Nos últimos anos a população mundial tem sofrido várias alterações, levando à transformação da sociedade quer em termos sociais, quer em termos de problemas de saúde. Desde meados do século XX tem-se verificado uma melhoria constante das condições sócio-económicas da população mundial, o que se deveu grandemente aos avanços nas áreas sociais e de saúde, assistindo-se a um progressivo aumento da esperança média de vida, o que agravou sensivelmente o fenómeno do envelhecimento demográfico no século XXI.
De acordo com dados da ONU21, estima-se que a nível mundial a população passe nos próximos 50 anos de 6,5 milhões em 2000 para quase 9 biliões em 2050, enquanto que os idosos passam de 606 milhões para quase 2 biliões. Assim, a população com mais de 60 anos que actualmente representa cerca de 10% da população mundial, em 2050 representará cerca de 21%. Se, por um lado esta realidade é motivo de regozijo por parte da comunidade científica, por outro lado o aumento da prevalência de doenças crónicas e degenerativas, de pessoas com incapacidades adquiridas e do número de idosos com dependências várias decorrentes do envelhecimento, conduziram ao emergir de novos problemas para a sociedade.
Estas várias situações têm vindo a exercer uma pressão crescente sobre os sistemas formais de prestação de cuidados, que se vêem confrontados com a incapacidade para fazer face ao elevado número de internamentos, pela inexistência de serviços vocacionados para cuidar de pessoas em situação de doença prolongada e pela escassez de respostas organizadas, relativamente a situações de dependência e de alta hospitalar em que a componente social é fundamental (Silva, Ferreira, Formigo, 2002). Deste modo, os sistemas social e de saúde sentiram a necessidade de desenvolver acções no sentido de poderem dar respostas a estas novas situações. De facto, muitos dos cuidados prestados às pessoas com dependências várias, são assegurados pelas famílias.
Porém, na sociedade actual as alterações que a unidade familiar tem vindo a sofrer, levam a que as mesmas apresentem mais dificuldades em desempenhar o papel de cuidador, daí que, tal como Creutzberg e Santos (2003) referem, as famílias necessitam frequentemente de recorrer aos recursos da comunidade, nomeadamente a
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recursos sociais e de saúde para darem resposta quer às suas necessidades quer à das pessoas de quem cuidam, deparando-se, na maioria das vezes, com um sistema de saúde que não está preparado para prestar o apoio necessário à pessoa dependente, nem à família que dela cuida. Esta situação leva à descontinuidade dos cuidados e muitas vezes tal como Araújo e Pontes in Neves (2002) referem, ao abandono e isolamento de doentes crónicos e pessoas idosas ou até mesmo ao internamento indevido num Hospital ou instituição de retaguarda.
É neste contexto que surgem os Cuidados Continuados como forma de proporcionar cuidados com qualidade ao cliente/família e promover a continuidade técnica e social imprescindível para a prestação de cuidados. André (2002) neste sentido, menciona que a criação de Unidades de Cuidados Continuados, tornou-se uma necessidade para as instituições de saúde que procuram cada vez mais a humanização dos cuidados, como forma de dar respostas mais adequadas às necessidades dos clientes. Assim, torna-se crucial o investimento na estruturação dos serviços de saúde centrados nos cuidados humanizados e humanizantes, que passam pelo reconhecimento da dignidade intrínseca do ser humano como pessoa única e irrepetível, com necessidades, atributos e vontades próprias (Pacheco, 2002).
Segundo Renaud (2004), a pessoa é o fundamento da dignidade do ser humano, por sua vez, esta dignidade é o fundamento ético dos direitos do homem. Deste modo, a dignidade confere ao Homem direitos que devem ser respeitados, independentemente da sua situação. Mas no caso das pessoas doentes, devido à vulnerabilidade e fragilidade em que se encontram, os seus direitos são uma questão fundamental na prestação de cuidados, daí que os direitos e deveres dos doentes foram um marco importante para a protecção da dignidade dos clientes e consequente humanização dos sistemas de saúde. O conhecimento dos direitos e deveres dos doentes por parte dos profissionais e das clientes favorece a intervenção activa dos mesmos na implementação e melhoria dos cuidados, assim o conhecimento do 4º Direito22 justifica só por si a implementação dos cuidados continuados, uma vez que está expresso nestes que todos os cidadãos têm direito a uma resposta eficiente a todos os níveis da prestação de cuidados.
