Critérios não-clássicos para o diagnóstico citológico do HPV

FIGURA 3 – Bi ou multinucleação.

Cariorrexe: trata-se da cromatina condensada perifericamente, que permanece como

massas agregadas depois do desaparecimento da borda ou limite nuclear157.

FIGURA 4 – Cariorrexe.

Células fantasmas: são células com clareamento citoplasmático, que têm uma evidente

FIGURA 5 – Células fantasmas.

Célula em fibra: o citoplasma é alongado como uma fibra. Representa a forma mais

pronunciada da disceratose e é diferenciada das células similares encontradas no carcinoma escamoso queratinizante pelo padrão regular da cromatina156.

Células gigantes: apresentam alterações como binucleação, multinucleação, macronucleose e macrocitose, circundadas por halo com borda concêntrica que aparentemente separa esses núcleos do citoplasma158.

Células parabasais coilocitóticas: são pequenas, contendo núcleo maior, fortemente

corado e irregular. O citoplasma é anfofílico ou cianofílico e às vezes mostra área clara na proximidade do núcleo159.

Condensação de filamentos: o citoplasma é visto com fissuras ou com aspecto de vidro

quebrado e com coloração fraca156.

Escamas anucleadas: trata-se de células escamosas com citoplasma queratinizado e

FIGURA 6 – Escamas anucleadas.

Grânulos cerato-hialinos: são condensações de coloração basofílicas ou eosinofílicas.

Freqüentemente as células são anucleadas e, às vezes, todas as substâncias citoplasmáticas estão condensadas em grânulos, formando célula em aspecto de “sarampo”156.

FIGURA 7 – Grânulos cerato-hialinos.

Halo perinuclear: apresenta-se como uma área nítida em volta do núcleo, formando um

halo. O núcleo freqüentemente perde detalhes do envelope nuclear e a cromatina pode estar agrupada irregularmente159.

FIGURA 8 – Halo perinuclear.

Núcleo em borrão: células com citoplasma orangeofílico, às vezes apresentando núcleo

aumentado, irregular, hipercromático, podendo ser único ou duplo. A cromatina, na maioria das vezes, aparece em borrão159.

Núcleo em fibra: consiste em uma distorção do contorno nuclear a partir da configuração

arredondada normal ou ovalada do núcleo. A acromatina aparece grumosa e no citoplasma pode ocorrer clareamento perinuclear com numerosos tonofilamentos161.

FIGURA 10 – Núcleo hipercromático.

O diagnóstico citológico tem-se mostrado prático para a triagem do câncer de colo uterino de grandes populações devido à sua simplicidade, reprodutibilidade, precisão e baixo custo, sendo que desde a implantação na saúde pública como método de triagem e detecção precoce de neoplasias cérvico-uterinas, a freqüência de morbidade e de mortalidade decorrentes desses cânceres foi reduzida significativamente, como pode ser comprovado em países desenvolvidos162.

Porém, o aprimoramento no diagnóstico citológico de infecção cervical por HPV é de grande importância, principalmente devido ao potencial oncogênico que apresentam alguns genótipos de HPV e pela crescente incidência desse agente157,163,164.

Apesar de a literatura ser unânime em apresentar a coilocitose como critério patognomônico para o diagnóstico de HPV e sugerir que ela exprime a atividade viral,

é suficiente para concluir infecção do HPV. Collaço e Pinto (1994)153 preconizam que para confirmar o HPV existe a necessidade de pelo menos dois critérios, devendo um deles ser clássico. Korobowicz et al.168 relatam que quando observados mais de três critérios não- clássicos, pode ser verificada a existência do vírus154.

Como a citologia é um método que se baseia nas alterações celulares usualmente associadas à infecção por HPV, às vezes não suficientemente específicas para esse agente, casos de infecção viral podem não diferir morfologicamente de reações não-específicas ou alterações inflamatórias78,152,153. Deve-se, com isso, conhecer que um número razoável de casos previamente selecionados, como os inflamatórios, pode ser considerado aplicando-se os critérios não-clássicos, como infecção subclínica ou latente por HPV, conforme dados da literatura148,150. No trabalho de Jordão et al. (2003)154, 10 (25%) dos 40 casos classificados inicialmente como inflamatórios demonstraram critérios principalmente não- clássicos de HPV, suficientes para sugerir o diagnóstico desse vírus. Considerando que os médicos haviam pedido o exame de captura híbrida nesses 40 casos, provavelmente havia suspeita clínica prévia de infecção por HPV e, portanto, esses 10 casos sugestivos de HPV na segunda leitura representam possivelmente a variedade subclínica da infecção viral. Vince et al. (2001)152 detectaram o DNA em 25% dos casos diagnosticados pela citologia como alterações reativas, coincidindo com o trabalho de Jordão et al. (2003)154.

HPV, como propuseram Meisels e Fortin (1976)65, e não só no achado de coilocitose. Morse et al. (1988)169, comparando hibridização molecular com citologia, verificaram que quando se usa somente a coilocitose como critério citológico, a concordância com a citologia é de 48%; quando, no entanto, esse critério é ampliado (disceratose, discariose, coilocitose mínima, binucleação ou multinucleação), a concordância se faz em 75% das vezes. Outro ponto de destaque é a obtenção de material das paredes vaginais. Tal procedimento, por abranger maior área de descamação, possibilita mais quantidade de células e, com isso, menos resultados falso-negativos56.

Este fato é bastante preocupante, uma vez que pacientes portadoras desse vírus, principalmente de alto potencial carcinogênico, independentemente de estarem em estado clínico, subclínico ou latente, possuem mais probabilidade de desenvolver lesões precursoras e até mesmo cânceres cervicais152,170-173

A infecção pelo HPV no colo uterino pode ser avaliada visualmente, microscopicamente (via citologia ou histologia) e por meio de métodos moleculares. As mudanças citológicas clássicas, devido ao efeito citopático do HPV, incluem coilocitose e disceratose174,175 que, quando usadas isoladamente, são específicas, mas somente moderadamente sensíveis para a infecção68.

questões de custo.

Portanto, a avaliação crítica das mudanças celulares leves sugestivas de infecção pelo HPV pode ajudar a aumentar a sensibilidade de diagnóstico citológico, com o potencial de pré- selecionar os casos antes do caro exame molecular HPV177. Nesse trabalho, a sensibilidade mais alta foi alcançada por bi/multinucleação (90,78%), seguida de hipercromasia nuclear leve (86,84%) e disceratose leve (79,70%) e variações nucleares leves (75,86). Os autores combinaram as características citomorfológicas em:

• “mudanças nucleares leves” consistindo de hipercromasia leve, variações nucleares leves e bi/multinucleação;

• “desordens de ceratinização” consistindo de disceratose leve e paraceratose; • “células de infecção viral e coilócitos abortivos;

• “mudanças degenerativas” consistindo de macrócitos, grânulos de cerato-hialina.

Usando-se essas categorias, os autores177 alcançaram sensibilidade e valor preditivo negativo máximos (100% cada) para o parâmetro “mudanças nucleares leves”. Paralelamente a isto, a especificidade foi bem baixa (31%), resultando em 37% de casos falso-positivos.

mudanças degenerativas, tais como dobra citoplasmática e macrócitos, assim como bi/multinucleação também vista em condições reativas. A prevalência de mudanças nucleares leves, incluindo hipercromasia leve e variações nucleares, era bem mais baixa do que no grupo de casos HPV positivo.