A questão da não-adesão ao tratamento tem sido motivo de preocupação pelos
profissionais de saúde. A pergunta é: por que tantas pessoas não adotam o tratamento
prescrito ou não o realizam adequadamente? (Leite & Vasconcelos, 2003).
Dentro desta visão, a abordagem construcional de Goldiamond (1974/2002),
permite a busca da solução dos problemas através da aquisição e fortalecimento de
repertórios comportamentais e não somente pela eliminação de comportamentos não-
adequados.
Essa abordagem prescreve a instrução individual pautada nas questões: (1) Quais
são os resultados desejados? (2) O que o indivíduo pode fazer no momento? (3) Como
mantido em longo tempo? Estas questões são a base estrutural em uma orientação
construcional, e podem contribuir para a fundamentação de estudos relacionados aos
problemas de saúde, sobretudo no que se refere ao tratamento e à prevenção de doenças
graves como a malária.
Goldiamond (1974/2002) sugere uma abordagem funcional do comportamento que
considere as contingências ambientais das quais o comportamento seja função. Esta
abordagem é chamada construcional uma vez que sua orientação para a solução de
problemas (como o enfrentamento de doenças) é a construção de repertórios (aquisição,
fortalecimento, ou Funções Discriminativas Reforçadoras já instaladas para novas
situações), mais do que a eliminação de repertórios tidos inadequados. O foco da
abordagem está na construção de comportamentos “desejáveis” por meio de recursos que
diretamente aumentem as opções de ação ou ampliem os repertórios comportamentais do
indivíduo. Este modelo segue a tradição operante e é um exemplo de análise aplicada do
comportamento, cuja orientação filosófica focaliza contingências ambientais explícitas que
podem ser modificadas. A abordagem construcional sugere o seguimento de um programa
composto de quatro etapas:
(1) Objetivo ou meta: estabelecer quais os comportamentos ou repertórios a serem
“construídos”, descritos em termos observáveis e passíveis de avaliação (exemplo: tomar o
medicamento na hora certa, usar mosquiteiro e evitar o rio nos horários de 5 a 7 da manhã
e 17 a 19 da tarde);
(2) Repertórios de entrada ou comportamentos relevantes já instalados: identificar
quais os comportamentos que já fazem parte do repertório do indivíduo e que são
eficientes, isto é, que foram bem sucedidos até o momento. Por isso, é importante fazer o
relacionadas ao problema atual (exemplo: fazer um levantamento da ocorrência de malária
anteriormente e quais os comportamentos emitidos para a cura e o controle);
(3) Seqüência de procedimentos de mudança: estabelecer ou identificar quais
procedimentos permitirão alcançar os objetivos ou resultados, considerando o aumento de
freqüência dos repertórios relevantes, partindo do repertório inicial e considerando que
alguns repertórios são seqüenciais e outros são concorrentes. O programa não é linear,
podendo oferecer alternativas ou opções. [Nesse processo de construção, o indivíduo deve
considerar conjuntos de comportamentos alternativos, isto é, comportamentos que, apesar
de diferentes, produzem a mesma conseqüência] (exemplo: estabelecer acordos ou
contratos para mudança de repertórios comportamentais de risco para a ocorrência de
malária); e
(4) Manutenção das conseqüências: explicitar o reforçamento de unidades
comportamentais numa progressão, ou progressão gradual em direção ao repertório a ser
estabelecido. Devem-se analisar os progressos passo a passo para garantir que o resultado
permaneça. [O próprio sujeito aprenderia a identificar cada progresso] (exemplo: monitorar
o paciente ao longo do tratamento, fornecendo feedback positivo a cada progresso
identificado).
Aplicar este modelo a estudos sobre adesão ao tratamento possibilitaria a
identificação de fatores que favorecem e fatores que dificultam o seguimento das
recomendações de tratamento.
Entretanto, no caso da malária não é suficiente que o paciente apresente
comportamentos de adesão ao tratamento medicamentoso e de verificação de cura. É
necessária também a presença de comportamentos preventivos para o controle da
transmissão da malária. O comportamento de prevenção é definido como a conduta
Seidl & Gimenes, 1997). A Comissão de Doenças Crônicas dos Estados Unidos, em 1957,
propôs a classificação das ações preventivas de doenças em três tipos: primária, secundária
e terciária. A prevenção primária atua na redução do número de novos casos (incidência)
de uma desordem ou doença. A prevenção secundária visa à redução do índice de casos de
doenças já estabelecidas (prevalência) na população. A prevenção terciária trata da
redução do total de incapacidades decorrentes de uma doença existente (Casseb, 2005;
Mrazek & Haggerty, 1994).
Desta forma, estudos longitudinais sobre prevenção são desenvolvidos, sobretudo
dando ênfase às dimensões de: (a) promover a saúde, direcionada a pessoas saudáveis,
com habilidade e informação para a manutenção do estilo de vida saudável; (b) prevenção
de doenças, com oferta de serviços no caso de risco de agravamento dos problemas; (c)
proteção da saúde, envolvendo o uso direto de medidas reguladoras oferecidas à população por órgãos governamentais tais como, tratamento da água e coleta de lixo
(Casseb, 2005; Wallack & Winkleby, 1987).
É importante salientar que as ações de prevenção utilizadas por programas de
promoção à saúde são baseadas na relação custo-benefício, na qual os riscos do indivíduo
desenvolver uma determinada doença deveriam ser confrontados aos custos ou desconforto
da intervenção preventiva (Casseb, 2005; Mrazek & Haggerty, 1994). Visto que, o alto
custo da prevenção faz com que o indivíduo e os organismos sociais tomem cuidados
preventivos apenas no momento em que estão incluídas em um grupo de risco (Casseb,
2005; Seidl & Gimenes, 1997). Por outro lado, a prevenção tem despertado interesse em
profissionais de diferentes formações, tanto em pesquisas teóricas quanto em pesquisas
visando à intervenção.
Estudos realizados no Estado do Pará demonstram a eficácia de intervenções de
Ferreira (2001) utilizou o treino de pacientes para em auto-observação e automonitoração,
Malcher (2005) observou a importância do apoio social para o seguimento da dieta e Reis
(2005) analisou os efeitos do treino de nutricionistas em habilidades de comunicação para
a adesão ao tratamento anti-hipertensivo. Estes estudos apontam para a importância da
realização de pesquisas prospectivas com intervenção voltada para a aquisição de
comportamento de adesão ao tratamento em indivíduos convivendo com doenças crônicas
ou de longo tratamento, como uma forma de compreender o que leva a pessoa a aderir ou a
não aderir ao tratamento, visto que possibilita planejar ações de atenção à saúde da
população.
O estudo desenvolvido por Ferreira (2001), fundamentado nas concepções de
Goldiamond (1974/2002), apresentou modelos eficazes de mudança no estilo de vida de
pacientes expostos a tratamentos de longa duração que implicam uso de medicação e ações
preventivas de cuidados. Sob esta premissa o presente estudo se propõe a inferir para
adesão ao tratamento da malária a utilização das mesmas estratégias, uma vez que, estão
fundamentadas em estudos sobre processos e métodos de aprendizagem, ressaltando a
importância de ajudar o indivíduo a construir novos repertórios comportamentais ou
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Esta pesquisa teve como principal objetivo analisar os comportamentos de adesão ao
tratamento medicamentoso e de prevenção da malária, em indivíduos residentes em
comunidades do entorno da Usina Hidrelétrica de Tucuruí, Estado do Pará, e os efeitos de
procedimento, de intervenção comportamental por meio da comparação de três condições
de intervenção: rotina, monitoramento e informação com monitoramento.