Neste contexto, os cuidados para além de constituírem uma necessidade para as instituições sociais e de saúde, constituem também um direito fundamental dos clientes, pelo que a sua aplicabilidade e implementação se torna uma questão urgente tanto para os clientes, que se deparam com a inoperância dos serviços, como para os profissionais, que se vêem confrontados com a insatisfação dos clientes e famílias.
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No Modelo de Cuidados Continuados, o cliente está no centro da acção, tendo os cuidados prestados duas grandes finalidades: agir sobre o estado de saúde dos cidadãos, prevenindo o seu agravamento e actuar sobre a capacidade funcional, através da reabilitação e da prestação de cuidados personalizados23.
Nos países desenvolvidos, como o Canadá e países da Europa Central, os Cuidados Continuados encontram-se em fase de implementação há já algumas décadas. André (2002), menciona como exemplo o dos Estados Unidos da América, onde desde os anos 70 há a referência a serviços, cujo objectivo era o de promover a continuidade de cuidados. Este mesmo país em 1989, já apresentava uma população de 5,9 milhões de pessoas a receberem cuidados continuados24. Em Portugal os Cuidados Continuados ainda são muito recentes, tendo surgido apenas em 1996, através do Pacto de Cooperação para a solidariedade social, um quadro de colaboração, com o objectivo de implementar cuidados de saúde continuados e de apoio social.
Em Junho de 1998, surgiu, através do Despacho Conjunto nº 407/98 do Ministério da Saúde e o Ministério da Solidariedade e Segurança Social, as primeiras orientações para os cuidados que visavam criar condições que permitissem, quer à acção social quer à saúde, trabalhar em conjunto de forma a dar respostas às necessidades das pessoas com dependência física, social ou mental. Contudo só recentemente, em Março de 2006, a rede de Cuidados Continuados Integrados foi aprovada pelo Conselho de Ministros, centrando a sua acção na definição, programação e progressivo desenvolvimento de um conjunto de serviços. Estes serviços devem proporcionar cuidados personalizados que vão desde a alta hospitalar até ao domicílio do cliente, garantindo a continuidade do seu tratamento, a sua recuperação funcional e a sua reinserção em unidades de internamento alternativas ao hospital, e em casa através da criação de equipas de cuidados domiciliares nos Centros de Saúde em articulação com a Segurança Social25.
Berger e Mailloux-Poirier in Cabete (1999), acrescentaram que os objectivos dos cuidados de longa duração (tradução da expressão Inglesa Long Term Care) são:
- Proteger e promover a saúde;
- Prevenir as complicações do estado patológico;
- Responder às necessidades de saúde identificadas, percepcionadas e expressas;
- Facilitar a manutenção da identidade e da autonomia da pessoa; - Prevenir a desinserção social
23 www.portugal.gov.pt/portal consultado em 01/02/2008 24 www. anep.pt/uploadc/introducao_e_historia-Fz.pdf consultado em 01/02/2008 25 www.portugal.gov.pt/portal consultado em 21/02/2008
- Reduzir a inactividade intelectual, física e social;
- Dar ao cliente a possibilidade de se responsabilizar por si próprio na medida das suas necessidades;
- Ajudar o cliente a desenvolver novas capacidades;
- Estimular o cliente a participar nas actividades do seu meio; - Criar um meio que facilite a participação na vida da colectividade.
Nestes objectivos estão implícitos princípios que as mesmas autoras (1999) referem estar inerentes aos Cuidados Continuados, nomeadamente o princípio da abordagem global, da avaliação completa do estado da pessoa, da participação do cliente/família, da continuidade e da qualidade de cuidados. Estes princípios traduzem a filosofia dos Cuidados Continuados que passa por avaliar o cliente de uma forma holística, não reduzindo o corpo apenas à dimensão do corpo doente, mas sim perspectivando o corpo integrado na pessoa que é, capaz de mediar os processos de interacção social de cuidados. Assim, é imperativa uma acção global a todos os níveis da prestação de cuidados, sendo imprescindível o envolvimento do cliente e família, através de uma relação de parceria que implica necessariamente a sua participação.
