O CURSO

Importante destacar que esse estudo foi realizado em uma Instituição de Ensino Superior, particular, em um momento em que ocorriam grandes mudanças na gestão do curso de Medicina. O que trouxe novas propostas para o processo de formação, no que se refere às relações com os alunos e na apresentação de conteúdos com a introdução de eventos pedagógicos como workshops organizados em estações, visando o treinamento dos estudantes para a realização de provas práticas, sobretudo para os alunos do internato, que interessam particularmente a esta pesquisa.

Como já indicado no início deste capítulo, parte das informações relativas ao curso foi colhida no Projeto Pedagógico do Curso (PPC) de Medicina e em dados disponibilizados livremente no site. Outra parte, por meio da participação da pesquisadora, como observadora e ouvinte convidada pelas autoridades institucionais, em atividades curriculares dos discentes, em que foram feitas observações relativas a esses eventos, com foco no objetivo desta pesquisa.

O objetivo de caracterizar esses aspectos do curso e do grupo de internos, configurando um estudo de caso, é apresentar o contexto em que estão inseridos os sujeitos da pesquisa, como um todo.

De acordo com o Projeto Pedagógico do Curso de Medicina, a instituição educacional iniciou em 2003 a oferta do curso de graduação em Medicina, com o propósito de formar:

Médicos Generalistas37, que tenham uma boa formação nas práticas curativas para a promoção de saúde e uma visão abrangente da saúde humana, por meio da ênfase ao ensino de Higiologia, aqui entendida pela inserção plena do aluno no Sistema Único de Saúde ao longo do curso.

37 _{No CBO (Código Brasileiro de Ocupações) do MTE (Ministério do Trabalho e Emprego) para a} atividade profissional de médicos têm-se as seguintes designações:

Quanto ao médico generalista encontra-se que a partir do Comunicado MTE 182/2011 (27/04/2011) foi atribuído um novo código a essa denominação: Médico generalista – 2251-70 – Médico alopata, Médico em Medicina interna, Médico militar. Descrição sumária de médicos clínicos, inclusive médico generalista: Realizam consultas e atendimentos médicos; tratam pacientes e clientes; implementam ações de prevenção de doenças e promoção da saúde tanto individuais quanto coletivas; coordenam programas e serviços em saúde, efetuam perícias, auditorias e sindicâncias médicas; elaboram documentos e difundem conhecimentos da área médica. (MTE- CBO, 2012)

Para isso, o projeto pedagógico do curso contempla:

(I) prevalência do ensino do Aprender a Aprender: aprender a ser, aprender a fazer, aprender a viver juntos e aprender a conhecer.

(II) vivência precoce e progressiva da prática médica, na rede de atendimento básico da saúde (SUS) e, gradativamente, nos outros níveis de atenção à saúde;

(III) ensino de tecnologia básica e de comprovada eficiência, dando condições ao médico para resolução de 80% dos casos. (PPC).

O PPC, em consonância com as resoluções das DCN (2001), em vigor para o curso de graduação em Medicina, estabelece um perfil de egresso como meta a ser alcançada pelo curso que contempla. Vale destacar ênfase na formação humanista, crítica e reflexiva do médico generalista, indicada no artigo 3º das DCN, já apresentado no capítulo I. Texto que poderá ser encontrado no PPC, com os seguintes dizeres:

O curso de Medicina, conforme as Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) do Curso de Graduação em Medicina e respeitando sua missão e valores, pretende formar o médico generalista, com formação humanista, crítica e reflexiva. (PPC).

De acordo com o PPC, o perfil do egresso a ser constituído trata-se de: uma formação generalista fundamentada numa base humanística, crítica e reflexiva, voltada para as necessidades da comunidade, para a saúde e a cidadania, construída com atitudes éticas e com compromisso social.

A instituição, em sua comunicação com a comunidade se define como tendo a atividade educacional formativa como missão, postula a defesa de valores como igualdade, qualidade, democracia e humanismo. Em seus objetivos está a formação de cidadãos participativos, responsáveis, críticos e criativos, que sejam capazes de construir o conhecimento e que possam aplicá-lo para o aprimoramento constante da sociedade sem, contudo, desconsiderar que o profissional deve estar preparado para um mercado de trabalho cada vez mais competitivo.

