2 COOPERAÇÃO TÉCNICA INTERNACIONAL E SAÚDE
2.3 CTI em saúde e a estratégia brasileira de “Cooperação Sul-Sul Estruturante”
A cooperação internacional em saúde relacionou-se fundamentalmente, ao longo do século XIX, ao tratamento global do tema do desenvolvimento, e acompanhou, historicamente, a evolução do instituto da CTI, que, como visto, passou por mudanças conceituais e na agenda política nas últimas décadas, em parte devido a uma série de críticas85 ao modelo tradicional de cooperação assistencial.
Esse modelo criticável e assistencial de cooperação técnica revela-se, ainda assim, importante para a política internacional em saúde, e demonstra o alto teor político que o envolve, uma vez que muitos países pobres seguem extremamente dependentes da ajuda internacional86. A despeito da pequena parcela da assistência no orçamento global para a saúde, de apenas 0,3%, muitos países são dependentes exclusivamente dela. Por outro lado, o envolvimento dos governos com a saúde global é fraco, estando majoritariamente relacionado à indústria da saúde, vinculada às organizações do Norte.
Pesquisa relevante e crítica da ajuda externa atualmente oferecida pelas principais fundações privadas existentes no mundo capitalista, notadamente a Fundação Rockfeller e a Fundação Bill and Melissa Gates, foi desenvolvida por Birn, quem criou o conceito do “filantrocapitalismo” 87, segundo o qual, o grande capital e a filantropia têm se confundido na era atual, perigosamente. Este conceito indica que as Fundações buscam respostas imediatas e, com isso, prejudicam uma visão em larga escala dos problemas de saúde pública e da pesquisa em saúde pública. Com isso, terminam por redirecionar fundos públicos, reduzindo gastos essenciais dos Estados-nação.
A epidemia mundial do HIV/Aids, no início dos anos 1980, somado a outras enfermidades globais que sobrecarregaram os sistemas de saúde, fomentaram a
85 ALLEYNE, A. O. Hacia uma taxonomia de la cooperación técnica em salud. Bol of Sanit Panam, n.
112, v.1, 1992.
86 SRIDHAR, D. Seven challenges in international development assistance for health and ways forward.
Journal of law, medicine & ethics, v. 38, mar. 2010, p. 459-469.
87 BIRN, op. cit., 2014. No artigo, Birn desenvolve uma relevante tese sobre a cooperação científica na
área de saúde, seu papel antissistêmico, no sentido de contraposição à hegemonia do sistema-mundo, e, por conseguinte, ao filantrocapitalismo.
migração de profissionais de saúde e projetos de cooperação negligentes a questões epidemiológicas e às necessidades dos sistemas nacionais de saúde. A macro polarização desses temas na agenda da CTI em saúde, em detrimento de outras questões relevantes relacionados à agenda global da saúde, resultou em enfoques excessivamente mercadológicos, voltados para o desenvolvimento de insumos e medicamentos caros e extremamente lucrativos. Essa particularidade na agenda da cooperação em saúde tornou-se desafio específico do setor. O quadro abaixo demonstra o crescimento relativo de algumas enfermidades, notadamente do HIV/Aids na assistência em saúde, desde os anos de 1990.
Gráfico 1: Assistência em saúde por enfermidade 1990/2007.
Fonte: RAVISHANKAR, N., et al. Financing of global health: tracking development assistance for health from 1990 to 2007. The Lancet, v. 373, p. 2119.
Na esteira do crescimento da CTI na agenda internacional contemporânea, a saúde assume assento prioritário. Respondeu pelo segundo maior quantitativo de projetos brasileiros de CTI no ano de 201488, como aponta o relatório da Agência Brasileira de Cooperação:
Gráfico 2: Projetos brasileiros de CTI por área 10-13:
Fonte: ABC - Agência Brasileira de Cooperação. Diretrizes para o Desenvolvimento da Cooperação
Técnica Internacional Multilateral e Bilateral. Brasília: ABC, 4 ed., 2014.
