CORRELAÇÃO ENTRE TD E TT COM TCPSS E TD, TT E TPRS COM TCHRC

A Tabela 17 e a Figura 6 apresentam as associações entre a variável resposta TCPSS e as variáveis preditores TD e TT. Observou-se que o TD tem uma forte correlação com a composição do TCPSS, comprovada pelo Coeficiente de Correlação de Pearson de 0,95 (valor de p=0,00). O TT apresentou menor associação com o TCPSS, visto que esse coeficiente foi de 0,43 (p=0,00), explicitando moderada associação. O modelo regressão linear bivariado mostrou que o Coeficiente de Regressão entre TCPSS e TD foi de 0,74, p=0,00, R² de 0,91 e entre TCPSS e TT de 0,59, p=0,00, R² de 0,18. Reitera-se, nesta análise, a maior contribuição de TD na composição do TCPSS, visto que a cada hora de aumento do TD significa um aumento do TCPSS de 0,73 h 44 min, enquanto para de TT de 0,60 h 36 min. Portanto, mais uma vez o TD foi o componente que melhor explicou o TCPSS, pois a magnitude de R² para TD foi superior a de TT. O modelo regressão linear multivariado, considerando simultaneamente as variáveis TD e TT na composição do TCPSS, mostrou o Coeficiente de Explicação do Modelo Ajustado (R²) de 0,95, que explica em 95% a composição do TCPSS. Os coeficientes de regressão calculados para TD (0,70) e TT (0,28) mostraram também que o TD contribui com maior incremento do TCPSS, visto que a cada aumento de uma hora do TD estima-se o aumento de 0,70 h 42 min do TCPSS versus 0,28 h 17 min do TD.

Tabela 17 – Coeficientes de correlação entre TD e TCPSS e TT e TCPSS – Salvador, Bahia – 2009 Componentes do TCPSS Correlação linear Regressão linear bivariada* Regressão linear multivariada** r (p) COEF(SE) (p) R² COEF(SE) (p) R² TD 0,95 (0,00) 0,74 (0,03)(0,00) 0,91 0,70 (0,03)(0,00) 0,95 TT 0,43 (0,00) 0,59 (0,19)(0,00) 0,18 0,28 (0,06)(0,00)

Fonte: Elaboração própria.

r: coeficiente de correlação de Pearson.

COEF: coeficiente do modelo de regressão, considerando simultaneamente todas as variáveis de explicação do modelo.

SE: erro padrão.

R²: coeficiente de determinação ou explicação do modelo. * Modelo considerando separadamente as variáveis. ** Modelo considerando simultaneamente as variáveis.

Figura 6 – Gráficos de dispersão entre TD e TCPSS e TT e TCPSS – Salvador, Bahia – 2009

Fonte: Elaboração própria.

Foram realizadas análises para estimar a associação entre TCHRC – variável resposta – e os seus componentes TD, TT, TPRS – variáveis preditoras (Tabela 18 e Figura 7). Observou-se que o TD e TPRS tiveram, respectivamente, correlação moderada e forte na composição do TCHRC estimadas pelos coeficientes de Correlação de Pearson estimados em 0,34 (p=0,00) e 0,99 (p=0,00). Para o TT, o coeficiente de correlação foi fraco, de 0,07, e o p valor não foi significante (p=0,49). O modelo bivariado mostrou que o Coeficiente de Regressão entre TCHRC e TD foi de 0,22, p=0,00, R2 de 0,12 entre TCHRC e TT de 0,08, p=0,00, R2 0,01 e entre TCHRC e TPRS de 0,95, p=0,00, R2 0,98. Reitera-se, nesta análise, a maior contribuição de TPRS na composição do TCHRC, visto que, a cada uma hora de aumento do TD,

