Correlação entre as concentrações plasmáticas de primaquina com a porcentagem de metemoglobina

A regressão linear entre os teores de MeHb e as concentrações de PQ do fármaco apresentou equação de y = 1.066 + 0.0155x, com coeficiente de determinação (R2_{) de 73.47% (p = 0.1428). Já o coeficiente de correlação de}

Pearson foi (r)=0.8571.

. Ao se considerar os sexos dos participantes do estudo, a regresssão linear entre os teores de MeHb e as concentrações de PQ dos participantes do sexo masculino apresentou equação da reta de y=1.235+0.0137x, o coefiente de detrminação (R2_{)=68.82%, p=0.1703 e o coeficiente de correlação de (r)= 0.8296. Já}

coeficiente de determinação de (R2_{)=66.21%, p=0.1863 e o coeficiente de correlação}

7. DISCUSSÃO

Dentre os estados brasileiros, o Amapá ocupou o quinto lugar em número de casos de malária vivax no ano de 2008, com 11990 notificações. Neste estudo foram avaliados 20 pacientes durante 34 dias, que procuraram por demanda espontânea uma unidade de saúde do Estado, visando o diagnóstico e tratamento da malária. Contudo, dados do DATASUS de 2009, registraram apenas três casos de malária nesta unidade, compromentendo assim a estimativa do número de pacientes a ser admitido neste estudo. Percebe-se que o sistema de dados do Ministério da Saúde não esta sendo alimentado adequadamente, o que pode trazer conseqüências graves, como a diminuição dos recursos para o combate à doença e o aumento no número de casos (DATASUS, 2008).

Para a aplicação do método proposto por Dua et al. (1996) na análise cromatográfica da PQ, foi necessária sua validação nas condições presentes no laboratório de Toxicologia da UFPA (BRASIL, 2003). Foram feitas modificações na metodologia original, como fase móvel, pH e fluxo, objetivando otimizar as condições de separação cromatográfica da PQ e da QND empregada como padrão interno (RIBANI et al., 2004).

Observou-se que o aumento da vazão diminuiu o tempo de retenção (Tabela 8), enquanto que o aumento do pH elevou este parâmetro (Tabela 7), porém sem alteração significativa na resolução dos analítos de interesse, sugerindo adequada robustez do método. Neste sentido, optou-se pelo pH = 5 e fluxo de 1 mL/min da fase móvel, composta por acetonitrila, metanol e água (30:26:95, v/v). A coluna de fase reversa C8 apresentou boa resolução dos compostos de interesse. Percebe-se na figura 10 a ausência de interferentes nestas condições padronizadas indicando, portanto, a boa seletividade do procedimento.

A linearidade e a curva de calibração da PQ (Figura 11 e 12), nas diversas concentrações demonstraram coeficiente de correlação de Pearson (r) superior a 0.99. Perfeitamente adequado as recomendações vigentes (RIBANI et al, 2004).

A repetibilidade (precisão-intraensaio) e a precisão interensaio, foram avaliadas através do coeficiente de variação em concentrações, baixa, média e alta da curva de calibração da PQ. Os resultados obtidos (Tabela 5) estão de acordo com o valor recomendado pela ANVISA, isto é, inferiores a 15% (BRASIL, 2003).

Foram feitas adaptações no procedimento de extração nos seguintes parâmetros: volume de plasma (100 µL) e composição do líquido extrator (Diclorometano : Éter metil terc butílico, 3,5:1, v/v), as quais a partir dos resultados da validação demonstraram-se adequadas. De acordo com recomendações vigentes a recuperação deve ser próxima de 100%, porém Ribani et al. (2004) recomendam valores entre 85 a 115%, quando se utiliza matriz complexa, análise de pequenas concentrações e métodos com várias etapas. Os dados apresentados na tabela 6 demonstraram resultados satisfatórios, pois foram acima de 85%.