No caso brasileiro, a cooperação internacional em saúde envolve parcerias tanto no sentido Norte-Sul, quanto no Sul-Sul, sendo prestada em maior escala a cooperação técnica e em menor escala a cooperação científica e tecnológica, sendo que o Ministério da Saúde (MS) costuma receber mais do que prestar em termos de cooperação. “As ações internacionais do MS são coordenadas pela Assessoria de Assuntos Internacionais, que tem como objetivo conciliar de maneira harmônica as
88 Agricultura foi a área com maior volume de projetos de cooperação técnica brasileiros, em um
políticas nacionais de saúde e a política externa nacional, e assim evitar a dispersão de esforços técnicos”.89
A OPAS e a ABC são os principais foros dessas iniciativas, sendo a primeira ligada à Organização Mundial da Saúde e a segunda ao Ministério das Relações Exteriores do Brasil. A OPAS tem como estratégias de cooperação técnica a mobilização de recursos, a disseminação de informação, a formação de pessoal, a formação de planos, normas e políticas, o fomento à investigação e o assessoramento técnico direto. Já a ABC é a Agência ministerial de relações exteriores voltada para a cooperação técnica entre instituições brasileiras e estrangeiras, e tem como atribuição “negociar, coordenar, implementar e acompanhar os programas e projetos brasileiros de cooperação técnica, executados com base nos acordos firmados pelo Brasil com outros países e organismos internacionais”.90
No ano de 2005, a OPAS/OMS e o Brasil firmaram o Termo de Cooperação 4191 (TC41) – Programa de Saúde Internacional (PSI), com o objetivo de desenvolver um programa de cooperação internacional em saúde voltado para o intercâmbio de experiências, conhecimentos e tecnologias disponíveis em instituições do campo da saúde pública no Brasil e nos países integrantes da OPAS/OMS, com prioridade para América do Sul e os Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa (PALOP), no marco da Cooperação Sul-Sul. O TC 41 surge no contexto das mudanças políticas e institucionais no Brasil, imbuído de interesses voltados para ampliação do protagonismo do país no campo internacional, inclusive na área da saúde, representando uma forma de potencializar o intercâmbio de conhecimentos e tecnologias úteis no enfrentamento dos problemas de saúde que representam prioridades e interesses comuns entre o Brasil e outros países.
A história da cooperação técnica em saúde entre o Brasil e a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), Escritório Regional para as Américas da Organização Mundial da Saúde (OMS), é
89 ABC. Cooperação técnica brasileira em saúde. Via ABC. Boletim eletrônico da Agência Brasileira de
Cooperação, mar. 2007, p.17. Disponível em: WWW.abc.gov.br/documentos/viaABC-baixa.pdf. Acesso: jul. 2014.
90 Ibid., p.18.
91 OPAS. Termo de Cooperação 41, de 31 dez. 2005. Disponível em:
http://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=1429&Itemid=423.Aces so em: 15 mar. 2016.
extensa e rica em experiências de aprimoramento dos programas e projetos sanitários. Nos últimos 15 anos, as parcerias estratégicas entre as instituições nacionais de saúde – lideradas pelo Ministério de Saúde – e a OPAS/OMS têm sido regulamentadas e sistematizadas por meio de termos de cooperação (TC), instrumento que dá corpo legal ao trabalho conjunto e permite viabilizar as atividades definidas. Cerca de 90 TC foram assinados entre a OPAS/OMS e o Ministério da Saúde do Brasil, e uns 40 ainda estão em andamento. O propósito do TC 41 foi de contribuir para o fortalecimento da capacidade do Brasil para cooperar com o desenvolvimento dos sistemas de saúde dos países das Américas e com países de língua portuguesa no marco da cooperação sul-sul, visando apoiar o Programa de Cooperação Internacional em Saúde. Para isso, foram apoiados 51 projetos, que desenvolveram mais de 680 atividades.92
Figura 4: Processo de cooperação trilateral intermediado pela OPAS/OMS
Fonte: OPAS. Avaliação do Programa de Cooperação Internacional em Saúde: Intercâmbio de experiências, conhecimentos e tecnologias entre instituições do campo da saúde pública no Brasil e nos países integrantes da OPAS/OMS. Brasília. 2015, p 14.
No contexto da política de fortalecimento da saúde global e de assinatura do TC-41 com a OPAS, o Brasil formulou estratégia de CTI em saúde, a cooperação Sul-
92 OPAS. Avaliação do Programa de Cooperação Internacional em Saúde: Intercâmbio de experiências,
conhecimentos e tecnologias entre instituições do campo da saúde pública no Brasil e nos países integrantes da OPAS/OMS. Brasília. 2015, P.6.
Sul estruturante em saúde93, a qual considera os problemas sociais comuns e a identidade histórica dos países em desenvolvimento. Ela oferece o quadro teórico geral para a cooperação técnica em saúde das instituições brasileiras e é defendida nos fóruns multilaterais da saúde, notadamente na OMS. Vale-se da CTPD, seguindo as diretrizes gerais do Plano de Ação de Buenos Aires e os valores e princípios da Declaração de Paris e da Agenda de Ação de Acra.
A estratégia brasileira prioriza ações de cooperação técnica no âmbito das redes internacionais de saúde, de que são exemplos a Rede de Institutos Nacionais de Saúde (RINS), a Rede de Escolas Nacionais de Saúde Pública (RESP) e a Rede Internacional de Formação de Técnicos em Saúde (RETS). Por meio das redes, é possível a troca de experiências e o aprendizado conjunto acerca de problemas de saúde locais, regionais e globais, de forma democrático-cooperativa.