Cabete (1999) caracterizou os Cuidados Continuados da seguinte forma:
- São Cuidados que proporcionam um acompanhamento integrado e contínuo das pessoas em situação de dependência física, psíquica ou social quer se trate de uma situação de início súbito ou de evolução prolongada, podendo ser transitório ou permanente;
- Não se tratando do acompanhamento da situação aguda a duração temporal dos cuidados é habitualmente longa, podendo ser vitalícia;
- Privilegiam a manutenção da pessoa no seu meio, podendo no entanto recorrer a centros, hospitais de dia (ou de noite) ou a internamento temporário ou permanente numa instituição onde o peso relativo dos cuidados de saúde e apoio social podem variar;
- Os Cuidados Continuados podem ou não ter objectivos curativos, ou podem ser Cuidados Paliativos. A prevenção primária, secundária e terciária continuam a ter sentido; - Os Cuidados Continuados não são uma única resposta, mas uma variedade de respostas que devem estar de acordo com as necessidades de cada indivíduo;
- Os Cuidados Continuados devem garantir a continuidade de cuidados.
Seguindo uma perspectiva mais abrangente, Peixoto et al (2001) referem que os Cuidados Continuados consistem no atendimento ao cliente e família, quer seja na comunidade quer seja em meio hospitalar, em todo o seu processo de saúde e doença.
Os Cuidados Continuados deverão facultar um acompanhamento integrado de forma a garantir a continuidade dos cuidados e, deste modo, proporcionar cuidados de saúde de qualidade onde a enfermagem desempenha um papel primordial para a garantia desta qualidade.
1 – A ENFERMAGEM E A CONTINUIDADE DE CUIDADOS
Falar de Cuidados Continuados é falar de interdisciplinaridade, ou seja, a abordagem global dos cuidados continuados implica a intervenção de várias disciplinas do conhecimento. O processo de continuidade implica o envolvimento de toda a equipa multidisciplinar que só conseguirá atingir o seu objectivo, se cada um dos seus elementos contribuir com a sua especificidade.
Apesar da Enfermagem apenas se ter organizado como disciplina a partir do século XIX, o seu contributo para a prestação de cuidados tem constituído uma mais valia para o sistema de saúde e consequentemente para as pessoas que destes cuidados usufruem. A Enfermagem tem a oportunidade de fazer uma profunda diferença na vida das pessoas que necessitam de Cuidados Continuados, principalmente pelo facto da enfermagem ter como essência o cuidar o Ser Humano na sua globalidade. Este olhar global, baseado numa relação interpessoal que se traduz num estar com o cliente, promove uma prestação de cuidados de enfermagem personalizada, que favorece a continuidade de cuidados de saúde, uma vez que o cuidar garante a continuidade destes cuidados.
Sousa (2005) reportando-se ao Relatório de 1991 da Organização Mundial de Saúde sobre Cuidados Continuados em Sistemas de Cuidados de Saúde em Mudança identifica três níveis nos Cuidados Continuados:
• Primeiro nível – a continuidade significa uma relação contínua entre a pessoa cuidada e o prestador de cuidados,
• Segundo nível – a relação de continuidade estabelece-se entre uma equipa de cuidados e a pessoa que recebe cuidados, prosseguindo objectivos comuns;
• Terceiro nível – a continuidade assenta numa rede de serviços, suportados por uma referenciação que funciona bem e por um sistema de feedback, baseado numa boa comunicação entre os diferentes serviços.
De facto, o conceito Continuidade de Cuidados apresenta diferentes conotações consoante o seu contexto. Tem sido utilizado para descrever uma diversidade de relações entre os clientes e os serviços de saúde, nomeadamente: a partilha de informação entre os diferentes profissionais, a constância desses mesmos profissionais na assistência, o tipo de acompanhamento clínico após a alta e ainda o nível de acessibilidade aos serviços de saúde. Navalhas (1999) também refere que da Continuidade emergem duas noções: a da longitudinalidade da prestação de cuidados e a da personalização da relação terapêutica. A primeira refere-se ao acompanhamento dos problemas do cliente ao longo do tempo e a segunda concepção refere-se à personalização da relação entre o profissional e o cliente, como forma de melhorar a satisfação do cliente, bem como dos profissionais envolvidos.
