3. Rotinas em microbiologia
3.7. Cultura de liquor
Considerando-se que o liquor é uma amostra nobre de difícil obtenção,
recomenda-se que haja rigor especial em todas as fases de um procedimento associado a esse material.
A cultura do liquor é direcionada principalmente ao isolamento de bactérias aeróbias, anaeróbias facultativas, fungos e micobactérias.
Fase pré-analítiCa – Coleta, transporte, Cadastramento da amostra, Critérios de aCeitabilidade da amostra
Os requisitos da fase pré-analítica para a cultura geral incluem:
• Cadastramento adequado da amostra: etapa inicial e inclui, além do nome
do paciente, data e hora da coleta, números de registro e identificação que permitam rastreabilidade.
• Volume: o ideal é superior a 1 mL. Volumes maiores (5 a 10 mL) aumentam
a sensibilidade da cultura e são recomendados para a recuperação de mico- bactérias e fungos.
• Acondicionamento: em frasco estéril que não provoque aerossóis quando
for aberto.
• Transporte: em temperatura ambiente, entre 20 e 35°C. A amostra não deve
ser exposta a refrigeração e nem a calor ou frio excessivos. Deve ser enviada em até 1 hora ao laboratório, a fim de ser processada o mais rapidamente
O fato de a temperatura de transporte ser ambiente é um fator crítico; é reco- mendada e admitida a refrigeração do liquor apenas nos casos em que ele será processado por métodos moleculares.
De acordo com a literatura, quando há requisição de coleta de liquor, seria ideal a coleta de pelo menos três tubos, a fim de que o liquor possa ser analisa- do pelo setor de bioquímica, hematologia e microbiologia. Quando não há in- dicação específica no pedido, o tubo 1 deve seguir para a bioquímica (não é o indicado para a cultura, pois é aquele que tem mais chance de contaminação); o tubo 2, para microbiologia e testes sorológicos; o tubo 3, para hematologia; e outros tubos, para demais procedimentos. Quando essa rotina não é seguida, é imperativo que um tubo seja enviado inicialmente à microbiologia, para que a amostra possa ser processada de forma estéril.
De preferência, a amostra deve ser colhida antes da antibioticoterapia. proCessamento
Amostras com volume superior a 1 mL devem ser centrifugadas (de preferên- cia, com o uso de citocentrífuga) e o sedimento deve ser utilizado para reali- zação de bacterioscopia e semeadura, enquanto o sobrenadante é destinado à realização das provas de detecção de antígenos bacterianos.
De acordo com as características especiais dessa amostra, já abordadas ante- riormente, trata-se de material que deve ser aceito até com volume inferior ao recomendado e, nesse caso, deve-se priorizar o número de testes que será rea- lizado. Outro ponto importante é incluir obrigatoriamente uma nota no final do laudo documentando que a coleta de volume foi inferior ao preconizado. Cultura geral (aeróbia)
Para cultura geral, utilizam-se ágar sangue e ágar chocolate incubados por até 48 horas em temperatura de 35 a 37°C, em atmosfera de 5 a 10% de CO2,que permitem o isolamento de patógenos como Streptococcus pneumoniae, Neis- seria meningitidis, Haemophilus influenzae (hoje mais dificilmente isolado) e enterobactérias, entre outros. Para Listeria monocytogenes, uma vez que a tem- peratura de incubação de 4°C é preferencial para seu crescimento, pelo menos em crianças abaixo de 1 ano, deve-se considerar incluir uma placa suplementar de ágar sangue.
A cultura do liquor deve ser acompanhada de bacterioscopia da amostra; esse procedimento tem especificidade acima de 97% e sensibilidade que varia de 25% (para concentrações de bactéria 103 UFC/mL) a 97% (para concentra-
ções de bactéria > 105 UFC/mL). A probabilidade de visualizar bactérias pode
ser aumentada com o uso de citocentrífuga. O uso prévio de antimicrobianos e a espécie do micro-organismo também estão relacionados com a positividade do esfregaço. Por outro lado, resultados falso-positivos podem ocorrer, sendo atribuídos principalmente a contaminação do corante e erro de interpretação do observador.
