Correlação de Spearman e modelo de regressão linear entre os parâmetros clínicos, polissonográficos e nasais com o número de horas de uso do

CPAP

As correlações significantes entre os parâmetros clínicos, polissonográficos e nasais com o maior número de horas de uso do CPAP em 6 meses foram: maior IMC (p=0,043), maior CC (p=0,007), maior IAH referentes às polissonografias basal (p=0,043) e com CPAP (p<0,001), maior pressão terapêutica do CPAP (p=0,012), menor SpO2 mín referente à polissonografia com CPAP (p=0,041) e menor MCA na

posição supino (p=0,029) (Tabela 9 e Figura 6).

Tabela 9. Correlação entre horas de uso do CPAP em 6 meses com as variáveis clinicas, polissonográficas e nasais N=34 Correlação p Idade -0,004 0,983 IMC 0,349 0,043 CC 0,454 0,007

Nota do quadro de sintomas -0,300 0,085

ESE -0,076 0,669 PFNI -0,213 0,226 MCA sentado -0,261 0,129 MCA supino -0,375 0,029 Vol. sentado -0,183 0,301 Vol. supino -0,271 0,121 IAH basal 0,349 0,043 ID basal 0,246 0,161 SpO2 mín basal -0,231 0,189 IAH CPAP 0,566 <0,001 ID CPAP 0,087 0,623 SpO2 mín CPAP -0,353 0,041 Pressão CPAP 0,425 0,012 Legenda:

IMC: Índice de massa corpórea, CC: circunferência cervical, ESE: Escala de Sonolência de Epworth, PFNI: média do “peak flow” inspiratório nasal, MCA: média das médias entre as áreas da secção transversal mínima referente à distância de 0 a 22 mm e área da secção transversal mínima referente à distância de 22 a 54 mm,, Vol: Volume referente à distância de 0 a 54 mm, IAH: Índice de apneia e hipopneia por hora de sono, SpO2 mín: Saturação mínima da oxihemoglobina, ID: Índice de despertares por hora de sono,

basal: dados referentes a polissonografia basal, CPAP: dados referentes a polissonografia para titulação do CPAP, p: valor estatístico – Correlação de Spearman.

Figura 6. Diagramas de dispersão das variáveis que apresentaram significância com o número de uso de horas do CPAP na correlação de Spearmann

Quando aplicado o modelo de regressão linear, as variáveis que se mostraram preditoras do maior uso de horas do CPAP foram: maior CC (p=0,015), maior IAH da polissonografia basal (p=0,034) e com CPAP (p=0,038), menor nota do quadro de sintomas nasais (p=0,007) e menor Vol. na posição supina (p=0,001).

Tabela 10. Modelo linear dos preditores das horas de uso do CPAP

B EP p IC Tolerância

CC 0,348 2,601 0,015 0,048 0,406 0,757

IAH basal 0,273 2,229 0,034 0,002 0,054 0,905

IAH cpap 0,270 2,181 0,038 0,006 0,187 0,883

Nota do quadro de sintomas -0,345 -2,9 0,007 -0,486 -0,084 0,96

Vol. supino -0,450 -3,578 0,001 -0,859 -0,233 0,858

Legenda:

B: erro beta, EP: erro padrão, IC: intervalo de confiança, CC: circunferência cervical, IAH: Índice de apneia e hipopneia por hora de sono, basal: dados referentes à polissonografia basal, CPAP: dados referentes à polissonografia para titulação do CPAP, Vol: Volume referente à distância de 0 a 54 mm, p: valor estatístico – Regressão linear.

Os parâmetros nasais avaliados neste grupo de pacientes com SAOS não foram capazes de diferenciar os pacientes que apresentaram boa e má adesão ao CPAP. Os achados da correlação e do modelo de regressão apontaram que pacientes mais obesos e mais graves são os que usam um maior número de horas o CPAP, porém os parâmetros nasais avaliados mostraram-se conflitantes. Deste modo, pode-se dizer que apesar da opção por realizar várias formas de avaliações nasais, na maior parte dos resultados, a função e a anatomia nasal não se mostraram relevantes na adesão ao CPAP.