A partir do método validado realizou-se a análise de amostras de 20 pacientes atendidos na Unidade Básica de Saúde Brasil Novo, com seguimento clínico laboratorial nos dias D0, D3, D7 e D14. As concentrações médias de primaquina nos diversos dias de estudo não apresentaram diferença significativa (p>0.05). O mesmo resultado foi obido na comparação dos teores do fármaco entre os sexos (Tabelas 10)

Estes resultados caracterizam a ausência de acúmulo do fármaco no organismo humano, o que é refletido na meia vida biológica reduzida, corroborando os estudos de Flether et al. (1981) e Bangchang et al. (1994) sobre a cinética do fármaco, que relataram que a primaquina é completamente eliminada durante 24h.

As concentrações plasmáticas de PQ obtidas neste estudo (Tabela 9) corroboram o estudo de Flether et al. (1981), cujos teores médios do fármaco em pacientes tailandeses foram 233ng/mL, nos caucasianos de 162ng/mL e nos enzimopênicos de 199ng/mL, todos do sexo masculino, após 2,5h da administração de 45mg de primaquina durante 5 dias. Resultado semelhante foi obtido por Greaves et al. (1980), os quais obtiveram teor médio de PQ de 190ng/ mL, utilizando cromatografia gasosa, em urina de pacientes caucasianos de ambos os sexos, com malária vivax fazendo uso de PQ 15mg durante 14 dias.

Por outro lado, Dua et al. (1996) relataram que a concentração média do fármaco no plasma de pacientes com malária vivax utilizando o mesmo esquema terapêutico deste estudo, foi 61,8 ng/mL. Pesquisa realizada por Bangchang et al. (1994) em pacientes tailandeses do sexo masculino, com malária, determinaram a concentração máxima de 57,7ng/mL e 54,8ng/mL em enzimopênicos, fazendo uso de 15mg de primaquina durante 14 dias. Tais discrepâncias podem ser creditadas aos horários de coleta do material biológico.

A comparação entre a concentração plasmática de PQ nos pacientes normais e enzimopênicos (Tabela 11), não demonstrou significância, ratificando o estudo realizado por Bangchang et al (1994).

A partir dos dados obtidos observamos que ocorreu aumento significativo no terceiro, sétimo e décimo quarto dia após a administração do fármaco (Figura 13), com destaque para o sétimo em que teve o maior teor (média=5.791%). Enquanto que estudos realizados por Flether et al (1981) em trinta caucasianos saudáveis utilizando o mesmo esquema terapêutico dessa pesquisa, determinou os maiores nível de MeHb no décimo quinto dia, utilizando a técnica de Evelyn e Malloy.

Srivastava et al. (2000) avaliaram as taxas de MeHb em eritrócitos de Mastomys coucha expostos as 8-aminoquinolina e compostos estruturalmente relacionados, e observaram também que a primaquina eleva significativamante o teor de MeHb, além de provocar a inibição completa da metemoglobina redutase, enzima com ação anti-oxidante.

Ressalta-se que os teores de metemoglobina deste estudo (Tabela 13) foram inferiores aqueles obtidos por Santana et al. (2007), de 11,1%, nos indivíduos com achados clínicos de metemoglobinemia, utilizando a mesma técnica que Flether et al. (1981). Contudo, os valores encontrados estão acima do normal, porém, próximo do tolerável, independente do sexo.

As características clínicas da metemoglobinemia são: cianose, cefaléia, dispnéia, torpor, depressão respiratória e sangue cor de chocolate. O sintoma característico observado nos pacientes utilizando primaquina e com metemoglobinemia superior a 10% é a cionose (VALE et al., 2009a; SANTANA et al., 2007). Durante a coleta do material biológico deste estudo foram identificadas apenas duas manifestações clínicas isto é tontura e cefaléia, as quais, de acordo com Krudsood et al. (2008), são potenciais efeitos adversos do uso de altas doses de PQ. Entretanto duas questões emergem deste achado, quer sejam: a freqüência não acompanham o aumento nos teores de MeHb, já que no sétimo dia, nos quais as taxas de MeHb estavam maiores, apenas dois pacientes relataram cefaléia e tontura; por outro lado, tais manifestações são indistinguíveis daquelas do acesso malárico.