Retomando o aspecto de estar em consonância com as DCN, no que é indicado em seu artigo 4º, citado e transcrito no capítulo I, o curso de Medicina visa dotar seu egresso das seguintes competências e habilidades gerais:

• Atenção à Saúde • Tomada de Decisões

• Comunicação • Liderança

• Administração e Gerenciamento • Educação Permanente

Atendendo parte da proposta de formação humanista, consta de um programa de palestras para os internos, o tema de Humanização no Atendimento e Segurança do Paciente. Dentre as atividades de observação, a pesquisadora teve oportunidade de assistir a uma dessas palestras que visava enfatizar o tema, trazendo novas abordagens, como vídeos de depoimentos de pacientes e familiares. O enfoque buscava a sensibilização dos formandos quanto à importância de o médico ouvir o que o paciente tem a dizer, como também escutar os familiares e apreender o máximo da história do paciente, no que possa auxiliá-lo na condução da conduta e do processo de cura e reabilitação.

Essa atividade também está em consonância com o que é indicado no artigo 5º das DCN, em seu parágrafo III e IV:

III - Comunicar-se adequadamente com os colegas de trabalho, os pacientes e seus familiares;

IV - Informar e educar seus pacientes, familiares e comunidade em relação à promoção da saúde, prevenção, tratamento e reabilitação das doenças, usando técnicas apropriadas de comunicação; (MEC/DCN, 2001).

Com relação à abrangência, o PPC visa contemplar o sistema de saúde vigente no país, a atenção integral da saúde em sistema regionalizado e hierarquizado de referência e contra-referência, assim como o trabalho em equipe.

Com vistas a desenvolver, nos internos do curso de Medicina, competências e habilidades referentes ao que é indicado nas DCN quanto à realização de anamnese, construção de história clínica, exame físico, visão biopsicossocio- ambiental da prática médica, interpretação dos dados, diagnóstico e tratamentos corretos das principais doenças do ser humano, têm sido realizados “workshops por estações”38, como treinamento para aprimoramento dos internos.

Esses workshops, que foram acompanhados pela pesquisadora como ouvinte e observadora, tiveram como tema, em um primeiro momento, a Semiologia e       

38 _{O workshop por estações, nesse caso, foi organizado em vários ambientes, com a utilização de} laboratórios de simulação, ou outros, cada um com uma situação clínica ou emergencial diferente, representada por meio de bonecos e/ou atores como pacientes, ou familiares de pacientes etc.

Propedêutica e foram organizados em várias estações, visando contemplar as principais doenças do ser humano e procedimentos de diagnóstico e condutas.

Há também um projeto de organização de workshops por estações visando à aplicação de Exame Clínico Objetivo Estruturado por Estações (OSCE39), em um futuro próximo.

Quanto à definição e aplicabilidade do OSCE, de acordo com Amaral e Troncon (2007), tem-se que:

é atualmente considerado um dos métodos mais confiáveis para avaliação de competências clínicas de estudantes e residentes, assim como para certificação profissional e avaliação de profissionais médicos em atividade. Numa Osce típica, os examinandos se alternam por um número determinado de estações, onde se encontram pacientes reais ou padronizados, com o propósito de realizar diferentes tarefas clínicas. Habitualmente, professores avaliadores observam os examinandos e registram os aspectos do desempenho baseados numa checklist previamente estruturada. Como já relatado, as limitações do método estão diretamente relacionadas a seu custo e segurança e também por ser considerado uma atividade bastante trabalhosa em relação a seu preparo e execução. (AMARAL e TRONCON, 2077, p. 82).

Nas experiências vividas pelos alunos deste curso, as estações ocorreram em laboratórios de Simulação Realística com o uso de manequins, atores, e com professores coordenando as situações de aprendizagem. As estações visaram contemplar as cinco grandes áreas de atuação do médico, quais sejam: Clínica Médica, Cirurgia, Ginecologia e Obstetrícia, Pediatria e Saúde Coletiva, bem como suas subdivisões.