Apesar de questionável, a cultura também pode ser acompanhada da pes- quisa de antígenos bacterianos. Este teste não é superior à bacterioscopia e pode ter resultados falso-positivos que levam a terapêutica e hospitalização inadequadas, mas pode auxiliar como teste rápido de detecção de patógenos em meningite aguda bacteriana e na análise de consistência da cultura. Sua melhor indicação é para pacientes em uso de antibioticoterapia e com bacte- rioscopia negativa. Existem vários kits comerciais com essa finalidade e que têm como princípio a aglutinação com látex. As vantagens do teste incluem rapidez e facilidade de realização, além de não utilizar equipamento especial. A sensibilidade também é variável de acordo com o agente, sendo de 67 a 100%
para S. pneumoniae, 50 a 93% para N. meningitidis e 69 a 100% para Strepto- coccus agalactiae. De qualquer maneira, um teste negativo não afasta infecção. Para cultura de micobactérias, a coleta de volume superior a 5 mL está as- sociada a melhor sensibilidade do teste. Se a solicitação for exclusiva para esse grupo de micro-organismos, podem-se aceitar até 2 horas como prazo de re- cebimento da amostra.
A semeadura deve ser feita em meio sólido (Lowenstein-Jensen) e meio líquido, podendo ser considerado o uso dos frascos utilizados nos equipamentos auto- matizados de hemocultura, como o BACTEC (BD) e BactAlert (bioMérieux) e o caldo MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube/ BD), para ser utilizado de forma manual ou com a linha de equipamentos BACTEC
™
MGIT TB Sys- tem. A pesquisa direta, por meio da coloração de Ziehl-Neelsen, também deve acompanhar esse procedimento.Pode ainda ser feita a cultura para fungos, que visa a isolar principalmen- te Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis e Candida spp em pacientes hospitalizados.
Os meios de cultura recomendados são o ágar Sabouraud e Mycosel com tubos incubados a temperatura ambiente e a temperatura entre 35 e 37°C. O período de incubação dessas culturas é de até 21 dias. Para o rápido diagnóstico
látex. Esse teste no liquor é mais sensível do que no soro; tem sensibilidade e especificidade acima de 90%, porém pode ter resultados falso-positivos e falso- -negativos em pacientes HIV positivos, por exemplo.
A indicação de cultura anaeróbia do liquor é uma situação de exceção e está associada principalmente à hipótese diagnóstica de empiemas e abscessos as- sociados ao sistema nervoso central.
Ainda, como complementar à cultura do liquor, tem-se a detecção do perfil de sensibilidade.
Os aspectos gerais desse procedimento são abordados em outro capítulo, mas seguem adiante algumas observações específicas para isolados de cultura do liquor:
• Streptococcus pneumoniae: penicilina e cefotaxime, ceftriaxone ou merope- ném devem ser testados por um método que determine concentração ini- bitória mínima (CIM) e reportados rotineiramente. Para vancomicina, são aceitáveis a disco-difusão ou método que determine CIM. Existem critérios específicos de leitura para interpretação de cefotaxime e ceftriaxone em iso- lados do liquor.
• Haemophilus influenzae: reportar somente ampicilina, cefalosporina de ter- ceira geração, cloranfenicol e meropeném.
bibliograFia
1. Baron EJ et al. A guide to utilization of the microbiology laboratory for diagnosis of infec- tious diseases: 2013 Recommendations by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Disponível em: http://www.idsociety.org/ uploadedFiles/IDSA/Guidelines-Patient._Care/PDF_Library/Laboratory%20Diagnosis%20of%20 Infectious%20Diseases%20Guideline.pdf. Acessado em: 30 mar 3014.
2. Center for Disease Control and Prevention. Collection and transport of clinical specimens. Disponível em: http://www.cdc.gov/meningitis/lab-manual/chpt05-collect-transport-specimens. html. Acessado em: 17 abr 2014.
3. CLSI. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Fourth.
4. Informational Supplement. CLSI document M100-S24. Wayne: Clinical and Laboratory Standards Institute, 2014.
5. Tunkel AR et al. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 2004;39(9):1267-84.