Critérios de inclusão

Foram incluídos no estudo pacientes com diagnóstico de meningite confirmado pela associação clínica (febre, cefaleia intensa, náuseas, vômitos, rigidez de nuca, prostração, confusão mental e sinais de irritação meníngea - sinais de

Kernig e Brudzinski positivos) e laboratorial (estudo do líquido cefalorraquidiano,

sangue e raspado de lesões petequeais). Além da presença de meningite, os sujeitos foram avaliados quanto à redução dos limiares auditivos por meio de audiometria tonal e vocal (e tiveram o diagnóstico de hipoacusia se os limiares fossem maiores que 25 dB), ou por exames do potencial evocado do tronco encefálico e otoemissões acústicas. Ainda, os sujeitos foram avaliados por exames de imagem (tomografia computadorizada de orelhas e mastoides e ressonância nuclear magnética de orelhas, conduto auditivo interno e ângulo pontocerebelar) para confirmação da presença ou ausência de lesões na orelha média, de patência

coclear, presença de nervo vestíbulo-coclear, exclusão de lesões expansivas ou presença de labirintite ossificante.

Foram incluídos pacientes com período pós-operatório de, pelo menos, um ano, para adequada avaliação das variações de impedânciometria. Verificou-se que as primeiras medidas de impedânciometria apresentaram valores aumentados em relação à impedânciometria intraoperatória (Durisin et al., 2015). Apesar disso, os valores de impedânciometria tenderam a diminuir com o tempo (Tykocinski; Cohen; Cowan, 2005). Dessa forma, foi possível avaliar os valores de impedânciometria passadas as fases de reação inflamatória secundárias ao trauma cirúrgico, que ocorrem nos períodos mais precoces após a implantação (Quesnel et al., 2016).

Desde o início do Programa de Implante Coclear no HCFMRP-USP, em 2004, foram realizadas mais de 50 cirurgias de implante coclear em pacientes com antecedente de meningite e mais de 120 cirurgias de implante coclear naqueles com diagnóstico de perda auditiva idiopática.

Todos os pacientes com hipoacusia e indicaçãode reabilitação auditiva foram devidamente adaptados ao aparelho de amplificação sonora individual previamente à cirurgia do implante coclear. Foram incluídos os pacientes submetidos à cirurgia de implante coclear com o dispositivo da empresa Cochlear™ para uni ormiza o dos dados de telemetria no intraoperatório e no período de seguimento pós-operatório.

5.4.2 Critérios de exclusão

Foram excluídos os pacientes com antecedentes de malformação de orelha média e interna, aqueles com história prévia de trauma e fraturas no osso temporal e sujeitos com diagnóstico de doença de Paget. Também foram excluídos pacientes cujo diagnóstico de meningite tenha ocorrido por outra causa que não a de origem infecciosa, tal qual a traumática e os casos de labirintite ossificante secundárias a patologias não-infecciosas, tais quais otosclerose e trauma. Outras condições como irradiação das estruturas de cabeça e pescoço devido à lesão expansiva, ou diagnóstico de leucemia, também foram fatores de exclusão.

Não foram considerados para a análise de dados os pacientes submetidos à cirurgia de implante coclear bilateral, simultânea ou sequencial. Aqueles que tiveram

o feixe de eletrodos inseridos na cóclea pela escala vestibular também foram excluídos devido ao risco de distanciamento dos eletrodos em relação ao modíolo da cóclea e consequente aumento dos níveis de estimulação elétrica do implante coclear. Foram excluídos da análise pacientes submetidos à cirurgia de implante coclear com dispositivos das empresas Advanced Bionics®, Med- l™ e ticon® (Neurelec®) devido às diferenças no número de eletrodos por feixe implantado e por diferentes tipos de estimulação intracoclear. Pacientes com inserção incompleta do arranjo de eletrodos também foram excluídos.