A princípio, na literatura, é consenso afirmar que o tratamento de escolha para os pacientes com SAOS moderada a grave é o CPAP. Deste modo optou-se por incluir apenas os pacientes com IAH superior a 15 eventos obstrutivos por hora de sono, que por si só, segundo a CIDS-2, já classifica os pacientes como tendo SAOS (American Academy of Sleep Medicine, 2005).

Um possível “viés” de seleção é que os pacientes eram oriundos de ambulatórios específicos para DRRS e, desta forma, foram eles que procuraram tratamento para seus sintomas, o que os difere de uma amostra populacional. Esse fato, porém não minimiza os resultados encontrados, mesmo porque é um estudo que inclui tratamento, e isto só é possível aos pacientes que procuram atendimento, refletindo a realidade da prática médica encontrada no dia a dia.

Além disso, um dos tópicos discutidos na literatura, mas ainda controverso, é que a gravidade da SAOS poderia influenciar a adesão do CPAP (Popescu et al., 2001; Bizieux-Thaminy et al., 2005; Kushida et al., 2006; Kohler et al., 2010). Deste modo, como existe a possibilidade da gravidade da SAOS influenciar a adesão ao CPAP e de faltarem estudos que comprovem a efetividade deste tipo de tratamento em pacientes com SAOS leve (Kushida et al., 2006), é de supor que a seleção dos pacientes com IAH acima de 15 por hora de sono foi a mais recomendada.

Outro fato a ser discutido é que todo o protocolo de avaliação foi feito antes da realização da polissonografia para titulação do CPAP e, só ao término dos 6 meses, é que foi possível avaliar quais pacientes haviam tido boa ou má adesão ao CPAP, tendo sido, neste sentido, um estudo “cego” para o examinador, excluindo a possibilidade de ocorrer um “viés” na avaliação.

Tem-se conhecimento de que vários são os métodos de avaliação nasal existentes na literatura - subjetivos, anatômicos e funcionais - e alguns trabalhos mostram existir correlação entre as informações obtidas por esses métodos (Fairley et al., 1993; Nathan et al., 2005; Kjaergaard et al., 2008), enquanto outros não compartilham da mesma opnião (Roithmann et al., 1994; Lam et al., 2006). Além disso, não existe evidência na literatura de que algum método de avaliação nasal seja superior a outro (Lam et al., 2006). Deste modo, pode-se inferir que não existe um método de avaliação nasal único que seja soberano, daí a opção por realizar várias formas desta avaliação.

A primeira avaliação realizada teve a finalidade de verificar se havia correlação entre os diferentes métodos de avaliação nasal efetuados, uma vez que os estudos que comparam essas medidas, anteriormente citados, mostram-se controversos. No presente trabalho foi observado que as medidas objetivas de avaliação - rinometria acústica e PFNI - apresentaram uma correlação positiva, ou seja, quanto maior o fluxo obtido no PFNI maiores os valores da área e volume nasal obtidos pela rinometria acústica, fato este não observado para a avaliação subjetiva. Isso sugere que a percepção subjetiva dos pacientes em relação à anatomia ou à função nasal seja discrepante, ou então que nem todos os achados anatômicos e funcionais acarretem a mesma intensidade e frequência dos sintomas nasais. Tal constatação ratifica a importância de se realizar a avaliação nasal por várias formas. Supõe-se, pois, que esse talvez seja um dos pontos mais relevantes do atual estudo, pois não existem trabalhos na literatura que tenham realizado avaliação nasal de pacientes candidatos a uso ou usuários de CPAP por todos esses métodos. Os trabalhos que avaliaram a adesão ao CPAP existentes até então utilizaram empiricamente um ou outro método de avaliação, na sua maioria avaliações subjetivas, rinomanometria e/ou rinometria acústica (Tarrega et al., 2003; Morris et al., 2006; Sugiura et al., 2007; So et al., 2009).

Outro ponto a ser discutido na metodologia adotada foi o cuidado no acompanhamento dos pacientes em uso do CPAP. Sabe-se que, além da gravidade da SAOS, vários são os fatores que parecem interferir no uso do CPAP, e os programas de educação têm sido um dos pontos relevantes (Chervin et al., 1997; Hoy et al., 1999; DeMolles et al., 2004; Kushida et al., 2006). Deste modo, todos os

pacientes foram submetidos ao mesmo programa de educação, incluindo suporte telefônico, apoio psicológico, material didático e retornos periódicos para orientação e leitura do horímetro de pressão.