De acordo com o PPC, também são contempladas outras competências e habilidades específicas definidas pelas DCN em seu artigo 5º, já transcrito na íntegra no capítulo I deste trabalho.

Cabe ressaltar que uma das grandes mudanças ocorridas entre o previsto no currículo mínimo, vigente até a resolução que estabelece as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina, em 2001, e após implantação, diz respeito a visão integral e integradora da formação do médico. A nova proposta de       

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  OSCE – sigla da expressão em inglês Objective Structured Clinical Examination, traduzida como Exame Estruturado de Habilidades Clínicas, e também conhecido como Exame Clínico Objetivo Estruturado por Estações, aplicado no Curso de Medicina.

formação, estabelecida pelas DCN, envolve muito mais do que a oferta de algumas disciplinas e práticas no desenrolar do curso. São necessárias políticas de saúde que as viabilizem, assim como a devida articulação entre a academia, os serviços de saúde da rede e a sociedade como um todo. No que diz respeito aos atores centrais dessa mudança, que são o aluno e o docente de Medicina, passa a ser indispensável à constituição de sujeitos sociais tanto no contexto escolar quanto na prática médica.

Quanto às mudanças necessárias para a implantação das DCN, na criação ou reformulação de um projeto político-pedagógico do curso de Medicina, as autoras Garcia e Silva (2011) comentam que as escolas médicas, em geral, apresentam uma estrutura hierarquizada, com departamentos desarticulados entre si, com as relações entre professores e alunos baseadas em poder e autoridade, em que uns são os “sabedores e transmissores” do conhecimento e outros são os “discípulos recebedores” da informação. Essa estrutura de relações de poder e hierarquia se repete na atenção à saúde, nos aparelhos de atendimento à população (USB, hospitais, postos de pronto atendimento etc.). De acordo com as autoras:

As Diretrizes Curriculares Nacionais (DCN) preconizam que os conteúdos essenciais do curso de Medicina sejam instituídos a partir da análise do processo saúde-doença individual, com base na realidade epidemiológica do País, o que implica a integração docente-assistencial, a vinculação e o compromisso da universidade com a efetivação do Sistema Único de Saúde (SUS) por meio da formação profissional em todos os níveis do sistema e em serviços e organizações da comunidade. Orientam que a formação não deve se limitar ou restringir a algumas disciplinas, ou a alguns docentes, ou ao esforço individual do aluno após as aulas e vivências. (GARCIA e SILVA, 2011, p. 59).

Essa articulação entre a academia e os serviços de saúde, assim como os conteúdos que contemplem a realidade do país, na forma de um compromisso social, requer uma mudança que precisa se iniciar no corpo docente, antes ainda, na coordenação do curso, pois implica em uma mudança de visão do que seja ensinar para formar. Como citam as DCN, um profissional médico:

com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacitado a atuar, pautado em princípios éticos, no processo de saúde-doença em seus diferentes níveis de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à saúde, na perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade social e compromisso com a

cidadania, como promotor da saúde integral do ser humano. (MEC/DCN, 2001).

Como se pode obsevar, o Projeto Pedagógico do Curso de Medicina, do qual fazem parte os sujeitos desta pesquisa, está em consonância com as diretrizes curriculares, visando contemplar todos os seus aspectos para a formação do estudante. Formação que estará completa ao final de 12 semestres40, concluídos com êxito pelo formando, quando será titulado Médico Generalista.

De acordo com informações obtidas em mídias da instituição, têm sido oferecidas 100 vagas para ingresso no curso a cada ano. A primeira turma de médicos concluiu o curso em 2009, tendo iniciado seus estudos em 2003, contando com 80 formandos, de acordo com informações do site da Instituição (2012).

Para entender como está configurada a nucleação no curso de Medicina, foi estabelecida no PPC uma padronização de nomenclatura, descrita a seguir:

Denominamos Disciplina o regramento teórico de uma parte específica da área do conhecimento. Unidade curricular é o conjunto de disciplinas oferecidas de forma a privilegiar o entendimento integrado do conteúdo que intenta diminuir a fragmentação do ensino tradicional. Chamamos de Módulo uma disciplina ou uma unidade curricular, caracterizado pelo seu oferecimento em modo contínuo, em regime de imersão. A fim de proporcionar interdisciplinaridade horizontal e verticalmente, existe o Núcleo, que congrega disciplinas, unidades curriculares e módulos afins. (PPC).

