Uma vez que a vacina VASPR é uma vacina viva atenuada, existem certas contraindicações a ter em consideração aquando a sua toma, sendo elas a gravidez, casos de tuberculose ativa não tratada, imunodepressão grave, primária ou adquirida, terapêutica imunossupressora e administrações a dador vivo nas 4 semanas antes do transplante.
1. Gravidez
Começando pela gravidez, qualquer vacina viva se encontra contraindicada na grávida, representando as vacinas vivas atenuadas um risco para o feto. No entanto, em caso de risco elevado de infeção, a vacina pode ser substituída por imunização passiva.
Se for administrada, inadvertidamente, a uma grávida uma vacina que esteja contraindicada na gravidez, a ocorrência deve ser notificada ao INFARMED.
Por precaução, recomenda-se que VASPR seja administrada até pelo menos quatro semanas antes de engravidar.
As grávidas não protegidas, ou seja, aquelas que não se encontram vacinadas ou que apresentem serologias negativas, devem ser acompanhadas clinicamente, já que não podem ser vacinadas com a VASPR. Assim sendo, a grávida não protegida deve ser vacinada com VASPR após o parto.
2. Alterações imunitárias
A vacinação de pessoas com alterações imunitárias deve ser realizada sob a orientação e prescrição do médico assistente, pela eventual necessidade do estabelecimento de esquemas personalizados já que cada doente com imunodeficiência pode apresentar especificidades próprias relativas à vacinação que se podem alterar ao longo da sua vida.
Deve ser antecipada a vacinação perante um declínio do estado imunitário recorrendo, para isso, a esquemas acelerados, sendo que as vacinas vivas devem ser administradas até quatro semanas antes da intervenção imunossupressora. No que
concerne a uma imunodepressão transitória, a vacinação deve ser adiada até se verificar a reconstituição imunitária, caso o adiamento seja seguro.
A terapêutica imunossupressora deve ser reduzida ou suspensa algum tempo previamente à vacinação a fim de obter uma melhor resposta imunitária. No entanto, esta nem sempre é possível e a decisão deve ser ponderada e tomada pelo médico assistente em cada caso.
Também se deve ter em consideração que em alguns casos de imunodeficiência, a eficácia e efetividade da vacinação podem-se encontrar diminuídas, podendo justificar a administração de um maior número de doses de uma vacina.
As pessoas com imunodeficiência, mesmo com o esquema vacinal atualizado, devem ser sempre consideradas como potencialmente suscetíveis às doenças evitáveis pela vacinação. Assim sendo, em caso de exposição, deve ser considerada a administração de imunoprofilaxia passiva (tal como imunoglobulina humana normal ou imunoglobulina humana específica) e/ou de quimioprofilaxia.
Como medida adicional de proteção, as pessoas que convivem com imunodeficientes devem ser vacinados anualmente contra a gripe e devem, ainda, encontrar-se vacinados de acordo com o PNV, sendo que a sua vacinação pode exigir precauções especiais.
2.1. Imunodeficiências primárias
Os doentes com imunodeficiências primárias em tratamento regular com imunoglobulinas podem não responder à VASPR, devido à presença de anticorpos adquiridos passivamente.
As vacinas vivas, entre elas a VASPR, encontram-se contraindicadas nos doentes com deficiência da função linfocitária T. Quanto aos doentes com alterações isoladas de produção de anticorpos, apesar de a resposta imunitária à vacina ser incerta, não há evidência clínica que contraindique a administração da VASPR.
Apesar de tudo isto, não é esperado qualquer benefício da vacinação em doentes com imunodeficiência combinada grave exceto em pessoas transplantadas com células
Seguidamente, no quadro 7, encontram-se apresentadas as contraindicações relativas à administração de vacinas vivas em situações de imunodeficiência. Contudo, há um número crescente de doentes com imunodeficiências primárias que não se enquadram nos grupos referidos, e para os quais a vacinação deve ser realizada após decisão e prescrição do seu médico assistente.
Quadro 7 – PNV: Vacinas com contraindicação absoluta e relativa para diferentes tipos de
imunodeficiência [71]
2.2 Pessoas transplantadas com células estaminais medulares ou periféricas
Os doentes que serão submetidos a transplante de células estaminais devem completar o esquema vacinal recomendado para a sua idade sempre que possível. No entanto, não devem ser administradas vacinas vivas nas quatro semanas que antecedem o transplante.