Cabete define continuidade de cuidados como o “Conjunto de acções que visam garantir uma transição adequada de cuidados quando há mudança, de prestadores” (1999:98), ou seja, é um conjunto coordenado de actividades que envolve profissionais, clientes, famílias ou instituições, tendo como objectivo garantir que os cuidados não sejam interrompidos, aquando da mudança dos cuidadores. Luz também menciona que “(…) a continuidade dos cuidados favorece o conhecimento do utente não como elemento isolado, mas sim intimamente integrado num grupo familiar e na sua comunidade” (2003:35), pelo que é indispensável conhecer o mundo particular do cliente para que desta forma os cuidados sejam centrados nele. O conhecimento de cada uma das pessoas por quem se responsabiliza é um factor importante na postura ética do enfermeiro, uma vez que vai permitir-lhe conhecer o perfil humano daquele cliente, conhecendo-o, deste modo, de forma integral.
Esta preocupação pela humanização dos cuidados tem sido um aspecto quase sempre presente na prestação de cuidados de enfermagem pois são estes profissionais que permanecem mais tempo com o cliente, estabelecendo uma relação mais próximo com este. Neste sentido a continuidade dos cuidados é uma preocupação da profissão de enfermagem que vê descrita no artigo 83º, do seu Código Deontológico, a premissa de que no respeito pelo direito ao cuidado o enfermeiro deve assegurar a continuidade dos cuidados.
Ao debruçarmo-nos sobre os Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem,26 mais precisamente sobre os seus enunciados descritivos, verificamos que as categorias definidas, para além de garantirem a melhoria dos cuidados de
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Ordem dos enfermeiros. Padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem: enquadramento conceptual, enunciados descritivos
enfermagem, contribuem também para a continuidade destes mesmos cuidados. Assim na procura permanente da excelência dos cuidados, o enfermeiro: respeita as capacidades; valores e desejos dos clientes; estabelece parcerias com o cliente; procurando envolver a família no processo dos cuidados, promove o potencial de saúde do cliente; implementa e avalia intervenções de enfermagem que contribuem para o bem- estar do cliente; suplementa e complementa actividades de vida em que o cliente é dependente; referencia situações problemáticas para outros profissionais de acordo com o mandato social de cada profissão; planeia a alta dos clientes internados, de acordo com as suas necessidades e recursos da comunidade e promove a continuidade do processo de cuidados de enfermagem.
De facto, o processo de continuidade de cuidados envolve toda a equipa multidisciplinar, porém o enfermeiro tem uma responsabilidade acrescida pelo facto de manter um contacto com os clientes privilegiado em relação aos outros profissionais de saúde no que toca à partilha de experiências e à intensidade das mesmas. A especificidade do cuidado de enfermagem, quer no planeamento da alta quer nos cuidados domiciliários, é fundamental para o processo de transição do cliente do Hospital para o Centro de Saúde, e consequentemente para a continuidades dos cuidados. Deste modo acreditamos ser primordial a integração dos enfermeiros nos programas de Cuidados Continuados, uma vez que favorecerá a continuidade dos mesmos, tornando a Enfermagem, uma das disciplinas que mais contributos poderão trazer para os programas de cuidados de longa duração.
1.1 – Do Planeamento da Alta aos Cuidados Domiciliários
A transição do cliente do meio hospitalar para o meio familiar e domiciliário, é um processo complexo que envolve vários factores, que poderão influenciar positivamente ou negativamente esta mudança. Assim, a forma como todo o processo de alta se desenrola influência a continuidade ou não dos cuidados prestados no domicílio. Martins (2002) menciona que a alta hospitalar pode gerar ansiedade tanto para o cliente como para a família, o que se pode dever à falta de preparação, informação ou problemas sócio- familiares difíceis de contornar. Assim a alta do cliente Hospitalizado é uma etapa chave em todo o processo de cuidados, pelo que o seu planeamento adequado facilitará a transição do cliente para o seu domicílio. Com o plano de alta pretende-se que a transferência do cliente para o seu domicílio não seja uma surpresa, o que infelizmente acontece com muita frequência. A dura realidade é que a mudança de prestadores
normalmente é acompanhada pela falta de planeamento, o que compromete o acompanhamento contínuo destas pessoas.