Cabe ressaltar que desde o 1º semestre os alunos participam de atividade práticas desenvolvidas em serviços de atenção à saúde, como, por exemplo, no caso do núcleo de Higiologia e do núcleo de Sistemas Integrados e Atenção à Saúde:

Núcleo de Higiologia é composto pelas unidades curriculares Higiologia I a IV e o estágio Internato-Higiologia V. Congrega as disciplinas Saúde Pública, Saúde Coletiva, Saúde do Trabalhador, Epidemiologia e Administração em Saúde, organizadas em 752 horas e distribuídas entre o 1º semestre e o Internato, perfazendo o eixo condutor do curso junto às unidades curriculares do núcleo Sistemas Integrados e Atenção à Saúde, que é organizado em 502 horas [...]. Os dois núcleos atuam de forma complementar e articulada do 1º semestre ao Internato. As atividades das unidades curriculares do núcleo Higiologia são desenvolvidas em Unidades       

Básicas de Saúde e em outros equipamentos de Saúde. A partir de identificação dos territórios, os alunos realizam diagnósticos e propostas de intervenção, passando pela ambientação e participação nas atividades diárias das Unidades Básicas de Saúde (Estratégia de Saúde da Família), incluindo atividades de ensino através de equipes multiprofissionais e relacionadas à gestão em saúde. (PPC).

Cabe ressaltar que os estágios observacionais dos primeiros anos e ao longo de todo o curso, e os estágios práticos do período de Internato são realizados em hospitais e serviços de saúde com os quais a instituição mantém convênios. Entre eles estão: Conjunto Hospitalar do Mandaqui (hospital, ambulatórios acadêmicos e UBS), Hospital Infantil Cândido Fontoura (hospital e ambulatórios acadêmicos), Hospital Municipal Tide Setúbal, Hospital Pérola Byington e ambulatórios (saúde da mulher), Unidades Básicas de Saúde, Hospital Cruz Azul e seus ambulatórios.

A seguir estão relacionados os núcleos, são eles: Higiologia; Bases Morfológicas da Medicina; Medicina Celular e Molecular; Bases Fisiológicas da Medicina; Semiologia e Fundamentos da Medicina; Medicina, Paciente e Sociedade; Sistemas Integrados e Bases da Medicina; Sistemas Integrados; Sistemas Integrados e Atenção à Saúde; Internato. As atividades de flexibilização com vistas à integralidade do aprendizado são: os estudos orientados, as atividades complementares e as atividades optativas oferecidas aos alunos ao longo do curso.

No mês de abril de 2012, teve início para o Internato do curso de Medicina, um módulo de aulas semanais e workshops mensais de Semiologia41 e Propedêutica42 para preparar os alunos para realizarem diagnósticos, contemplando também a Segurança do Paciente e Humanização no Atendimento. As aulas têm sido precedidas de uma prova com duração de, em média, 40 minutos e ocorrem no auditório do campus. Os workshops por estações, já mencionados anteriormente, são mensais e ocorrem no Núcleo Integrado de Simulação - NIS (laboratórios de simulação), e no complexo de laboratórios do campus.

Estas atividades estão em consonância com as DCN no que se refere ao artigo 5º, já citado, entre outros aspectos que as competências e habilidades específicas devem contemplar, destacam-se os seguintes:

41 _{De acordo com o Dicionário Houaiss (2012), semiologia tem as seguintes acepções: Rubrica:} clínica médica: meio e modo de se examinar um doente, esp. de se verificarem os sinais e sintomas; propedêutica, semiótica, sintomatologia.

42 _{De acordo com o Dicionário Houaiss (2012), propedêutica tem as seguintes acepções: corpo de} ensinamentos introdutórios ou básicos de uma disciplina; ciência preliminar, introdução; conjunto de estudos nas áreas humana e científica que precedem, como fase preparatória e indispensável, os cursos superiores de especialização profissional ou intelectual; rubrica: clínica médica; semiologia. 