Diversos estudos relataram que a primaquina ocasiona metemoglobinemia, principalmente nos pacientes com deficiência de G-6-PD (SRIVASTAVA et al., 2000; SANTANA et al., 2007; BEUTLER et al., 2007; HILL et al., 2006; BROSSI et al.,

1987). Esta enzima apresenta variáveis genéticas que são classificadas de acordo com sua atividade, por exemplo, a variante africana é classificada com atividade média a moderadas (10-15% de atividade em homens homozigotos), enquanto que a variante Mediterrânea é mais severa com menos de 1% de atividade. Acredita-se que os pacientes deste estudo que apresentaram resultados qualitativos positivos para prova de redução da MeHb, apresentem uma variante genética que não é agravada pela presença da 8-aminoquinolina, já que não houve diferença no teor de MeHb dos enzimopênicos (Tabela 15) com relação aos demais pacientes (BEUTLER et al., 2007). Fato creditado a miscigenação racial do povo brasileiro, especialmente daqueles residentes no estado do Amapá.

Foi demonstrada diferença significativa na análise de variância dos teores de MeHb realizada entre os diversos dias de monitorização, tanto nos indivíduos do sexo masculino, feminino e enzimopênicos (Figura 15, 16, 17 e 18), diversos fatores ligados ao grupo de indivíduos podem ter alterado a cinética da MeHb, como ação de enzimas antioxidantes e cinética do metabólito oxidante (GREAVES et al., 1980).

A correlação entre as concentrações plasmáticas de PQ e os teores de metemoglobina não apresentaram significância estatística neste estudo, embora os coeficientes de correlação em ambos os sexos, tenha se demostrado acima de 0,80. Corroborando com estudos que sugeriram a possibilidades dos metabólitos da PQ provocarem a elevação de MeHb. Soma-se o fato da reduzida meia vida biológica do fármaco que impede o aumento linear da oxidação da hemoglobina (GREAVES et al., 1980; BANGCHANG et al., 1994; SRIVASTAVA et al., 2000; BOLCHOZ et al. 2001).

Sabe-se que a PQ é um reconhecido agente oxidante da hemoglobina, atuando de maneira dose dependente. De acordo com Ganesan et al. (2009) a intensidade e a duração da ação do fármaco são controladas por enzimas microssomais CYPs, as quais estão envolvidas na detoxicação ou ativação de espécies intermediárias do fármaco. Estes pesquisadores analisaram o efeito tóxico da PQ nos eritrócitos humanos, in vitro, e concluíram que a PQ não provoca significante aumento das taxas de MeHb, corroborando com o resultado deste estudo. Porém, quando o fármaco foi incubado na presença de microssomas hepáticos, ocorreu notado aumento no teor de MeHb, sugerindo-se portanto que esta elevação seja provocada por produtos de biotransformação.

Estudo realizado por Bolchoz et al. (2001) em ratos Sprague Dawley sugeriu que o metabólito 6-metoxi-8-hidroxiaminoquinolina, formado pelos microssomas hepáticos através de N-hidroxilação, seja responsável pela formação de MeHb, de maneira dose dependente.

8. CONCLUSÂO

O procedimento analítico apresentou parâmetros de validação que demonstram sua aplicabilidade na determinação das concentrações plasmáticas de primaquina em pacientes com malária vivax.

Os teores médios de primaquina em D3, D7 e D14 foram de 227±106 ng/mL, 191±97 ng/mL e 160±128ng/mL, respectivamente.

Os teores médios de metemoglobina em D0, D3, D7 e D14 foram de 1,15±0,9%, 4,1±2%, 5,7±2% e 3±1,4%, respectivamente.

Não foi observada diferença significatica entre os teores de metemoglobina dos pacientes do sexo masculino, enzimopênicos e nomais para deficiência de G-6- PD.

Os coeficientes de correlação de Pearson para os sexos masculino e feminino foram 0.8296 e 0.8137, respectivmente.

Foi observada deficiência da expressão da enzima glicose-6-fosfato desidrogenase em seis pacientes do sexo masculino. Entretanto não foram caracterizadas diferenças significativas entre os teores médios de primaquina e as taxas de metemoglobina quando comparados com os pacientes com expressão normal desta enzima.

Sugere-se estudos posteriores para caracterização das variantes da enzima glicose-6- fosfato desidrogenase que circula no estado do Amapá.