Foram, ainda, excluídos pacientes que não realizaram exame de ressonância nuclear magnética para a adequada visualização das estruturas de orelha interna (tais quais os nervos no conduto auditivo interno, em especial o ramo coclear do nervo vestíbulo-coclear) e para a reconstrução volumétrica da cóclea e aqueles com dados incompletos em prontuário médico e com avaliação fonoaudiológica incompleta no que tange ao registro dos valores de impedânciometria durante as sessões de mapeamento.

5.5 Avaliação auditiva

5.5.1 Avaliação pré-operatória

Os pacientes incluídos no presente estudo foram submetidos a exame de audiometria em cabine com isolamento acústico adequado e audiômetros calibrados. As médias dos limiares auditivos entre 500 Hz e 4000 Hz foram calculadas para avaliação do ganho auditivo. Aqueles com perda auditiva neurossensorial de grau severo a profundo eram orientados a fazer uso do aparelho de amplificação sonora individual bilateralmente e, então, uma nova avaliação auditiva era realizada em campo aberto. Novamente, as médias dos limiares auditivos entre 500 Hz e 4000 Hz foram calculadas para avaliação auditiva. Foi considerada para análise estatística a média dos limiares auditivos somente da orelha que recebeu o implante coclear.

5.5.2 Avaliação pós-operatória

Durante as sessões de mapeamento do implante coclear, os limiares auditivos foram obtidos por meio da estimulação elétrica do dispositivo. As médias dos limiares auditivos entre 500 Hz e 4000 Hz foram calculadas mais uma vez. Foram considerados para análise os limiares obtidos nos exames realizados após um ano da cirurgia. Para avaliar o ganho auditivo proporcionado pelo implante coclear calculou-se a diferença das médias entre os limiares auditivos do período pré-operatório (sem protetização) e pós-operatório.

5.6 Imagens pré-operatórias

5.6.1 Tomografia computadorizada

A técnica radiológica de nossa instituição inclui aquisições helicoidais axiais com colimação de 0,6 mm, espessura de seção de 1 mm e reconstruções axiais e coronais ampliadas de 3 mm com o uso de um algoritmo ósseo de borda aprimorado (SOMATOM Definition Flash; Siemens, Malvern, PA).

Os exames de tomografia computadorizada foram realizados conforme o protocolo realizado no Ambulatório de Implante Coclear do HCFMRP-USP para determinar o grau de ossificação da cóclea. O grau de ossificação foi avaliado usando uma escala de três pontos, com 0, indicando nenhuma ossificação, 1, ossificação que abrangeu menos de dois terços da cóclea e 2, ossificação completa da cóclea, conforme classificação proposta por Durisin et al (2015) (Figura 4). Todos os scanners forneceram imagens de ossos temporais em alta resolução com reconstrução e documentação.

Figura 4 - Imagem de tomografia computadorizada de ossos temporais demonstrando o labirinto e o grau de ossificação coclear. (A) A cóclea é normal sem sinais de ossificação. (B) ossificação de grau 1 com sombreamento ósseo da cóclea, afetando não mais de dois terços do lúmen. (C) Grau 2, isto é, ossificação completa da cóclea

Adaptado de Durisin et al. (2015).

Ainda, como forma de propor uma nova classificação para a avaliação pré- operatória e para realizar a correlação entre achados de imagem e demais variáveis presentes neste estudo, sugeriu-se a avaliação dos exames de tomografia computadorizada dos ossos temporais, de acordo com a seguinte classificação: estágio 0 (cóclea sem sinais de calcificação), estágio 1 (calcificação da janela redonda somente), estágio 2 (calcificação envolvendo janela redonda e giro basal da cóclea), estágio 3 (calcificação dos giros basal e médio), estágio 4 (calcificação dos giros médio e apical) e estágio 5 (calcificação de toda a cóclea). Os autores consideraram calcificação como qualquer alteração observada, do tipo hiperdensidade, nos exames de tomografia computadorizada na região avaliada.