Outros fatores citados na literatura e relacionados à adesão ao CPAP seriam o tipo de máscara e o uso de umidificadores (Kushida et al., 2006). Para controlar tal fato, optou-se por usar máscara nasal em todos os pacientes. Apesar de haver fortes evidências de que o uso de umidificadores melhora a adesão dos pacientes ao CPAP (Kushida et al., 2006), por limitações financeiras e técnicas, que refletem as condições sócio-culturais do país, a decisão foi não os utilizar.

O tempo de uso de horas do CPAP é um assunto controverso na literatura. Como foi dito, a maior parte dos trabalhos utiliza como critério de boa adesão os pacientes que utilizam o aparelho mais de 4 horas por noite em 70% das noites (Karrer et al., 2000; Popescu et al., 2001). Estudo mais recente sugere 7 horas por noite (Weaver, Sawyer, 2010). Foi escolhido o primeiro critério, para facilitar a comparação dos resultados obtidos, mas decidiu-se também realizar correlação com o número de horas de uso do CPAP para atenuar o possível “viés” do corte utilizado entre os grupos.

Outro fator a ser levado em consideração é que em centros urbanos, como a cidade de São Paulo, a privação do sono por compromissos sociais ou de trabalho é uma realidade. Um estudo epidemiológico realizado na cidade de São Paulo mostrou que a média de horas de sono dos indivíduos é de 7:30 ± 1:49 horas, apontando que, apesar da média, o desvio padrão mostra que muitos pacientes não chegam a dormir 7 horas por noite (Santos-Silva et al., 2010). Além disso ao observar a média de uso de horas do CPAP no grupo de boa adesão no atual trabalho (5,7 ± 1,5 horas), verifica-se serem poucos os pacientes que conseguem chegar a usar 7 horas por noite.

O fato de ter sido escolhido um protocolo extenso de avaliações, com seguimento de 6 meses, propiciou perda de pacientes, que constituíram o grupo abandono (11 pacientes). Foram considerados como abandono os pacientes que não retornaram para realizar a polissonografia para titulação do CPAP, pois estes não chegaram a ter um primeiro contato com a terapia em questão. Todos os

pacientes que abandonaram o grupo após a realização da polissonografia para titulação do CPAP foram incluídos no grupo pesquisa e considerados como tendo má adesão, em conjunto com aqueles que utilizaram o aparelho por um período inferior a 4 horas por noite.

Apesar de ter ocorrido uma perda amostral, foi possível verificar que, ao avaliar o poder da amostra, essa perda não foi significante e que ambas as amostras - com e sem o abandono - tiveram um alto “poder” (83,7% e 83,6%, respectivamente).

Além disso, ao comparar os parâmetros clínicos e polissonográficos em ambos os grupos (abandono e pesquisa), não foram encontrados diferenças estatisticamente significantes e relevantes. O único parâmetro que mostrou diferença entre os grupos foi uma maior média da porcentagem do S1 da polissonografia basal no grupo abandono, podendo sugerir que esse grupo tivesse um sono mais superficial, porém sem relevância clínica, por não ter sido acompanhado pelo incremento dos estágios do sono considerados reparadores (S3+4 e REM). Deste modo, pode-se dizer que os grupos abandono e pesquisa são semelhantes quanto aos parâmetros clínicos e polissonográficos.

Aqui vale ressaltar que os dados gerais tanto da amostra de 45 pacientes como de 34 deles, coincidem com a epidemiologia da SAOS, onde se observa predomínio do sexo masculino e média de idade após a 4ª e 5ª décadas de vida (Tufik et al., 2010). Além disso, a média do IMC mostra sobrepeso (IMC entre 25 e 30 Kg/m2), considerado um dos preditores da SAOS (Bittencourt, 2008; Tufik et al., 2010).