9. REFERÊNCIAS

AGYEPONG, I. A.; ANSAH, E.; GYAPONG, M.; ADJEI, S.; BARNISH, G.; EVANS, D. Strategies to Improve Adherence to Recommended Choroquine Treatmented Regimes: A Quasi-Experiment in the Context of Integrated Primary Health Care Delivery in Ghana. Revista Social Science & Medicine, v. 55, n. p. 2215- 2226, 2002.

ANDRADE, S. L. Aspectos Epidemiológicos da Malária no Parque Nacional do Jaú, Amazonas, Brasil. 2005. 13f. Tese (Doutorado em Medicina Tropical) – Instituto Osvaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2005.

ANTUÑANO, F. J. L. Is primaquine useful and safe as true exo-erythrocytic merontocidal, hypnozoitocidal and gametocidal antimalarial drug? Diario de Salud Pública de México, v.41, n.5, p.410-419, México, 1999.

BAIRD, J. K.; RIECKMANN, K. H. Can Primaquine Therapy for vivax malaria be improved? Journal of Parasitology, v. 19, n. 3, USA and Australia, 2003.

BAIRD, J. K. Cloroquine Resistance in Plasmodium vivax. Revista Antimicrobial Agents and Chemotherapy, v. 48, n.1, 2004.

BANGCHAND, K. N.; SONGSAENG, W.; THANAVIBUL, A.; CHOROENLARP, P.; KARBWANG, J. Phamacokinecs of Primaquine in G6PD deficient and G6PD normal patients with vivax malaria. Journal the Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, v.88, p. 220-222, Thailand, 1994.

BERNAN, J. Toxicity of commonly-used antimalarial. Revista Travel Medicine and Infectious Disease, v.2, p. 171-184, 2004

BEUTLER, E.; DUPARC, S. Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase Deficiency and Drug Development. Journal American of Tropical Medicine and Hygiene. v.4, n.77, p. 779-789, California and United Kingdom, 2007.

BOLCHOZ, L. J. C.; BUDINSKY, R. A.; MCMILLAN, D. C.; JOLLOW, D. J. Primaquine-Induced Hemolytic Anemia: Formation and Hemotoxicity of the Arylhydroxylamine Metabolite 6-Methoxy-8-hydroxylaminoquinoline. Journal of Pharmacology And Experimental Therapeutics, v.297, n.2, p.509-515, South Carolina, 2001.

BOWMAN, Z. S.; JOLLOW, D. J.; MCMILLAN, D. C. Primaquine-Induced Hemolytic Anemia: Role of Splenic Macrophages in the Fate of 5- Hydroxyprimaquine- Treated Rat Erytrocytes. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics, v. 315, n.3, South Carolina, 2005.

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Guia para Validação de Métodos Analíticos. Resolução nº 899, de 29 de maio de 2003.

BREWER, G. J.; TARLOV, A. R.; ALVING, A. S. The methemoglobin Reduction test for primaquina-type sensitive of erythrocytes. Journal of the American Medical Association, n.180, p386-388, 1962.

BRITO, N. M.; JUNIOR, O. P. A.; POLESE, L.; RIBEIRO, M. L. Validação de Métodos Analíticos: Estratégia e Discussão. Revista Ecotoxicologia e Meio Ambiente, Curitiba, v.13, p.130-146, São Paulo, dezembro 2003.

BROSSI, A.; GESSNER, W.; HUFFORD, C. D.; BAKER, J. K.; HOMO, F.; MILLET, P.; LANDAU, I. Photooxidation Products of Primaquine. Journal Federation of European Biochemical Societies. v. 223, n. 1, p.77-81, USA and France, 1987.

CAMARGO, T. M.; ALVEZ, M. I. F.; OLIVEIRA, S. J.; SHITARA, E. S.; OSHIMA- FRANCO, Y. Estudo Comparativo entre duas técnicas de dosagem de metemoglobina (MeHb). Rev. Brasileira de Análises Clínicas, v. 39, n. 2, p.95- 98,Sorocaba, 2007.

CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVETION. Disease, 2006. Disponível em: <http://www.cdc.gov/malaria/disease.htm >. Acesso em: 07 de agosto de 2009.

CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVETION. Frequently Asked Questions, 2008. Disponível em: <http://www.cdc.gov/malaria/faq.htm >. Acesso em: 01de agosto de 2009.

CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVETION. Life Cycle, 2006. Disponível em: <http://www.cdc.gov/malaria/biology/life_cycle.htm >. Acesso em: 01de agosto de 2009.

CENTER OF DISEASE CONTROL AND PREVETION. Malária Facts, 2007. Disponível em: <http://www.cdc.gov/malaria/biology/facts.htm >. Acesso em: 02 de agosto de 2009.

COMPRI M. B., SAAD S. T., RAMALHO A. S. Investigação genético- epidemiológica e molecular da deficiência de G-6-PD. Caderno de Saúde Pública. Rio de Janeiro, v.16, n.2, p.335-342, 2000.

DEEN, J. L.; SEIDLEIN, L.; DONDORP, A. Therapy of uncomplicated malaria in children: a review of treatmente principles, essential drugs and current recommendations. Journal Tropical Medicine and International Health, v.13, n.9, p.1111-1130, Tanzania, Korea, London and Thailand, 2008.

DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DO SUS. Resumo Epidemiológico,

2008. Disponível em:< http://dwsaude.gov.br/portal/page/portal/sivep_malaria/TAB9944?ano_ini_pos_n=

2008&ano_fim_pos_n=2003>. Acesso em: 04 de agosto de 2009.

DEPARTAMENTO DE INFORMÁTICA DO SUS. Resumo Epidemiológico,

2009. Disponível em: <http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/tabnet/tabnet?sinannet/malaria/bases/mal

DUA, V. K.; KAR, E. K.; SARINA, R.; SHARMA, V. P. High-perphormace Liquid Chromatographic Determination of Primaquine and Carboxyprimaquine Concentrations in Plasma and Blood Cells in plasmodium vivax Malaria Cases Following Chronic Dosage with Primaquine. Journal of chromatography, v.657, p.93-98, India, 1996.

FERREIRA, A. C. S. A. Atenção Básica em Saúde em Áreas Endêmicas para Malária na Região da Amazônia Legal- Brasil. 2008, 25f. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) – Instituto Osvaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2008.

FLETCHER, K. A.; EVANS, D. A. P.; GILLES, H. M.; GREAVES, J.; BUNNAG, D.; HARINASUTA, T. Studies on the Pharmacokinetcs of Primaquine. Journal of Public Health: Bulletin of the World Health Oganization, v. 3, n. 59, p. 407- 412, England and Thailand, 1981.

FOOD AND DRUG ADMINISTRATION. Reviewer guidance Validation of

chromatographic methods, 2007. Disponível em: <http://www.fda.gov/cder/guidance>. Acesso em: março de 2009.

GANESAN, S. B.; TEKWANI, B. L.; LALIT, R. S.; WALKER, T. L. A. Cytochrome P450-dependent toxic effects of primaquine on human erythrocytes. Journal Toxicology and Applied Pharmacology. n. 241, p. 14-22, USA, 2009.

GREAVES, J.; EVANS, D. A. P.; FLETCHER, K. A. Urinary Primaquine Excretion and Red Cell Methaemoglobin Levels in Man Following a Primaquine: Chloroquine Regimen. British Journal of Clinical Pharmacology. n. 10, p. 293- 295, Liverpool, 1980.

GUALANDRO, S. F. M. Diagnóstico Diferencial das Anemias. Journal Brasileiro de Nefrololia. v.22, n.5, p. 7-10,São Paulo, 2000.

GUMUSLU, S.; YUCEL, G.; SARIKCIOGLU, S. B.; SERTESER, M. Application of a New Chemiluminescence Method for the Determination of Glucose-6-Phosphat

Activity in Healthy and Enzyme-Deficient Individuals. Journal of Pharmacological and Toxicological Method. n.51, p.169-174, Turkey, 2005.

