Nesse cenário competitivo brasileiro do ramo de saúde deste início de século, percebe-se que uma das áreas que mais precisam ser modernizadas dentro das empresas de planos de saúde é a área de custos. Esta ainda conta com métodos de estimação muito imprecisos, sem que efetivamente se consiga apresentar parâmetros consistentes à administração destas empresas para uma tomada segura de decisões. O gestor tem, então, que recorrer ao seu “feeling”, para certificar que a precificação de seus serviços é compatível com a composição de seus custos.
Como agravante, a área em questão ainda é carente de uma literatura especializada, que aborde detalhadamente as características micro e macroeconômicas do ambiente de saúde.
Para Churchill e Peter (2000, p.341):
Quanto às questões legais e éticas referentes aos preços, muitas são regulamentadas pelo governo (...) precisam levar em conta questões jurídicas, como as contidas no Código de Defesa do Consumidor, que proíbe aumentos e discriminação de preços injustificados.
A partir da Lei número 9656/98 (Anexo 1), projetou-se um novo cenário para essa área dentro das empresas de planos de saúde. A Lei trouxe novidades significativas no campo da saúde ao padronizar os produtos das operadoras; impôs ainda novas regras de cobertura e a exigência de um especialista para elaborar os preços dos serviços, ficando a cargo do atuário, profissional especializado em estatística e teoria de risco, a função de tratar as questões que envolvam perdas econômicas relativas a pessoas e propriedade.
Estabeleceu-se, a partir daí, uma diversidade de métodos utilizados pelos atuários. Pelo menos, percebe-se mais profissionalismo nesses estudos, ao se buscar uma maior transparência dos inúmeros conflitos entre os consumidores e as empresas de planos de saúde, mas, principalmente uma garantia de atendimento para seus usuários, que freqüentemente deparavam-
se com a recusa de atendimentos de alguns procedimentos e só ficavam sabendo que não tinham direito à cobertura quando necessitavam utilizá-los.
2.7 - Precificação dos planos de saúde
Complementando a fundamentação de preços, abordou-se a seguir um pouco sobre a medição de riscos no tocante à prestação de assistência médica. Não se pretendeu aprofundar em assuntos atuariais, uma vez que não é este o objetivo desta pesquisa.
Para se chegar ao preço torna-se necessário partir das origens, ou seja, dos dados estatísticos coletados até se chegar ao valor das mensalidades (FERREIRA, 1985).
Para fixar o preço a operadora ou seguradora necessita avaliar, por meio de estatística, o comportamento passado dos sinistros ocorridos e, no caso da saúde, as despesas realizadas por outros grupos de pessoas, procedendo desse modo a medição do custo médio, verifica-se que não é arbitrária a fixação da mensalidade de plano de saúde (FERREIRA, 1985).
Hossack (1985) endossa essa idéia afirmando que as técnicas atuariais convencionais de seguro são baseadas na substituição das variáveis randômicas pelos seus valores médios.
Para processos randômicos como média e variância, o primeiro (média) é uma boa alternativa para a inferência, ou seja, se o processo for estável, poder-se-ia utilizar apenas o histórico de dados para inferir sobre o processo (BOX e JENKINS, 1976).
O estudo do comportamento das flutuações randômicas que ocorrem no montante acumulado de sinistros norteiam a teoria do risco e, conseqüentemente, a definição dos preços (WEI, 1990).
Ferreira (1985, p.343) reforça essa teoria dizendo que:
É dos levantamentos estatísticos relativos aos “números de expostos aos riscos que foram sinistrados”, “montante de quantia seguradas em vigor” e
“montante de quantias sinistradas” que partem as investigações das sinistralidades para o efeito do cálculo dos prêmios.
Segundo Figueiredo (1997, p.19):
(...) conclui-se que quanto maior for o universo em estudo, mais acentuado será a exatidão da previsão do número de sinistros que deverá verificar-se em um prazo determinado, permitindo assim a fixação antecipada do prêmio do seguro, de acordo com a espécie do risco que está sendo estudada.
O produto oferecido é a cobertura para prevenção e tratamento da saúde. O cliente ao comprar um plano, não quer preocupar-se com eventual desembolso para cuidar de sua saúde, e essa responsabilidade é transferida, através do pagamento para a empresa de assistência médica. Na verdade corre-se um risco, pois o cliente paga pela incerteza de necessitar ou não de prevenção e tratamento da sua saúde. Todavia, tem depositada na operadora uma segurança, caso necessite de um tratamento.
Figueiredo (1997, p.19) define risco como:
(...) uma condição em que perdas são possíveis. (...) o risco é um componente inerente do ambiente em que se vive. As pessoas são cercadas por inúmeros riscos desde seu nascimento até a morte. A maioria dos sobreviventes aprende a conviver com o risco e como se defender dele.
Segundo Mendes (1977, p.13-14), o risco deve observar certas condições fundamentais:
a) ser possível (...) b) ser futuro (...) c) ser incerto (...)
d) ser independente da vontade das partes contratantes (...) e) ser causador de um prejuízo de natureza econômica (...) f) ser quantitativamente mensurável (...).
A noção geral de cobertura de riscos está associada a duas variáveis: • o risco de determinado evento (sinistro) ocorrer; e
No caso específico de saúde, o risco é representado pela necessidade de procedimentos, que podem ser consultas, exames e internações, sendo que o risco está diretamente associado ao conceito de probabilidade. O valor do desembolso, na ocorrência de cada um desses procedimentos, é extremamente variável.
A formação de preços para cobertura dos riscos pressupõe um conhecimento básico da população a ser coberta. Será mais fácil acertar a estimativa dos preços futuros com base em histórico de atendimentos oferecidos à população. No caso de saúde, o histórico de procedimentos realizados pelos clientes e pagos pela empresa deve estar armazenado em um banco de dados.
Na verdade não existe um número de informações padronizadas; a diversidade de critérios entre as operadoras de planos de saúde é muito grande. O mesmo acontece com a utilização, que poderá ser consolidada ou segregada em vários outros segmentos, ou seja, as ocorrências podem estar separadas por tipo de procedimentos, formando um arquivo de consultas, um para exames e um para internação. As consultas podem ser separadas em: a) eletivas em consultório e b) as realizadas em clínicas especializadas. As internações, também, podem estar consolidadas ou segregadas em clínicas e cirúrgicas, e podem vir separadas por especialidades: cardíacas, ortopédicas, partos e outras.