O Brasil ainda não fazia cooperação, porque não tinha dinheiro para fazer. Então, uma vez que houve essa disponibilidade de recursos, começamos a pensar a possibilidade de negociar um projeto, que desde o princípio deveria essencialmente tratar de reforçar a estrutura do serviço de saúde (“ser estruturante”), mais do que tratar de doenças do tipo do projeto norte e sul, que é AIDS, tuberculose, Malária, etc. Essas doenças todas viriam no bojo de melhoria do sistema de saúde. Sistema de saúde que não é só doença, que inclui desde os determinantes sociais da saúde, uma quantidade de elementos que independem da doença e que deveriam ser tratados até prioritariamente, se quiséssemos que os projetos tivessem alguma sustentabilidade. É em função disso que surge a ideia de sustentabilidade.94
A cooperação estruturante em saúde pressupõe uma integração entre países com problemas comuns de saúde, valoriza os conhecimentos e as práticas locais e baseia-se na construção de capacidades para o desenvolvimento. Tem como pilares a formação de recursos humanos, o fortalecimento organizacional e o desenvolvimento institucional. É estruturante porque centrada no fortalecimento institucional dos sistemas de saúde, e Sul-Sul porque baseada na cooperação
93 ALMEIDA, C.;CAMPOS, R. P.; BUSS, P.; FERREIRA, J.R.; FONSECA, L. E. A concepção brasileira
de “cooperação Sul-Sul estruturante em saúde”. RECIIS. v.4, n.1, mar. 2010, p. 25-35.
horizontal, com prioridade para os países em desenvolvimento, especialmente os sul- americanos e os Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa (PALOPS).
Os principais projetos de cooperação brasileiros na África e na América do Sul são, portanto, direcionados para o treinamento de recursos humanos e a construção de capacidades em pesquisa, ensino ou serviços e para o fortalecimento ou a criação das “instituições estruturantes” do sistema de saúde, tais como ministérios da saúde, universidades ou cursos técnicos (medicina, odontologia, enfermagem, etc.), escolas politécnicas em saúde, institutos de desenvolvimento tecnológico e de produção de insumos, incluindo fábricas de medicamento. A proposta é que estas instituições atuem de forma conjunta em redes nacionais e regionais e apoiem os esforços de estruturação e fortalecimento dos sistemas de saúde e de seus respectivos países.95
Esses autores listam, ainda, como aspectos estratégicos da posição brasileira sobre cooperação estruturante em saúde “priorização da cooperação horizontal”; “foco no desenvolvimento de capacidades em saúde”; “iniciativas coordenadas no contexto regional”; “envolvimento dos ministros da saúde na construção de consensos estratégicos e políticos”; e “estímulo à parceria nacional entre Ministério da Saúde e Ministério das Relações Exteriores”.
O entorno subcontinental americano é zona prioritária da política externa brasileira contemporânea, e teve como ponto de partida a aproximação entre o Brasil e a Argentina no período de redemocratização de ambos, a partir da década de 1980, com a instituição do Mercado Comum do Sul (MERCOSUL), em 1994, e da União dos Países Sul-Americanos (UNASUL), já nos anos 2000, trilhando-se o caminho para alcançarem o “destino comum”96 que lhes é cabido. A cooperação em saúde também segue essa estratégia, cabendo à Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) organizar ou participar da cooperação técnica com todos os países da região, em temas definidos como prioritários e expostos pelo Plano Quinquenal Unasul – Saúde (2011-2015): vigilância epidemiológica Sul-Americana; sistemas universais de saúde; acesso universal a medicamentos; gestão e desenvolvimento de recursos humanos; e programa de bolsas de estudo em saúde. Consideram-se dois eventos estruturantes
95 ALMEIDA et. al, op. cit., 2010, p. 25.
96 Expressão cunhada pelo embaixador José Botafogo para referir-se à integração latino-americana.
Para o também embaixador Antônio Simões essa integração somente será possível por meio da “diplomacia da juridicidade”, que consiste na criação de valores comuns à região.
no processo de consolidação da UNASUL, em 2008, a criação do Conselho Sul- Americano de Saúde, no âmbito da UNASUL, composto por doze ministros de estado da saúde, e, em 2010, a criação do Instituto Sul-Americano de Governo em Saúde (ISAGS).
