Controle Central da Dor 41-

Descobertas recentes sugerem haver mecanismos inibitórios da transmissão do estímulo nociceptivo, não somente em segmentos medulares, como também em nível supraespinhal, constituindo o sistema analgésico endógeno. Os modelos descritos para o sistema inibitório descendente da dor consistem principalmente de quatro partes interligadas do SNC: a) sistemas corticais e diencefálicos; b) PAG e periventricular que são ricas em encefalinas e receptores opióides c) partes do bulbo rostroventral, especialmente o núcleo magno da rafe (NMR) e núcleos adjacentes que recebem impulsos excitatórios da PAG, e que por sua vez, enviam fibras serotoninérgicas e noradrenégicas, via funículo dorsolateral, que se projetam para o corno dorsal da medula e bulbo; d) o corno dorsal bulbar e medular que recebe terminais de axônios do NMR e núcleos adjacentes (CARVALHO; LEMÔNICA, 1998).

Estas fibras descendentes são serotoninérgicas e terminam entre as células de transmissão nociceptiva nas lâminas I, II e V, onde inibem seletivamente neurônios nociceptivos, incluindo interneurônios e os tratos ascendentes que se projetam rostralmente, como os tratos espinotalâmico, espinorreticular e espinomesencefálico. Existe também o sistema opióide endógeno, representado pelos opióides endógenos e receptores opióides, e os neurônios noradrenérgicos, originários no locus ceruleus que representam outro importante grupo de fibras que

contribuem para a formação do sistema endógeno da dor (CARVALHO; LEMÔNICA, 1998).

2.3.6 Agentes analgésicos e seus mecanismos de ação

Na terapia da dor existem duas classes principais de drogas analgésicas. Os anti-inflamatórios não-esteroidais (AINEs) e os opióides.

2.3.6.1 Analgésicos não opióides

Os AINES estão entre os agentes farmacológicos mais utilizados na prática médica. Apresentam um amplo espectro de indicações terapêuticas, como: tratamento da inflamação, além de analgesia, antipirese e profilaxia contra doenças cardiovasculares. Em quadro álgico de intensidade moderada a grave, podem ser usados em associação com outros compostos, como opióides, por exemplo, reduzindo as doses analgésicas e a incidência de efeitos colaterais destes compostos (RIPAMONTI; BANDIERI, 2009).

2.3.6.2 Analgésicos opióides

Drogas opiáceas são compostos extraídos da semente da papoula. Essas drogas abriram caminho para a descoberta do sistema opióide endógeno no cérebro. O termo opióide inclui os opiáceos assim como compostos sintéticos ou semi-sintéticos com propriedades similares. A evidência sobre a existência de receptores opióides se baseou na observação de que os opiáceos (por exemplo, morfina) (OMS, 2007) produzem analgesia por meio da interação com receptores estereoespecíficos localizados em diferentes regiões do SNC, em níveis espinhal ou supra-espinhal, e fora do SNC (RIPAMONTI; BANDIERI, 2009).

Os opióides podem ser classificados como agonistas, agonistas-antagonistas e antagonistas, diferindo nos mecanismos de ação e ações farmacológicas de acordo com o receptor e suas características.

Com base no perfil farmacológico, o sistema opióide foi caracterizado pela presença de três principais receptores e subtipos acoplados à proteína G: µ (mu), kappa (k) e delta ( ) (FERREIRA; FACCIONE, 2005; OMS, 2007). Eles diferem entre si por diferentes afinidades aos ligantes opióides endógenos e também às drogas

opióides exógenas. Os principais ligantes opióides são: encefalina, seletiva para receptores ; dinorfina, seletiva para receptores k; e endorfina a qual possui alta afinidade para receptores e µ e baixa afinidade para receptores k (VITOR et al, 2008).

Dessa forma, a ativação dos receptores opióides µ, k e nos neurônios endógenos, apresenta inúmeras conseqüências: a) a inibição da atividade da adenilciclase levando a uma redução da concentração intracelular de adenosina monofosfato cíclico (AMPc), b) a abertura dos canais de K+, causando a hiperpolarização do neurônio nociresponsivo, com conseqüente redução da excitabilidade e c) o bloqueio da abertura dos canais de Ca++ voltagem- dependentes, inibindo a liberação do glutamato e da substância P pelos terminais aferentes primários. Estes são os mecanismos que explicam o bloqueio opióide da liberação de neurotransmissores e da transmissão da dor em várias vias neuronais (FERREIRA; FACCIONE, 2005).

O subtipo µ do receptor opióide é o alvo primário da morfina que é um exemplo de agonista de receptores opióides (FERREIRA; FACCIONE, 2005; OMS, 2007). Trata-se de um fármaco de escolha no tratamento da dor crônica, de moderada a grave, sendo considerada como padrão-ouro dos opióides. Além disso, foi colocada pela OMS em sua Lista de Medicamentos Essenciais (RIPAMONTI; BANDIERI, 2009).

A naloxona é um exemplo de medicamento que bloqueia os efeitos da morfina, atuando como antagonista nos receptores opióides (OMS, 2007). Sua maior indicação reside no antagonismo dos efeitos colaterais dos narcóticos utilizados em anestesia geral (IMBELONI, 1989), sendo também especialmente útil na prevenção de recaídas ao bloqueiar todos os efeitos dos opiáceos (OMS, 2007). Ressalta-se também que a naloxona obtém uma relação cérebro-plasma 12 a 15 vezes maior do que a morfina e que seu início de ação por via muscular ou subcutânea é aproximadamente de 15 min. Estudos tendo confirmado que a difusão e a eliminação cerebral da naloxona são os principais fatores de sua grande potência e ação de curta duração (IMBELONI, 1989).

É válido ressaltar que cada paciente tem o seu próprio limiar de dor. Sono adequado, elevação do humor, empatia, todos esses fatores podem aumentar o limiar da dor do indivíduo. Alternativamente, fadiga, ansiedade, medo, raiva, tristeza, depressão, podem diminuir o limiar da dor (RIPAMONTI; BANDIERI, 2009).

Considerando que a dor é um problema universal e seu tratamento consiste em um dos principais desafios para a terapêutica médica, pesquisas têm sido extensamente realizadas a fim de esclarecer um melhor entendimento do mecanismo da dor, bem como identificar tratamentos mais efetivos (MERCADANTE, 1999). Pois, apesar dos avanços significativos relacionados principalmente à síntese de novos compostos e ao aparecimento de novos derivados, os opióides e os AINEs, mesmo com seus efeitos adversos, continuam sendo os fármacos de primeira escolha para o tratamento da dor (MILANO, 2008).

3. OBJETIVOS