IX – Otimizar o uso dos recursos propedêuticos, valorizando o método clínico em todos seus aspectos; X – Exercer a medicina utilizando procedimentos diagnósticos e terapêuticos com base em evidências científicas; XI – Utilizar adequadamente recursos semiológicos e terapêuticos, validados cientificamente, contemporâneos, hierarquizados para atenção integral à saúde, no primeiro, segundo e terceiro níveis de atenção; (MEC/DCN, 2001).

Tanto os workshops como as aulas visam um aprimoramento dos alunos do internato. São propostas que lhe possibilitam uma visão ampla de sua futura atividade profissional por meio de práticas, exercícios e testes que provocam reações e os tiram da rotina.

Pode-se considerar, levando em conta os aspectos históricos já trazidos no capítulo I, que as mudanças ocorridas na formação do médico são substantivas. A começar por uma visão de profissão que passa de liberal e autônoma para institucionalizada, e isso está contemplado pelas DCN, como já foi visto. Cada vez mais, o médico atua nos hospitais e unidades de saúde devendo estar preparado para: liderar equipes multiprofissionais, lidar com pessoas da comunidade, além de atender o paciente, ouvi-lo e a seus familiares, sem desconsiderar os aspectos burocráticos envolvidos com todas essas atividades, só para citar algumas. A carga de conhecimento, competências e habilidades tem aumentado. Além do estudante, também o docente tem sido exigido bem mais do que na época do currículo mínimo. Cada vez mais é a lógica da eficiência e da eficácia se fazendo presente nas relações de trabalho, em consonância com os valores da sociedade administrada pelo capitalismo.

Quanto à autoridade do médico, que ainda é preservada e mantida pela forma como a sociedade o valoriza, esta já vem sendo questionada. Mesmo entre os próprios médicos, e na academia, podem ser percebidas diferenças de posturas e críticas a atitudes mais conservadoras quanto a esta autoridade, que havia se tornado inquestionável desde a época do início da Higiene no Brasil, quando o médico ocupou o espaço de conselheiro mor das famílias. Contudo, continua forte.

Atualmente, há questionamentos por parte da população mais informada, com acesso ao grande material disponibilizado na internet, frente aos médicos com relação a: saúde, doenças, diagnósticos, tratamentos etc., reclamações de pacientes, e maior divulgação, pela mídia, de erros médicos. Mesmo assim, a aura em torno do médico permanece, e esse continua sendo um grupo considerado

poderoso e privilegiado, o que pode representar aumento de pressão sobre os profissionais, maiores cobranças, cada vez mais o erro está sendo vigiado e punido. Embora se considere que o médico não pode errar, ele erra. O que antes era velado, agora vem a público. É preciso que o erro seja encarado e discutido para aumentar as chances de ser evitado. O mito da infalibilidade está ruindo. A subjetividade dos estudantes que se preparam para assumir a identidade profissional de médicos está sendo afetada por todo esse contexto, a proximidade da conclusão do curso é vista com receio e este é considerado insuficiente como forma de preparação para o exercício da profissão e para fazer frente às exigências de um mercado em mutação.

No sistema que procura que haja maior quantidade de profissionais para elevar o índice da relação médico-paciente – o que pode ser necessário –, também se discute a má distribuição dos profissionais por regiões e cidades do país. A concentração se dá nas grandes cidades. Pode-se questionar quando é incentivado o aumento das vagas nas escolas médicas, de que forma está a qualidade dessa formação. Será que a formação contempla as características de falta de recursos tecnológicos, e outros, que existem em determinadas regiões afastadas dos grandes centros e de difícil acesso? São posições polêmicas, que não são o foco desta pesquisa, mas cabe ressaltar que provocam discussões no âmbito das políticas públicas das áreas de saúde e educação.

A seguir, apresentam-se alguns dados relativos ao perfil de alunos do grupo do qual fazem parte os colaboradores desta pesquisa.

Em meados de 2012, o curso conta com um total aproximado de 180 estudantes no Internato, que corresponde aos últimos semestres (do 9º ao 12º),