Contexto político institucional

Evolução da rede de serviços de saúde

Observou-se, no período de 1999 a 2007, uma expansão acentuada do quantitativo de estabelecimentos, passando de 40 para 132 (tabela 1), o que corresponde a um crescimento de 230%. Esta análise inclui tanto os estabelecimentos que compõem o sub-sistema público de saúde como aqueles que ofertam serviços exclusivamente aos sub-sistemas de desembolso direto ou de saúde suplementar. Vale destacar que este crescimento foi mais significativo na rede privada (256%) que na rede pública (194%).

Em comparação ao total de estabelecimentos, a rede privada é maioria nos dois períodos analisados, correspondendo a 57,5% (23) em 1999 e 62,1% (82) em 2007 (tabela 1). A quase totalidade dos estabelecimentos públicos, no período estudado, era vinculada à esfera municipal. O Estado até 2006 foi responsável pela gestão do único hospital do município, que passa para a administração municipal apenas em 2007, após quase oito anos de habilitação do município na gestão plena do sistema de saúde.

Tabela 1 - Número e percentual de estabelecimentos por esfera administrativa e prestação de serviços ao SUS, município, 1999 e 2007.

Esfera Administrativa 1999 N (%) 2007 N (%) Federal - - Estadual 1 (2,5) 0 (0) Municipal 16 (40) 50 (37,9) Privada 23 (57,5) 82 (62,1) Total 40 132

Fonte: Pesquisa de Assistência Médico Sanitária (1999)/Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (2007)

Analisando-se a conformação da rede de serviços de atenção básica, observa-se que de 1998 a 2002, as unidades de saúde convencionais (centros de saúde) foram paulatinamente sendo substituídas por unidades de saúde da família (USF) (gráfico 1), segundo dados do Sistema de Informação Ambulatorial do SUS.

Grafico 1 - Número de unidades básicas de saúde por tipo, 1998 a 2002.

0 5 10 15 20 25 Centro saúde 16 12 11 4 4 USF 1 6 18 18 21 1998 1999 2000 2001 2002

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O Programa de Saúde da Família teve seu processo de implantação iniciado em 1998, com uma rápida expansão entre 1999 a 2000 e em 2007, alcançando em agosto de 2008 um total de 37 equipes de saúde da família (ESF), o que corresponde a uma cobertura populacional de aproximadamente 56%. A incorporação de equipes de saúde bucal (ESB) na estratégia de saúde da família no município se deu tardiamente, com a implantação de uma equipe em 2004, e mais 8 equipes em 2005, mantendo-se este quantitativo até 2006. Entre 2007 e 2008 ocorreu o incremento de mais 11 equipes, totalizando 20 ESB em agosto de 2008 (gráfico 2).

Gráfico 2 - Evolução do número de equipes saúde da família e equipes de saúde bucal, 1998-2007 0 5 10 15 20 25 30 35 40 ESF 1 8 18 18 21 21 21 20 24 35 37 ESB 0 0 0 0 0 0 1 9 9 11 20 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Fonte: Diretoria de Atenção Básica/MS

Em 2008, além das USF, a rede de atenção básica do município possuía nove unidades convencionais de saúde (USC), sendo que todas são identificadas como referência para áreas do Programa de agentes comunitários de saúde (PACS), o qual apresenta uma cobertura de 24% da população (MS/SIAB). Cinco destas unidades estão interligadas a unidades de urgência e emergência e contam com apoio das especialidades básicas (pediatria e ginecologia).

Priorização da saúde pelo governo municipal

A atual gestão reconhece a atenção básica como porta de entrada do sistema de saúde e valoriza a estratégia saúde da família como norteadora do modelo de vigilância à saúde. A gestão evidencia a dificuldade na implementação do referido modelo, tendo em vista a grande expressão de unidades básicas de saúde convencionais e de pronto atendimento, as quais agregam médicos especialistas, sem uma lógica de referenciamento, e a limitada valorização histórica de muitos dos princípios e diretrizes da Estratégia Saúde da Família na organização das práticas destas equipes.

A expansão do PSF é explicitada pelos profissionais do nível de gestão como prioridade da atual gestão municipal, entretanto se reconhece, em concordância com os dados de incremento no quantitativo de equipes, que tal fato só ocorre a partir do terceiro ano de gestão municipal (2005 a 2008). Destaca-se que a partir do segundo semestre de 2007 a expansão na cobertura do PSF é acompanhada pelo investimento na estruturação das unidades (construção e reformas).

Continuidade administrativa da secretaria municipal de saúde

Observa-se também que na última gestão municipal (2005-2008) não houve continuidade administrativa da secretaria de saúde. Houve quatro mudanças de secretários, sendo que, na última substituição, que ocorreu em agosto de 2007, a proposta AMQ encontrava-se em início de implantação.

Além disso, também houve mudanças no quadro dirigente da SMS, com destaque para a diretoria de planejamento e a diretoria de atenção básica. Nesta última houve três mudanças no cargo de diretor, além de freqüentes mudanças nos cargos de coordenação do PSF, que no município subdivide-se segundo duas regiões. Os coordenadores do PSF, que atuavam durante o

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processo de investigação da pesquisa estavam no cargo há menos de um ano e não acompanharam o processo de implantação da proposta AMQ. A atual diretora da atenção básica assumia a função de coordenadora do PSF durante a fase de implantação da AMQ.

Práticas de avaliação e planejamento

As práticas de planejamento no município em estudo tem sido basicamente realizada para o cumprimento das exigências legais, tais quais, elaboração de planos, relatórios e pactuação de indicadores. Em termos organizacionais a SMS apresentava uma diretoria de planejamento, a qual respondia por estes instrumentos legais. Entretanto, evidenciou-se a falta de articulação das ações desta diretoria com os demais departamentos da SMS. Além disso, observou-se que o investimento no processo de acompanhamento e avaliação das ações executadas e dos seus resultados sobre a saúde da população também era pouco valorizado. Verificou-se ainda que não são disponibilizados com regularidade os relatórios do SIAB para as equipes de saúde.

