-19. Tema 8 - Compreender o critério de auto avaliação estabelecido. Examinar e tentar identificar na “história

da vida” situações que podem ter sido marcantes ao ponto de sensibilizar o paciente quanto à forma, alimentação e peso.

8-19. Tema 9 - Auxiliar os pacientes a reavaliar a forma como interpretam eventos internos e externos e suas

crenças associadas à alimentação, forma e peso (reestruturação cognitiva).

20. Manter as mudanças. Levantar as mudanças alcançadas até o momento e as que fazem parte de um plano

futuro. Provocar a reflexão sobre como manter tais mudanças e identificar estratégias de manutenção das mudanças.

21 e 22. Refletir sobre a importância de identificar os sinais de recaída da doença. Identificar os sinais que

podem ser percebidos em cada paciente que evidenciam uma possível recaída (prevenção de recaídas).

23. Planejar o futuro, levantar os novos objetivos, com o término do tratamento psicoterápico. Provocar uma

reflexão sobre as áreas da vida que os pacientes gostariam de dar um maior enfoque no futuro.

24. Revisar todo o conteúdo do tratamento, levantando os pontos identificados como mais importantes e úteis

para os pacientes. Levantar pensamentos, emoções e preocupações acerca do término da psicoterapia. Lembrar que os veremos em 6 meses para que sejam reavaliados. Finalizar o tratamento psicoterápico.

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