Os doentes transplantados com células estaminais apresentam disfunções do sistema imunitário durante vários meses após o transplante. Assim sendo, devem ser considerados como não vacinados independentemente da história vacinal do dador. Na ausência de complicações graves, a VASPR encontra-se indicada em qualquer idade após o transplante num esquema de duas doses, sendo que a primeira dose deve ser
administrada pelo menos 24 meses após o transplante, caso o doente seja imunocompetente, e a segunda dose deve ser administrada seis meses após a primeira.
2.3 Pessoas transplantadas com órgãos sólidos
A vacinação deve ser programada aquando da inscrição do doente em lista de espera para transplante, sendo que deve ser garantido o cumprimento da vacinação da VASPR a todos os candidatos (crianças e adultos) com o esquema adequado à sua idade. No que concerne às crianças, caso haja necessidade, a VASPR pode ser administrada entre os 6 e os 12 meses de idade (inclusive e exclusive, respetivamente), sendo que esta dose é considerada como dose “zero”. Se aos 12 meses a criança ainda se encontrar a aguardar pelo transplante, deve-se administrar outra dose (VASPR 1).
Tal como na transplantação de células estaminais, as vacinas vivas não devem ser administradas nas quatro semanas que antecedem o transplante.
A partir dos 24 meses pós-transplante, a VASPR pode ser administrada mas apenas se o doente estiver imunocompetente.
2.4 Pessoas sob terapêutica imunossupressora e aplasia medular iatrogénica
Os doentes que vão iniciar terapêutica imunosupressora devem cumprir o esquema vacinal recomendado para a idade que possui aquando o início da terapêutica.
Tal como nos casos anteriormente descritos, as vacinas vivas não devem ser administradas nas quatro semanas que antecedem a terapêutica imunossupressora.
Caso não seja possível a vacinação por vacinas vivas antes da terapêutica imunossupressora, a vacinação deve ser adiada para, pelo menos, três meses após conclusão da terapêutica a fim de se diminuir o risco de doença por estirpe vacinal. No que concerne aos fármacos modificadores das respostas biológicas (inibidores de citocinas), a reconstituição imunológica tem um período variável consoante o fármaco utilizado, reforçando-se a necessidade de prescrição pelo médico assistente.
2.5 Pessoas sob terapêutica com corticosteróides
No caso dos corticosteróides sistémicos é importante realçar que apenas doses elevadas interferem com a resposta imunitária das vacinas. Assim sendo, a administração das vacinas vivas varia consoante o tratamento seja de duração inferior ou superior a 14 dias, com tomas diárias ou em dias alternados dos fármacos. No casos em que o tratamento tem uma duração inferior a 14 dias, as vacinas vivas podem ser administradas logo após cessação do tratamento, preferencialmente após duas semanas. Caso o tratamento seja de duração igual ou superior a 14 dias, as vacinas vivas só podem ser administradas um mês após a cessação do tratamento.
Nos tratamentos com corticosteróides em dose mais baixa, as vacinas vivas podem ser administradas a qualquer altura durante ou após o mesmo.
No que respeita à corticoterapia por via tópica ou inalatória, estas não contraindicam nem limitam a resposta à administração de vacinas vivas, devendo, assim, ser administradas.
2.6 Pessoas com infeção por vírus da imunodeficiência humana (VIH)
Nas pessoas infetadas por VIH, a vacinação deve ser efetuada o mais precocemente possível, de modo a ser mais efetiva. Em adultos e crianças com infeção por VIH assintomática e sem imunodepressão grave, deve ser realizada a administração da VASPR de acordo com o esquema vacinal recomendado para a idade.
Em casos de elevado risco de agravamento da doença associada a VIH e/ou risco de exposição ao sarampo, a vacinação deve ser efetuada numa idade mais precoce, isto é, entre os 6 e os 12 meses de idade, sendo esta dose designada por dose “zero”. Neste contexto, deve-se fazer uma segunda dose da VASPR (a VASPR 1) aos 12 meses de idade e deve-se antecipar a toma da VASPR 2, respeitando, no entanto, um intervalo de quatro semanas entre doses.