Araújo e Pontes (2002), referem que no caso da alta esta situação torna-se mais grave uma vez que assiste-se frequentemente ao não planeamento atempado da mesma, levando na maioria das vezes à interrupção da prestação de cuidados. As mesmas autoras mencionam que “a falta de investimento na continuidade de cuidados após a alta hospitalar, ou seja, nos cuidados dirigidos ao cidadão no seu domicílio, pode por em causa todos os cuidados realizados na fase aguda” (2002:315), uma vez que perde-se a continuação do desenvolvimento do processo terapêutico levando muitas vezes a um retrocesso do estado de saúde do cliente. Almeida et al (2005:28), citando Phipps, afirma que “o planeamento da alta coordena a transição do doente, do Hospital para o domicílio e garante a continuidade absoluta dos cuidados”. Preparar atempadamente a alta, irá preparar os clientes, famílias e outros prestadores de cuidados, “ (…) para a transição do Hospital-Domicílio de forma a evitar uma organização tardia e precipitada, a que frequentemente assistimos.” (Faustino et al, 2002:240).
Segundo Jesus, Silva e Andrade (2005), o planeamento da alta é um procedimento centralizado, organizado e multidisciplinar, que deverá fazer parte do processo de enfermagem, de forma a assegurar ao cliente um programa de continuidade de assistência após a sua saída do hospital. Os mesmos autores (2005) reportando-se a Phipps et al mencionam que a identificação das necessidades do cliente e a coordenação dos profissionais envolvidos na continuidade dos cuidados, são actividades do processo de planeamento de alta.
Monteiro, citado por Almeida et al (2005) refere que o planeamento da alta é um processo que:
• Inicia-se com a identificação precoce das necessidades dos clientes; • Deve incluir o cliente, a família e os cuidadores informais de forma
dinâmica e interactiva;
• A colaboração e a coordenação entre os diversos profissionais envolvidos deve ser uma prioridade;
• Resulta em decisões obtidas por comum acordo, quanto às opções mais económicas e correctas, de forma a obter um cuidados continuado a logo prazo;
• Adopta o conhecimento mais recente e comprovado para apoiar as necessidades dos clientes.
Jesus, Silva e Andrade (2005) referem que o êxito do plano de alta irá depender do início do planeamento da mesma. Para que a continuidade dos cuidados seja garantida, a identificação precoce das necessidades do cliente, deve ter início no momento de admissão; onde se poderá prever precocemente a data provável da sua alta; continuando durante todo o internamento. O planeamento da alta é um processo contínuo, que segundo os mesmos autores (2005:26) atrás citados deve “ (…) respeitar as seguintes etapas: preparação da alta ao longo de todo o internamento; preparação da alta no próprio dia.”
O plano de alta para Bolander (1998.:490) é “ (…) um processo de antecipação e planeamento de possíveis alterações das necessidades de cuidados do utente, à medida que este vai passando por várias fases de cuidados.” Assim, o plano de alta poderá ser alterado ao longo do internamento, consoante as necessidades do cliente e as fases por que vai passando. Os enfermeiros dos cuidados diferenciados têm a responsabilidade de prever as necessidades específicas no pós alta dos clientes e de lhes assegurar uma acompanhamento apropriado à sua situação. Bolander (1998) menciona que o plano de alta cada vez mais está a deixar de ser feito para o cliente, para ser feito com o cliente, o que implica o envolvimento deste, da família ou de outras pessoas significativas no seu planeamento. O enfermeiro ao acompanhar o cliente, em conjunto com a família, durante o período de internamento, possui uma oportunidade única de exercer a sua autonomia e de garantir a articulação, a qualidade e a continuidade dos cuidados, aquando do regresso a casa. (Silva, 2007)
O envolvimento do cliente e família no plano de alta deverá indiscutivelmente passar pela transmissão de informação, reflexão e discussão aberta sobre a verdadeira