A fala de um dos informantes, quando questionado sobre quais eram as práticas de avaliação desenvolvidas pela gestão, evidencia este julgamento:

Basicamente os indicadores do pacto, porque o povo do planejamento na hora tem que estar na oficina, então eles têm que reunir o povo (profissionais da gestão) para falar sobre a oficina. São dois momentos, quando eles voltam de lá e quando eles já estão perto de ir novamente. (Técnico da gestão)

A gestão municipal reconhece estas limitações e sinaliza que mais recentemente tem investido na reestruturação deste processo. Tal proposição é respaldada pela revisão do plano municipal de saúde (PMS), amparada por oficinas de ampla participação dos técnicos da SMS. Tal mecanismo foi utilizado quando ocorreu a nomeação do quarto secretário de saúde, o qual identificou a necessidade de reestruturação do PMS.

Apoio político da sociedade civil organizada

Na perspectiva da gestão, existe uma interação significativa de diversos grupos sociais, tais quais: associações de moradores, associação de pescadores, grupos de empresários do setor saúde e grupo de representação das organizações sociais. Alguns destes possuem representação no Conselho Municipal de Saúde, entretanto destaca-se como principal espaço de representação social o Orçamento Participativo, sendo amplamente valorizado pela gestão municipal e pela população, apresentando importante caráter deliberativo, como é caracterizado na fala de diferentes informantes:

Aqui tem um espaço de participação muito interessante que é o Orçamento Participativo. Ele não é só um OP, ele é um grande fórum de participação popular.” (Técnico da gestão)

... a demanda que vem do orçamento participativo, onde o povo diz o que quer. E como a gestão municipal tem um compromisso de atender a essas demandas... (Técnico da gestão)

Entretanto, observa-se que nestes fóruns de participação popular o apoio ao projeto de governo é limitado, indicando-se uma “resistência cultural” ao PSF enquanto orientador das ações do subsistema público de saúde, destacando-se uma maior valorização das especialidades médicas. Mais recentemente são identificadas a existência de mudanças, com reivindicações que indicam a valorização do PSF como aponta um dos informantes:

Quando eu cheguei aqui, eu fiquei assustada, porque a gente ia falar do PSF e o povo não queria nem ouvir, diziam que queriam um posto 24 horas. (...) Mas depois eu fiquei feliz, pois o ano passado, eu comecei a participar do Orçamento Participativo e vi que o povo já brigava por equipes de saúde da família. Então, já estão tendo mais um pouco de entendimento sobre a lógica. (Técnico da gestão)

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Autonomia financeira

Observou-se uma certa limitação na gestão dos recursos pela SMS. Identificou-se que a referida secretaria dispõe de uma comissão de licitação própria, sendo que esta foi criada há cerca de dois anos. Referiu-se que apesar de algumas dificuldades ainda enfrentadas, o processo de aquisição de materiais e medicamentos “melhorou muito com a comissão específica da saúde”. Entretanto, ao analisar a persistência quanto aos atrasos no processo de aquisição de insumos e medicamentos, observou-se que apesar da comissão de licitação estar formalmente inserida na SMS, esta responde à Secretaria de Administração. Segundo um dos informantes, a lentidão no processo de aquisição não se deve ao processo de licitação, mas ao processo de compra, controlado pelo departamento administrativo financeiro da SMS.

Destaca-se que a Secretaria de Saúde dispõe de um coordenador financeiro, sendo este responsável oficialmente pelo gerenciamento do Fundo Municipal de Saúde (FMS). Entretanto, a fala de um dos informantes apontou interferências na gestão financeira dos recursos da Saúde por parte da Secretaria de Administração.

As questões que se referem à gestão de recursos humanos são padronizadas para todas as secretarias, descosiderando as especificidades da área de saúde, como a dificuldade na contratação de médicos, levando a dificuldades nesta área.

Apoio ao processo de trabalho das equipes

Destaca-se que a supervisão das práticas das equipes de saúde era realizada pelos dois coordenadores do PSF. Os entrevistados no nível da gestão destacaram dificuldades na manutenção do processo de supervisão, evidenciando-se que o processo de supervisão não era

regular, tendo em vista o grande número de equipes, a distribuição irregular das mesmas no território e às limitações de transporte para deslocamento até as unidades. Tal fato também se expressa na fala dos profissionais da equipe 1. Por outro lado, a equipe 2 expressou que existia processo de supervisão regular, sendo esta direcionada às necessidades administrativas e ao acompanhamento do processo de trabalho da equipe. Esta divergência pode estar associada à localização das unidades às quais as equipes analisadas se encontram vinculadas. Salienta-se a dificuldade de acesso à unidade de saúde referente à equipe 1.

Além das limitações de recursos técnicos, a gestão municipal reconhece a existência de limitações organizativas, no que se refere à regularidade e responsabilidades associadas a este processo.

No início do processo de implantação da proposta AMQ, a gestão municipal buscou reorganizar o processo de acompanhamento das equipes de saúde, incorporando os coordenadores e responsáveis pelos programas de atenção à saúde, que estavam relacionados à rede de atenção básica. A proposição previa manter os profissionais como referência para a organização dos programas, mas também torná-los responsáveis pelo acompanhamento do processo de trabalho de algumas equipes. Entretanto, segundo um dos entrevistados, a proposta encontrou resistência por parte de alguns profissionais, que não se identificavam com a mesma e não tinham apropriação sobre a estratégia saúde da família.