HILL, D. R.; BAIRD, J. K.; PARISE, M. E.; LEWIS, L. S.; RYAN, E.T.; MAGILL, A. J. Primaquine: Report From CDC Expert Meeting on Malaria Chemoprophylaxis I. American Journal of Tropical and Hygiene., v. 65, n. 3, p. 402-415, England, Indonesia, Georgia, Massachusetts, Maryland, 2006.

KRUDSOOD, S.; TANGPUKDEE, N.; WILAIRATANA, P.; PHOPHAK, N.; BAIRD, K.; BRITTENHAM, M. G.; LOOAREESUWAN, S. High-dose Primaquine Regimens Against Relapse of Pamodium vivax Malaria. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. v.78, n. 5, p. 736-740, Thailand, Indonesia, New York, 2008.

KUS, M. S. G-6-Pd çorum: A new variant of glucose -6- phosphate dehydrogenase. Journal of Islamic Academy of Sciences. v.2, n.1, p.31-33, Turkey, 1989.

MAURÍCIO, C. R. F.; MAIA, R. D.; QUEIROZ, S. M. V.; ARAÚJO, M. G. M.; MIRANDA, R. G. C.; MEDEIROS, T. M. D. Deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase: dados de prevalência de pacientes atendidos em hospital universitário Onofre Lopes Natal –RN. Revista Brasileira de Análises Clínicas, v. 38, n., p. 57-59, Rio Grande do Norte, 2006.

MINISTÉRIO DA SAÚDE – Fundação Nacional de Saúde. Manual de Terapêutica da Malária. 6 ed. Brasília: Assessoria de Comunicação e Educação em Saúde, 2001, p.23-61.

MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de Atenção a Saúde. Departamento de Atenção Básica. Vigilância em Saúde: Dengue, Esquistossomose, Hanseníase, Malária, Tracoma e Tuberculose. 2 ed., Brasília, 2008, p.101-116.

MINISTÉRIO DA SAÚDE – Secretaria de Vigilância em Saúde. Diretoria Técnica em Gestão. Ações de Controle da Malária: Manual para Profissionais de Saúde na Atenção Básica. Versão preliminar, Brasília, 2005, p.21-25.

MINISTÉRIO DA SAÚDE. Aspectos epidemiológicos, 2009. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/visualizar_texto.cfm?idtxt=310 86&janela=2. Acesso em: 03 de fevereiro de 2009.

MUÑOZ, J.; VELASCO, M.; ALONSO, D.; VALL, M. E.; CORACHÁN, M.; GASCON, J. ¿Cuánta primaquina es necesaria para erradicar los hipnozoitos de Plasmodium vivax? Revista de Enfermidade Infecciosas Microbiologica y

Clinica. v. 24, n.1, p.29-30, España, 2006.

NAOUM, P. C.; RADISPIEL, J.; MORAES, M. S; Dosagem espectrofotométrica de metemoglobina sem interferentes químicos ou enzimáticos. Revista Brasileira Hematolologia e Hemoterapia. v.26 n.1 p. 19-22 200, São Paulo, maio 2004.

NEVES, D. P.; MELO, A. L.; LINARDI, P. M.; VITOR, R. W. A. Parasitologia Humana. São Paulo. Ed.11, Atheneu, 2007, p. 143-161.

OGA S. Fundamentos da Toxicologia. São Paulo: Atheneu, 1996, p.173-177.

PALIWAL, K. P.; GUPTA, R. C. A rapid and sensitive high performance liquid chromatographic assay of the new antimalarial compound 80:53 in serum with a novel sample clean-up method and its pharmacokinetics in rabbits. Journal of Pharmaceutical and Biomedical Analysis, v. 17, p 777-783, India, 1998.

RIBANI, M.; BOTTOLI, C. B. G.; METO, L. F. C. Validação de métodos cromatográficos e eletroforéticos. Revista Química Nova. v. 27,n.5, p. 771-780, Paraná, São Paulo, julho 2004.

RODRIGUES, L.N.C.; WATANABE, S.P.; FERRAZ, H. G. Perfil de dissolução in vitro de comprimidos de primaquina disponíveis para tratamento de malária no

Brasil. Revista Brasileira de Doenças Tropicais. v.41, n.1, p.41-45, São Paulo, nov.2007.