ocorre um aumento do TCHRC de 0,22 h 13 min e de TT de 0,08 0,5 min 30 seg, enquanto para cada aumento de uma hora do TPRS o TCHRC seria aumentado 0,95 h 57 min. Portanto, mais uma vez, o TPRS foi o componente que melhor explicou o TCHRC, pois a magnitude de R2 para TPRS foi superior à de TD e TT. O modelo multivariado, considerando simultaneamente as variáveis TD, TT e TPRS na composição do TCHRC, mostrou o Coeficiente de Explicação do Modelo Ajustado (R²) de 0,99, que explica em 99% a composição do TCHRC. Os coeficientes de regressão estimados para TD (0,06), TT (0,04) e TPRS (0,93) mostraram também que o TPRS contribui com maior incremento do TCHRC, visto que, a cada aumento de uma hora do TPRS, estima-se o aumento de 0,93 h do TCHRC versus 0,06 do TD e 0,04 do TT. Tabela 18 – Coeficientes de correlação entre TCHRC com TD, TT e TPRS obtidos

por modelos de regressão linear – Salvador, Bahia – 2009

Componentes do TCPSS Correlação linear Regressão linear bivariada* Regressão linear multivariada** r (p) COEF(SE) (p) R² COEF(SE) (p) R² TD 0,34 (0,00) 0,22 (0,06)(0,00) 0,12 0,59 (0,01)(0,00) 0,99 TT 0,07 (0,49) 0,08 (0,13)(0,52) 0,01 0,37 (0,01)(0,00) TPRS 0,99 (0,00) 0,95(0,01)(0,00) 0,98 0,93 (0,01)(0,00) Fonte: Elaboração própria.

r: coeficiente de correlação de Pearson.

COEF: coeficiente do modelo de regressão, considerando simultaneamente todas as variáveis de explicação do modelo.

SE: erro padrão.

R²: coeficiente de determinação ou explicação do modelo. * Modelo considerando separadamente as variáveis. ** Modelo considerando simultaneamente as variáveis.

Figura 7 – Gráficos de dispersão entre TCHRC com TD, TT e TPRS obtidos por modelos de regressão linear – Salvador, Bahia – 2009

A Tabela 19 mostra a composição percentual em média geométrica e mediana dos componentes dos tempos do TCPSS e do TCHRC. As medianas e médias geométricas mostraram maior contribuição do TD do que do TT na composição do TCPSS. A média geométrica e a mediana mostraram que o TCHRC foi determinado em maior proporção pelo TPRS (89,1%), seguido pelo TD.

Tabela 19 – Composição percentual em média e mediana dos componentes dos tempos de TCPSS e de TCHRC – Salvador, Bahia – 2009

Medidas de tendência central

Composição percentual dos componentes dos tempos do TCPSS

Composição percentual dos componentes dos tempos do TCHRC

TD TT TD TT TPRS

Mediana 66,7% 33,3% 3,5% 1,2% 94,0%

Média

geométrica 64,5% 35,5% 8,4% 2,5% 89,1%

Fonte: Elaboração própria.

Constatou-se que os tempos implicados no acesso aos serviços de saúde foram os fatores que mais contribuíram e se associaram na composição do período de retardo pré-hospitalar.

6 DISCUSSÃO

A amostra deste estudo foi composta por 100 indivíduos – 71 homens com média de idade de 58,7 anos e 29 mulheres, com média de idade de 58,97 anos – acometidos por IAM e que se internaram em dois HRC para o tratamento de doenças cardiovasculares do estado da Bahia. Não houve praticamente diferença entre a média de idade entre os gêneros, evidenciando que as mulheres estão sendo acometidas por IAM em idade mais precoce. Distribuição similar foi constatada em estudo realizado em Salvador por Sampaio (2008), com 67 homens, com idade de média de 57,1 anos, e 33 mulheres, com idade média de 61,5 anos.