A taxa de adesão foi de 47,1%, coincidindo com os achados em literatura que demonstram taxas de adesão variando de 30 a 60% (Krieger et al., 1996; Weaver, Sawyer, 2010), fato indicativo de que, apesar de todos os cuidados tomados no acompanhamento desses pacientes, mais de 50% não aderem à terapia. Isso vem reforçar a real importância dos estudos, como o atual, que procuram avaliar os possíveis fatores que influenciam na adesão ao CPAP e que assim possibilitam criar manobras para que seja possível fazer com que os pacientes consigam um

tratamento eficaz para uma doença tão prevalente e que leva a tantas complicações, como já foram citadas.

Apesar do objetivo principal deste trabalho ter sido avaliar a influência das alterações nasais na adesão ao CPAP, é notório que vários são os fatores, já citados na literatura, e que podem estar associados. A gravidade da SAOS é um desses fatores, embora com resultados ainda controversos (Popescu et al., 2001; Bizieux-Thaminy et al., 2005; Kushida et al., 2006).

Na presente amostra, mesmo tendo incluído somente pacientes com IAH superior a 15/hora, observou-se que os pacientes com boa adesão apresentaram valores significantemente maiores do IMC e da CC, que são considerados preditores da presença e gravidade da SAOS (Bittencourt, 2008; Tufik et al., 2010). Esses achados, em associação com os achados da polissonografia basal que demonstraram um maior IAH e menores valores da SpO2 mín no grupo de boa adesão, reforçam a idéia de que pacientes mais graves tendem a ter uma melhor adesão ao CPAP (Popescu et al., 2001; Bizieux-Thaminy et al., 2005; Kushida et al., 2006; Kohler et al., 2010).

Corroborando essa idéia, a correlação entre alguns desses parâmetros (CC, IMC e IAH basal), o número de horas de uso do CPAP e os achados do modelo de regressão linear (CC e IAH basal) mostraram-se novamente significantes, sugerindo que exista uma relação dose-dependente entre o IAH e o número de horas de uso do CPAP. Apesar da literatura ainda ser controversa em afirmar uma relação dose- dependente entre o IAH e o número de horas de uso do CPAP (Kushida et al., 2006), os resultados deste estudo são semelhantes aos vários trabalhos que encontraram essa correlação (Krieger, 1992; Engleman et al., 1997; McArdle et al., 2000).

Deste modo, o que se pode inferir em relação aos parâmetros clínicos e da polissonografia basal nesse grupo é que os pacientes que apresentam uma boa adesão ao CPAP são mais graves do que os que apresentam uma má adesão; e que parece existir uma relação dose-dependente entre o IAH e o número de horas de uso do CPAP.

Em relação à polissonografia com CPAP, valores maiores do IAH e da pressão terapêutica do CPAP, bem como valores menores da SpO2 mín foram encontrados no grupo de boa adesão. Esses achados foram confirmados na análise de correlação de (IAH, SpO2 mín e pressão terapêutica do CPAP) e na regressão linear (IAH). Os resultados referentes ao IAH e SpO2 mín podem ser interpretados por uma maior demora na obtenção da pressão terapêutica de uso do CPAP, já que esses pacientes necessitaram pressões estatisticamente mais elevadas do que o grupo de má adesão, sem maior relevância clínica.

Um achado interessante foi em relação aos maiores valores de pressão terapêutica do CPAP no grupo de boa adesão, achado esse replicado na correlação com o número de horas de uso do CPAP. Vários trabalhos sugerem que pressões mais elevadas seriam mais desconfortáveis e, portanto, poderiam influenciar negativamente na adesão ao CPAP. Essa idéia é reforçada pelos trabalhos cirúrgicos que visam diminuir a pressão terapêutica do CPAP para melhorar a adesão (Nowak et al., 2003; Nakata et al., 2005; Zonato et al., 2006; Chandrashekariah et al., 2008). Porém, os trabalhos cirúrgicos fazem menção a pacientes que sabidamente apresentavam alteração nasal e que, previamente à avaliação, já não tinham aderido satisfatoriamente ao CPAP, podendo ser um viés de seleção.

Uma possível interpretação para esse achado é que o fato dos pacientes com boa adesão serem mais graves tornaria necessário o uso de pressões terapêuticas mais elevadas (Oksenberg et al., 2006) e, neste caso, a gravidade da SAOS seria um fator preponderante na adesão em relação ao nível de pressão terapêutica do CPAP.