Criado pelo conselho de chefes de Estado e de governo da Unasul, o Pró-Isags integra o Conselho Sul-Americano da Unasul e assume o compromisso de articular os ministérios da saúde da América do Sul rumo às melhores práticas e evidências para qualificar a gestão da saúde na região, ao desenvolvimento de governanças de sistemas, serviços, organizações e programas na área da saúde e ao apoio técnico às instituições de governo do setor saúde. Seu plano de trabalho plurianual resulta das prioridades definidas no Plano Quinquenal 2011-2015 do conselho de Saúde Sul-Americano, além das necessidades identificadas pelos ministérios da saúde.97
O documento “Iniciativas para o setor saúde no cone sul: cooperação em formação de recursos humanos, pesquisa, desenvolvimento tecnológico e produção de insumos em saúde”, de 1998, ressalta a complementaridade como conceito-chave para a cooperação em saúde na América Latina, e lista como alguns dos obstáculos ao aperfeiçoamento dessa cooperação a fragilidade dos mecanismos de coordenação das redes, a presença ainda incipiente do tema saúde no MERCOSUL, a descontinuidade das iniciativas, o pouco contato com instituições financiadoras e a descontinuidade dos financiamentos. Destaca o papel da OPAS como entidade condutora dessa complementaridade e como interlocutora decisiva para a obtenção de financiamentos junto a Estados membros, ao BID, BIRD, ao Sistema Econômico Latino Americano e Caribenho - SELA, etc.
Outra prioridade da política externa brasileira em saúde são os países africanos de língua portuguesa (PALOP), pertencentes à Comunidade dos Países de Língua Portuguesa (CPLP). Integram a CPLP os ministros de Estado da Saúde de Angola, Brasil, Cabo Verde, Guiné-Bissau, Moçambique, Portugal, São Tomé e Príncipe, Timor Leste e Guiné Equatorial, em conjunto com os respectivos pontos
97 FIOCRUZ. Relatório de Atividades 2011. Rio de Janeiro: Fundação Oswaldo Cruz. Disponível em:
focais locais. Por demanda do MS, a Fiocruz assumiu diversos projetos institucionais na África.
Em dezembro de 2015, terminou o prazo do TC 41 entre a OPAS e o MS, e aquela organização publicou um trabalho de avaliação dos resultados do acordo, intitulado “Avaliação do Programa de Cooperação Internacional em Saúde: Intercâmbio de experiências, conhecimentos e tecnologias entre instituições do campo da saúde pública no Brasil e nos países integrantes da OPAS/OMS”. No geral, houve a percepção de que o TC41 foi positivo, mas muitas críticas foram feitas à gestão da cooperação técnica brasileira em saúde, principalmente pelo coordenador adjunto do Centro de Relações Internacional em Saúde da Fiocruz (CRIS/Fiocruz), Dr. José Roberto Ferreira:
Nós tentamos, mas não conseguimos fazer cooperação estruturante. A cooperação estruturante é muito mais difícil na cooperação norte- sul, porque ela já vem pré-definida pelo país desenvolvido e dificilmente pode se ajustar. A tendência inclusive é que ela trate muito mais doenças específicas ou produtos, do que o sistema de saúde como um todo. A estruturante se ajusta melhor à cooperação sul-sul por isso, porque é uma região em que nós estamos com liberdade de ação para intercambiar com os países parceiros, as ideias que correspondem as necessidades deles e as possibilidades nossas, aplicadas ao sistema de saúde. [...] Outra falha grande são as redes. As redes foram de certa forma promovida por nós, mas, do meu modo de ver, não existiram no sentido normal da palavra. Rede é um intercâmbio entre as partes, e isso nunca houve. A única relação que nós temos com cada membro da rede é nós com eles e eles conosco. Entre si não existe. De modo, que não é rede. Por outro lado, todas as atividades que foram desenvolvidas está dentro desse conceito de rede. Não existe projeto de recursos humanos de um lado e rede do outro, está tudo dentro do mesmo conceito, embora a rede seja uma proposta teórica que não tem funcionado a contento. A ideia da rede é que avanços que ocorrem em um país pudessem ser aproveitados por outros e vice e versa. Então eles se ajudariam entre si, e não só nós. O que reforçaria ainda mais o processo de sustentabilidade. Isso não ocorreu. Isso não ocorreu na África e não está ocorrendo na América do Sul.98
De fato, a CTI prestada pelo Brasil sujeita-se a severas críticas, muitas das quais relacionadas com os entraves99 e dificuldades que vem enfrentando o país,
98 OPAS, op.cit., 2015, p.76.
99 Em capítulo próprio, serão debatidos alguns desses gargalos e, tanto quanto possível, propostas
quando se aventura em algum projeto específico. Trata-se, todavia, de tema novo, ainda pouco aprofundado, analisado e conceituado, mas cuja tendência é de perenidade e aprendizado.
Caberá, pois, a reavaliação da CTI em saúde para os próximos anos, a qual estará condicionada a questões diversas envolvendo a governança global, o Direito e a RI, considerando-se a interdisciplinaridade e os interesses múltiplos relacionados à agenda global da saúde.