As características sociodemográficas identificadas foram homogêneas, visto que os participantes utilizaram o SUS, a maioria era oriunda da cidade de Salvador e Região Metropolitana, declarou-se predominantemente de raça/cor negra e vivia em condições de desigualdade social evidenciada pela baixa escolaridade e renda familiar, com 33% dos participantes em situação de desemprego ou inatividade devido a aposentadoria (Tabela 1). Sampaio (2008) mostrou características similares em pessoas com IAM em estudo realizado também em Salvador (BA). Estes achados ratificam as descrições da literatura nacional (SCHMIDT et al., 2011) e internacional (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011) dessas características como potencializadoras do risco de doença cardiovascular. Cabe, todavia, ressaltar que, apesar de os indivíduos com menor renda (36,5 h), menor escolaridade (38,8 h), do gênero feminino (48,2 h) e idosos (38,6 h) terem apresentado maior TPRS, não houve significância estatística quando comparadas as médias de TPRSS com as demais categorias dessas variáveis.

Neste estudo, a maioria dos participantes sofreu o IAMCSST (67%) de modo similar à proporção (66,7%) registrada por Ferreira et al. (2009) – Tabela 2. Entre aqueles com IAMCSST, apenas 12% realizaram a reperfusão miocárdica farmacológica, a despeito de 80,6% dentre eles terem chegado ao primeiro serviço de saúde no período de 6 h após o início dos sintomas. Não houve registro de realização de angioplastia de resgate, ainda que 17% tenham chegado aos HRC em tempo hábil para essa terapêutica. As baixas proporções de reperfusão miocárdica também foram constatadas em outros estudos (FERREIRA et al., 2009; FRANCO et al., 2008). Os limites da atenção oferecida pelos serviços de saúde procurados foram evidenciados pelo fato de poucos participantes com IAMCSST terem

usufruído da reperfusão química, mesmo chegando ao primeiro serviço dentro da janela de reperfusão. A peregrinação deles por vários serviços mostrou também a limitação de recursos humanos e materiais para o atendimento ao IAM. Esses achados, sobretudo a baixa frequência da utilização de terapêuticas de reperfusão no IAMCSS, nas primeiras horas de instalação dos sintomas, evidenciam que os participantes foram submetidos a maior risco de morbidade e mortalidade (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2009). Deste modo, a implementação precoce das terapêuticas de reperfusão deve ser pauta por discussão entre gestores, profissionais de saúde e aqueles envolvidos no processo de formação em saúde, visando estabelecer estratégias que possibilitem otimizar o acesso do usuário na rede de atenção pública, bem como viabilizar a utilização de recursos terapêuticos para o IAMCSST. Isto poderá minimizar a desigualdade no atendimento constatada para indivíduos atendidos em hospitais públicos, os quais foram submetidos, em menor proporção, à angioplastia primária (ROCHA et al., 2010).

Em relação às manifestações clínicas do IAM, predominou a dor precordial (81%), de forte intensidade (63%) e constante (66%), seguida de sudorese (51%) e desconforto respiratório (47,0%). Como características da dor torácica, prevaleceram a descrição da dor “em aperto” (45%) e queimação (76%) constante, com duração maior do que 15 min (96%), de forte intensidade (72%) no momento da decisão pela procura de um serviço de saúde. Tais manifestações clínicas caracterizaram um quadro clínico inicial típico do IAM (Tabela 3). A frequência dessa sintomatologia foi similar ao identificado em estudos nacionais e internacionais sobre o tema (FRANCO et al., 2008; SONG et al., 2010.)

Maior proporção de participantes utilizou o automóvel particular (70,0%) para o deslocamento ao primeiro serviço de saúde e apenas 8% acionaram e utilizaram o atendimento pré-hospitalar móvel (Samu-192). A literatura aponta que a utilização desses serviços promove redução nos diferentes componentes do período de retardo pré-hospitalar, além de implicar no início precoce do tratamento do IAM e na melhora do prognóstico (BATA et al., 2009; PERKINS-PORRAS et al., 2009; SONG et al., 2008). Embora o uso do Samu não tenha implicado em menor tempo de transporte (Tabela 13), o atendimento inicial pelo Samu foi relacionado a menor TPRS (15,3 h), o que parece mostrar que, de algum modo, a utilização deste tipo de serviço para o primeiro atendimento contribuiu para a redução da espera pela atenção especializada (Tabela 16).