Os presentes resultados das avaliações nasais mostram uma ocorrência elevada de alterações nasais neste grupo de pacientes com SAOS, em especial a obstrução nasal, os desvios septais e a hipertrofia das conchas nasais inferiores, em concordância com os achados da literatura (Lofaso et al., 2000; Houser et al., 2002; Virkkula et al., 2003; Zonato et al., 2005), o que reforça a necessidade deste tipo de avaliação em pacientes com SAOS.

Apesar da realização de diferentes formas de avaliação nasal, nenhum dos parâmetros mostrou diferença entre os grupos de boa e má adesão, sugerindo que as alterações nasais não influenciam na adesão ao CPAP.

Quando realizadas as correlações entre os parâmetros nasais e o número de horas de uso do CPAP, foram verificadas correlações invertidas e paradoxais - menores medidas de área na posição supino se correlacionando com um maior número de horas de uso do CPAP -, fato este que encoraja ainda mais a dizer que os resultados da pesquisa são negativos e semelhantes aos encontrados por Tarrega et al. (2003) e contraditórios aos achados positivos de Morris et al. (2006) e Sugiura et al. (2007).

No modelo de regressão linear, os parâmetros nasais se mostram conflitantes: menores valores do volume nasal na posição supina e menores notas no quadro de sintomas nasais foram capazes de predizer os pacientes que utilizaram um maior número de uso de horas do CPAP. Esses achados conflitantes, - um parâmetro nasal favorável e outro desfavorável -, novamente reforça a idéia de que talvez o nariz não seja um fator preponderante na adesão ao CPAP.

O modelo de regressão linear mostrou que pacientes que apresentam menos sintomas nasais (menor nota do quadro de sintomas) usaram por mais horas o CPAP. Devido ao fato de ter sido um achado isolado dentre todas as avaliações estatísticas feitas, houve uma limitação em considerá-lo como sendo um dado com relevância clínica. Porém, esse achado favorece a hipótese de que a impressão do paciente é mais importante do que achados de exames complementares na determinação da adesão a um tratamento.

Diante dessa situação, o que se pode afirmar é que todas as avaliações nasais realizadas não apresentaram significância entre pacientes que aderem ou não ao CPAP, bem como que as análises feitas em relação ao número de horas de uso do CPAP não foram significantes ou se mostraram conflitantes. Esse fato sugere que muito provavelmente o papel da função e anatomia nasal não deve ser um fator preponderante na adesão ao CPAP.

De fato, como se pode constatar, muitos são os fatores que influenciam na adesão ao CPAP, alguns já consensuais e outros em investigação. Talvez esse seja

um dos motivos que dificultem a avaliação individualizada de cada um dos fatores que poderia exercer influência no uso do CPAP, funcionando como elementos confundidores. De qualquer forma, acredita-se que o que faz com que o paciente utilize adequadamente o CPAP deve ser a somatória desses pequenos fatores e, sem dúvida, eles não devem ser negligenciados.

Se realmente o objetivo final for fazer com que os pacientes utilizem o CPAP pelo menos 7 horas por noite, deverá haver um esforço cada vez maior para identificar e atenuar esses fatores, além de conscientizar e ensinar a população, privada de sono, que dormir bem é tão ou mais importante do que se alimentar e trabalhar.

Desta forma, os achados encontrados nesse trabalho levam a crença de que os parâmetros clínicos e polissonográficos da presença e da gravidade da SAOS são fatores relevantes na adesão ao CPAP e de que, talvez as alterações nasais sejam apenas um fator menor na maior parte desses pacientes.

1. Os parâmetros nasais avaliados neste grupo de pacientes com SAOS não foram capazes de diferenciar os pacientes que apresentaram boa e má adesão ao CPAP; e foram contraditórios em predizer o maior número de horas de uso do CPAP.

2. Os parâmetros nasais obtidos pelas avaliações objetivas da rinometria acústica e do PFNI apresentaram correlações positivas entre si, o que não ocorreu entre as avaliações objetivas e subjetivas (quadro de sintomas nasais).

3. Os parâmetros clínicos e polissonográficos relacionados à gravidade da SAOS foram capazes de diferenciar os pacientes que apresentaram boa e má adesão ao CPAP; e também foram capazes de predizer o maior número de horas de uso do CPAP.