Controle das Comorbidades ao Longo

considerados normais.

Tanto quanto pudemos averiguar na revisão da literatura pertinente, não encontramos casuísticas previamente publicadas que tenham formalmente analisado a perda ponderal de acordo com o IMC inicial. Encontramos uma proporcionalidade de perda de massa independente do IMC inicial, o que está de acordo com a nossa impressão clínica.

4.3 Controle das Comorbidades ao Longo do Tempo

O controle das doenças associadas à Obesidade Mórbida talvez seja hoje o objetivo principal da cirurgia bariátrica, o que faz da sua quantificação uma das melhores maneiras de se avaliar os resultados de tais procedimentos. O entusiasmo com o efeito das cirurgias bariátricas é tamanho, que alguns autores ainda que de maneira preliminar, chegam a propor tais procedimentos para indivíduos com IMC cada vez menores (De Paula et al., 2010; Scopinaro et al., 2011).

Metanálise já mencionada, realizada por Buchwald et al. (2004), evidenciou que após as operações os pacientes portadores de diabetes tipo2 tiveram sua doença completamente resolvida ou melhorada em 86% dos casos, assim como 78,5% dos hipertensos, 70% dos dislipidêmicos e 85,7% daqueles que inicialmente apresentavam apnéia do sono. Devemos considerar, no entanto, que tal estudo apesar de ter arregimentado grande número de pacientes, analisou muitas séries de casos não controlados e na sua maior parte com seguimentos menores que dois anos.

Tendo em mente a necessidade de dados de seguimento a longo prazo, Shah et al. (2005) realizaram revisão da literatura, incluindo apenas trabalhos de avaliação das comorbidades em pacientes operados há mais de três anos, localizando na literatura 11 trabalhos com doentes submetidos a cirurgias bariátricas, dentre os quais apenas um realizado de maneira prospectiva. Tal trabalho foi realizado por Sjostrom et al. (2004) que fizeram o seguimento de 4047 indivíduos obesos, divididos de forma não randomizada em dois grupos, sendo um tratado com cirurgia e o outro conservadoramente e avaliaram o comportamento das principais comorbidades após 2 e 10 anos do início do tratamento. Observaram que comparando os dois momentos estudados, entre os quais houve aumento na massa dos indivíduos, que as taxas de incidência de diabetes aumentaram de 1 para 7% e de hipertensão arterial de 24 para 41%, embora para todas as doenças estudadas, com exceção da hipercolesterolemia, os pacientes submetidos ao tratamento cirúrgico tenham tido melhores resultados que aqueles tratados sem cirurgia.

Quanto às outras comorbidades, frequentemente não são contempladas nas grandes séries de cirurgia bariátrica, havendo poucos estudos de acompanhamento a longo prazo.

A evolução das comorbidades pode estar relacionada a diversos fatores, sendo os principais: (1) perda de massa; (2) alterações hormonais a partir da própria perda de tecido gorduroso ou como consequência das alterações anatômicas causadas pela cirurgia bariátrica; (3) alterações de hábitos e estilo de vida; e por fim (4) a irreversibilidade de alterações degenerativas.

Dentre as doenças associadas com a obesidade mórbida, o diabetes tipo 2, possivelmente pelos bons resultados proporcionados pela derivação

gástrica, seja aquela que maior interesse desperta entre os envolvidos com o tratamento desta parcela da população, e talvez por isto seja também aquela com o maior número de hipóteses tentando explicar o efeito do procedimento cirúrgico.

O mecanismo que explica de maneira mais óbvia a ação da cirurgia na resolução desta doença é aquele que atribui o efeito ao aumento da sensibilidade à insulina causada pela perda de massa. Porém, são inúmeros os hormônios intestinais aos quais vêm sendo também imputados efeito como promotores da melhoria da glicemia (Cummings et al., 2004, Ahn et al. 2010).

Dentre os hormônios que apresentam sua fisiologia alterada pela operação, deve ser citada a grelina que aparentemente tem sua produção diminuída pela derivação gástrica e inibe a produção da insulina (Cummings et al., 2004, Ahn et al. 2010).

Outro hormônio envolvido no controle do diabetes é o GLP 1 (Glucacon-like Peptide 1), que promove o aumento da secreção de insulina, além de exercer efeito proliferativo e anti apoptóico sobre as células B do pâncreas. Acredita-se que a cirurgia acelerando a chegada do bolo alimentar ao segmento distal do intestino delgado, estimularia a secreção de tal hormônio (Cummings et al., 2004, Ahn et al. 2010).

Atualmente, em especial após publicação de Rubino et al. (2004) têm-se levado também em consideração na resolução do diabetes, o desvio do trânsito alimentar do duodeno e da parte proximal do intestino delgado, que a cirurgia promove, embora ainda não se conheça o mediador de tal efeito.

Parece então lógico que o diabetes seja controlado por longo tempo, como mostram nossos resultados de cinco anos, pois é de se imaginar que a alteração hormonal seja perene, a despeito de não haver trabalhos de dosagem hormonal a longo prazo para este procedimento coadunando tal assertiva.

Quanto à hipertensão arterial, de forma semelhante ao diabetes, pode haver um fator hormonal envolvido, relacionado à reabsorção de sódio, induzida pela insulina e aumento de sensibilidade às catecolaminas, porém ainda sem confirmação definitiva (Hsueh, Buchanan, 1994). Também deve haver contribuição de alterações degenerativas já instaladas no controle a longo prazo desta comorbidade.

Outra comorbidade que apresentou manutenção dos resultados ao longo do tempo em nosso estudo foi a infertilidade. O aumento nos níveis circulantes de insulina devido à obesidade abdominal leva a um aumento nos níveis de androgênios funcionantes no organismo da mulher, devido à supressão da síntese da globulina carreadora de hormônio sexual feminino e aumento na produção ovariana de androgênios. Acontece também uma elevação crônica dos estrógenos circulantes causada pelo aumento da aromatização deste no tecido gorduroso periférico (Kulie et al., 2011).

A dislipidemia assemelha-se em sua fisiopatologia ao diabetes, visto fazerem parte de um contexto maior conhecido por Síndrome Metabólica (Batsis et al., 2008).

A cardiopatia, apnéia do sono e artropatia devem ter seus mecanismos estritamente ligados à massa corporal como discutiremos a seguir.

4.4 Impacto da Variação da Massa Corpórea na Evolução das