A baixa utilização do Samu parece perdurar ao longo do tempo, visto que estudo realizado por Mussi et al. (2007), também já havia constatado a baixa frequência do acionamento desse serviço, ainda que, naquele época, o Samu estivesse recentemente implantado. Esse panorama é diferente em outros centros do mundo, em que o uso desse serviço pela população assume maior frequência (THURESSON et al., 2007). Constata-se que é necessário ampliar na comunidade a divulgação para o acionamento desse serviço face aos sintomas do IAM, bem como o serviço deve ser reconhecido, visando assegurar a terapêutica precoce a este agravo.

Considerando que a maioria dos participantes estava em casa quando os sintomas do IAM iniciaram (76%) e, possivelmente, em torno de familiares e vizinhos, chama-se a atenção para a necessidade de adoção de estratégias que influenciem a valorização para a busca precoce de atenção a saúde e a tomada de decisão para o acionamento de SAMU (DAMASCENO; MUSSI, 2010). (Tabela 3).

Os participantes procuraram por serviços de emergência (89%), apesar de 77% referirem não saber qual o local indicado para o atendimento do IAM. É possível depreender que a busca prevalente dos serviços de emergência foi associada à gravidade das manifestações clínicas do IAM. Entre os 57 participantes que poderiam ter procurado os serviços de emergência do distrito sanitário de residência, a maioria (78,0%) reconheceu e utilizou tais serviços (Tabela 3). Embora a proposta do modelo de organização de atenção a saúde preconize como porta de entrada a atenção básica (OLIVEIRA; MATTOS; SOUZA, 2009), é desejado que face a esse evento cardiovascular a busca seja por serviços de emergência, pois, supostamente, estariam em condições de prestar o atendimento devido. Portanto, a comunidade deve ser preparada para não só reconhecer os sintomas do IAM como para identificar os serviços públicos móveis ou fixos preparados para esse atendimento.

O estudo mostrou que os participantes procedentes do interior da Bahia demoraram mais para serem admitidos nos HRC quando comparados com aqueles que residiam ou estavam em Salvador ou Região Metropolitana no momento do início do IAM (TPRS 57,3 X 30,1, p=0,008). O longo TPRS parece estar associado à reduzida oferta de atenção especializada tanto para usuários procedentes da capital como do interior do estado, cabendo mencionar que só existem serviços de hemodinâmica que atendem usuários do SUS na capital e em Feira de Santana (BRASIL, 2010).

Observando-se a extensão territorial da Bahia (564.831 km²) e da população estimada para mais de 14 milhões de habitantes (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2010), se houvessem serviços de referência em cardiolgia nas microregiões do estado poderia ser minimizada a espera dos participantes do interior que lograram maior dificuldade para obter a regulação aos serviços especilaizados. Garceau et al. (2007) registraram que pessoas oriundas de locais mais distantes do centro de referência canadense apresentaram maiores medianas de tempo entre o primeiro contato com a equipe de saúde até a realização da reperfusão mecânica (mediana 114 min e valor de p<0,0001).

Não obstante ter prevalecido, na maioria dos tipos de serviços procurados, de maior ou menor complexidade, a conduta atendimento, admissão e transferência dos participantes, constataram-se também condutas inapropriadas, a exemplo de negação de atendimento, orientação para procura de outro serviço ou cardiologista e alta após atendimento, o que determinou maior TPRS (Tabela 8). Mussi et al. (2007) evidenciaram também que a ação médica no primeiro atendimento de pessoas com sintomas prodrômicos do IAM revelou a baixa frequência de hospitalização de homens e mulheres e chamou a atenção para a elevada frequência de transferências e condutas inapropriadas em Salvador (BA).