SANTANA, M. S.; ROCHA, M. A. F.; ARCANJO, A. R. L.; SARDINHA J. F. J.; ALECRIM, W. D.; ALECRIM M. G. C. Associação de metemoglobinemia e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase em pacientes com malária tratados com primaquina. Revista Brasileira de Medicina Tropical. v.40, n.5, p.533-536,Amazonas, agosto 2007.

SHARMA, A.; EAPEN, A.; SUBBARAO, S. K. Purification and Characterization of a Hemoglobin Degrading Aspartic Protease from the Parasite Plasmodium vivax Journal Biochemical. v.138, n.1, p. 71-78, India, abril 2005.

SILVA, M. C. M.; SANTOS, E. B.; COSTA, E. G.; SANTOS, FILHO M. G.; GUERREIRO, J. F. E; PÓVOA, M. M. Alterações clínicolaboratoriais em pacientes com malária por Plasmodium vivax e deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase tratados com 0,50mg/kg/dia de primaquina. Revista Brasileira de Doenças Tropicais. v. 37, n.3, p.215-217,Pará, abril 2004.

SILVIA, R. T.; IGLESSIAS, A. C.; MEDEIROS, I. D.; BEZERRA, I. M.; MEDEIROS, T. M. D. Deficiência de Glicose-6-Fosfato Desidrogenase em Adultos. News Lab. p.96-102, Rio Grande do Norte, 2006.

SRIVASTAVA, P.; SINGH, S.; JAIN, G. K.; PURI, S. K.; PANDEY, V. C. A Simple and Rapid Evaluation of Methemoglobin Toxicity of 8-Aminoquinolines and Related Compounds. Journal of Ecotoxicology and Environmental Safety. v. 45, p. 236-239, India, 2000.

TSENG, C. P.; HUAN, C. L.; CHONG, K. Y.; HUNG, I. J.; CHIU, D. T. Y. Rapid Detection of Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase gene mutations by denaturing high-peformance liquid chromatography. Journal Clinical Biochemistry. n.38, p.973-980, Taiwan, 2005.

VALE, N.; MOREIRA, R.; GOMES, P. Primaquine revised six decades after its discovery. European Journal of Medical Chemistry. v. 44, p.937-953, Portugal, 2009a.

VALE, N.; MOREIRA, R.; GOMES, P. Quimioterapia da Malária um Século de Desenvolvimento de antimaláricos. Rev. Química, v.99, p.57-69, Lisboa, 2005.

VALE, N.; NOGUEIRA, F.; ROSÁRIO, V. E.; GOMES, P.; MOREIRA, R. Primaquine dipeptide derivatives bearing na imidazolidin-4-one moiety at the N- terminus as potential anyimalarial prodrugs. European Journal of Medicinal Chemistry. v.44, p. 2506-2516,Portugal, 2009b.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Health Observatory Gallery 2008. Disponível em: < http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Malaria_ITHRiskMap.J PG > Acesso em: 10 de fevereiro de 2010.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diagnosis and Treatment, 2007. Disponível em: < http://apps.who.int/malaria/diagnosisandtretament.htm > Acesso em: 04 de agosto de 2009.

WORLD HEALTH ORGANIZATION – Malaria Case Management: Operations manual. Geneva, 2009a, p.1.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Malaria Report 2009. SUÍÇA: WHO, 2009b. p.26 – 40.(Relatório anual, 2009).

WRIGHT, O. R.; LEWANDER, W. J.; WOOLF, A. D. Methemoglobinemia: Etiology, Pharmacology y Clinical Management. In: Annals of emergency medicine. v. 34, n.5, p.646-656, novembro 1999.

YESHIWONDIM, A. K.; TEKLE, A. H.; DENGELA, O. D.; YOHANNES, A. M.; TEKLEHAIMANOT, A. Therapeutic efficacy of chloroquine and chloroquine plus

primaquine for the treatment of Plasmodium vivax in Ethiopia. Journal Acta Tropica. p. 1-9, United States and Ethiopia, 2009.

ANEXO A- Autorização da Vigilância em Saúde do Município de Macapá para realização da coleta de sangue dos pacientes atendidos na Unidade Básica de