O fato de os HRC não atenderem demanda espontânea já implicou na necessidade de, pelo menos, um atendimento prévio, para que os usuários pudessem ser referenciados para esses locais, implicando numa média de 2,6 atendimentos para admissão nos lócus de estudo. Como se esperava, 60% conseguiram a admissão nos HRC no segundo atendimento. O número de atendimentos foi determinante de maior TPRS, visto que os participantes que receberam de 1 a 2 atendimentos tiveram menor TPRS quando comparados aos que receberam 4 ou mais (Tabelas 5 e 17). Neste sentido, podemos afirmar que a organização da rede de atenção a urgências e emergência impõe barreiras que retardam o acesso dos usuários os serviços de maior complexidade. Até mesmo o Samu, que integra a rede de atenção de urgência e emergência em Salvador (BA), não conseguiu a transferência direta dos oito participantes que o acionaram ao invés de aos HRC.

As razões alegadas pelos profissionais de saúde para a necessidade de ida dos participantes a outro serviço de saúde expressaram que a rede de atenção a saúde de Salvador, em todos os tipos de locais procurados para atendimento, não está preparada para o atendimento de pessoas com IAM devido à sobrecarga dos

serviços para o acolhimento da demanda e à insuficiência de recursos humanos, equipamentos e materiais. O fato de os participantes não conseguirem especificar o recurso indisponível, na maioria das vezes, revela a comunicação deficiente entre profissionais e usuários do SUS, pois as razões para a ida a outro serviço podem não ter sido mencionadas pelos profissionais ou compreendidas pelos usuários. Nota-se que os princípios da universalidade do acesso e da integralidade das ações em saúde não foram alcançados pelos participantes ao necessitarem de atenção de alta complexidade. Esses princípios só poderão ser alcançados mediante a integração dos diferentes níveis de complexidade, mediante a ação dos profissionais e gestores responsáveis pela atenção a saúde (CECILIO, 2006; PINHEIRO, 2006).

Neste sentido, não basta chegar a um local de atendimento rapidamente; é necessário que os serviços de saúde de diferentes níveis de complexidade estejam preparados para o atendimento inicial ao IAM. A capacitação dos profissionais de saúde para o diagnóstico e tratamento do IAM, bem como a valorização e otimização da inclusão do usuário na rede de atenção à saúde, poderá contribuir para a redução do tempo de espera para a admissão em centros especializados. Segundo (MUSSI et al., 2007, p. 238), a questão do retardo face ao IAM não está apenas ligada ao usuário, que nem sempre reconhece e hesita em aceitar a gravidade de sua condição, mas também

[...] a fatores quanto à disponibilidade de transporte e possibilidade de acesso à rede hospitalar. Um sistema de atendimento médico-emergencial carente do ponto de vista de recursos materiais e humanos adequadamente capacitados pode ser altamente lesivo para as pessoas que sofrem infarto.

A elevada média geométrica de 1,1 h e mediana de 1 h, identificadas para o TD, aproximou-se do valor da média desse tempo registrada por Ottesen et al. (2004), que foi de 1,2 h e distanciou-se mais dos valores observados por Perkins- -Porras et al. (2009), que identificaram mediana de 50 min. As diferenças nos tempos de decisão revelam que não há homogeneidade dos achados encontrados, o que pode ser associado a características sociodemográficas e variáveis cognitivas, emocionais e ambientais (DAMASCENO, 2010; GÄRTNER et al., 2008; SONG et al., 2008; VAVOURANAKIS et al., 2010). Considerando que o TD contribuiu mais na composição percentual do TCPSS e correlacionou-se mais com o TCPSS, pode-se afirmar a importância da implementação de estratégias de educação para a saúde

com vistas à redução desse tempo. As intervenções devem ser planejadas para permitir ao usuário e às pessoas em seu entorno reconhecerem os sintomas do evento cardiovascular e valorizarem a busca precoce de um serviço de saúde pertinente para este tipo de atendimento, a exemplo do Samu.

A média geométrica para a chegada ao primeiro serviço de saúde (TCPSS) foi de 2,1 h. Os estudos de Franco et al. (2008) e Muller et al. (2008), realizados no Rio Grande do Sul, e o de Gouveia, Victor e Lima (2011), realizado em Pernambuco, identificaram, respectivamente, tempos médios de chegada ao hospital de 3,9 h, 4,2 h e 53 h. Estudos internacionais desenvolvidos por Perkins-Porras et al. (2009) e Thuresson et al. (2007) registraram medianas de 2,7 h e 2 h. Demonstra-se, desta forma, que não há homogeneidade nos tempos implicados na chegada ao primeiro serviço de saúde no Brasil, haja vista as discrepâncias locais e regionais de organização da atenção à saúde, além de características sociodemográficas e culturais do país.

A espera pela atenção especializada foi prolongada em razão do TPRS de 35,7 h. Tal componente foi o que mais se correlacionou com o TCHRC e contribuiu percentualmente para a sua composição (Tabela 20). Demonstra-se que o trânsito do usuário com IAM pela rede de saúde em Salvador (BA) é lento. Corrobora esse achado o estudo realizado por Sant’Anna et al. (2010), que registrou espera de 4 dias para a realização de angioplastia de usuários do SUS. Tais achados consubstanciam a necessidade de rediscussão das políticas públicas de saúde no Brasil para o atendimento do IAM, com vistas a aumentar a disponibilidade dos recursos necessários para o tratamento do IAM e reduzir, assim, o TPRS e o TCHRC.

No tocante à enfermagem, o estudo aponta que pode atuar em diferentes níveis da atenção a saúde. Estudos vêm discutindo que o cuidado em enfermagem pode expressar-se por meio de programas educativos que visem reduzir o tempo de decisão para procura de atendimento, bem como orientem a comunidade, especialmente usuários e familiares com risco potencial de IAM, sobre como proceder para o acesso aos serviços de saúde, especialmente com estrutura mínima para o diagnóstico e tratamento do IAM (MUSSI, 2004).

A(o)s enfermeira(o)s e demais profissionais que trabalham em serviços de saúde cabe a capacitação para reconhecer e valorizar a sintomatologia apresentada

pelo usuário com IAM na chegada para atendimento, além de acolher e prestar os cuidados iniciais, bem como subsidiar o diagnóstico precoce.

Não se pode ainda desconsiderar o sofrimento que os participantes do estudo vivenciaram na busca por atenção a saúde. Para o usuário do SUS, as dificuldades enfrentadas no processo de busca e obtenção de atenção, a longa espera pelo diagnóstico e tratamento do IAM provoca sofrimento adicional, além do decorrente do adoecimento, como o afastamento do convívio social e a ruptura com outras esferas da vida cotidiana (MUSSI, 2004). Assim, cabe aos profissionais de enfermagem, mesmo diante das limitações estruturais decorrentes da organização da atenção à saúde, preocupar-se com práticas de cuidar que tenham como objetivo a prevenção e o controle dos fatores de risco atribuídos ao IAM, visando prevenir a ocorrência desse evento cardiovascular e, consequentemente, a necessidade de busca de atenção especializada face ao IAM.

Os achados deste estudo mostraram que continua sendo imprescindível o investimento, por parte das autoridades públicas, para estruturar adequadamente o serviço médico de emergência pré e intra-hospitalar em Salvador (BA), bem como a capacitação profissional e comunitária constante frente aos fatores envolvidos, para que se possa atingir o desafio de reduzir a mortalidade e morbidade por IAM (MUSSI et al., 2007).