CUSTOS DOS ACIDENTES DE TRABALHO COM FLUIDOS BIOLÓGICOS

Em 2005 foi publicada a Norma Regulamentadora – 32 (NR-32) pelo

Ministério do Trabalho e Emprego, com o objetivo de proteger e assegurar a saúde e a segurança dos trabalhadores de saúde durante suas atividades laborais, por meio de diretrizes básicas que devem ser implementadas pelos serviços de saúde (BRASIL, 2005). Em 2008, por meio da Portaria nº 939, o governo estipulou um prazo para o cumprimento da NR 32, no qual obrigava os empregadores a utilizarem materiais perfurocortantes com dispositivos de segurança em 24 meses (BRASIL, 2008).

Em 2010, o Ministério do Trabalho e Emprego e Ministério da Saúde iniciaram a fiscalização do cumprimento desta normativa. A NR-32 foi acrescida do anexo III que institui uma Comissão de Prevenção de Acidentes de Trabalho com

material biológico nos serviços de saúde, no qual diretrizes para a elaboração e a implementação de um plano de prevenção para os ATFB foram estabelecidos (BRASIL, 2011).

Diante da legislação vigente no Brasil referentes à saúde e segurança dos trabalhadores de saúde no exercício da atividade laboral, as ações trabalhistas surgem no cenário jurídico e geram prejuízos econômicos aos empregadores. Como exemplo pode-se citar o caso noticiado pelo Tribunal Superior do Trabalho (TST) que restabeleceu a decisão, de primeiro grau, em que o OPS Planos de Saúde S.A. e a Unidade de Serviços Especializados (USE) tiveram que pagar indenização no valor de R$ 500.000,00 a uma técnica de enfermagem que contraiu HIV pós-exposição ocupacional. O acidente ocorreu em 8 de fevereiro de 2008, ao realizar desobstrução de veia do paciente, a técnica de enfermagem perfurou o dedo. Houve sangramento e, no mesmo dia os resultados dos exames sorológicos para HIV, HCV e HBV da trabalhadora apresentaram negativos, entretanto, após 7 meses realizou-se novamente o exame, cujo resultado foi positivo para HIV (TRIBUNAL SUPERIOR DO TRABALHO, 2013).

Outra ação trabalhista foi movida por uma auxiliar de serviços de limpeza do município de São José dos Pinhais, no Paraná. A trabalhadora perfurou-se com uma agulha contaminada com o vírus HCV ao manusear o lixo hospitalar para o reaproveitamento do saco descartável, e com luvas inadequadas para a atividade desempenhada. O acidente resultou uma indenização de R$ 15.000,00 por danos morais. Este acidente ocorreu em janeiro de 2010, no primeiro exame o resultado para HCV foi positivo e nos outros exames qualitativos o resultado foi não detectável para a presença do HCV. Assim, a justiça entendeu que, mesmo a exposição ocupacional não tendo gerado o adoecimento, o fato do medo causado pela provável contaminação gerou o dano moral (TRIBUNAL REGIONAL DO TRABALHO DO PARANÁ, 2014). Destaca-se que esses custos são referentes as ações trabalhistas; porém, existem custos para o acompanhamento sorológico pós-acidentes, os quais são descritos a seguir.

O protocolo de monitoramento pós-acidente, recomendado pelo Ministério de Saúde, indica que os trabalhadores de saúde que sofreram ATFB devem ser encaminhados a serviços de Pronto Atendimento e serem atendidos em caráter de urgência devido ao risco de soroconversão para HIV, HBV e HCV (BRASIL, 2006;

BRASIL, 2015). No Pronto Atendimento deverá ser realizada a avaliação do ATFB e a realização do teste rápido para HIV; exames sorológicos para HBV e HCV do paciente-fonte, quando este for conhecido; verificação da indicação de profilaxia para HBV; avaliação da necessidade do uso da quimioprofilaxia para HIV; coleta das sorologias no momento do acidente - cuja finalidade é avaliar se o TS acidentado já é portador de HIV, HBV e HCV- também devem ser realizados (BRASIL, 2006; BRASIL, 2015).

A quimioprofilaxia para HIV deverá ser iniciada dentro de 2 horas do ATFB, podendo ser administrada em até 72 horas, nos casos em que exista risco de infecção pelo vírus. A indicação da profilaxia deverá ser baseada em critérios de gravidade, que dependem do volume de sangue, do tipo de exposição e da contagem viral de HIV presente. A quimioprofilaxia recomendada pós-exposição deve seguir as recomendações do MS e tem duração de 28 dias (BRASIL, 2006; BRASIL, 2015).

A profilaxia para HBV é indicada quando os níveis de proteção, o anti-HBs do trabalhador de saúde, estiver abaixo de 10 UI/ml, ou for desconhecida, usando-se vacina e imunoglobulina específica. Já para a exposição ao HCV, não há profilaxia indicada, apenas o monitoramento sorológico pós-exposição, durante 6 meses (BRASIL, 2006; BRASIL, 2015).

Os trabalhadores de saúde deverão realizar o monitoramento sorológico por ATFB por 6 meses após a exposição, e cujo custo deste acompanhamento varia de

R$ 246,63 a R$ 376,16 – pago pelo Sistema Único de Saúde (SUS), conforme

QUADRO 2- CUSTO DOS EXAMES SOROLÓGICOS SOLICITADOS DURANTE O ACOMPANHAMENTO SOROLÓGICO NO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS).

EXAMES MOMENTO ZERO 30 DIAS APÓS 90 DIAS APÓS 180 DIAS APÓS CONSULTA ALTA Anti-HIV R$ 10,00 R$ 10,00 R$ 10,00 R$ 10,00 Anti-HBs R$ 18,55 R$ 18,55* Anti-HBc IGM R$18,55 R$18,55* Anti-HBc IGG R$ 18,55 R$ 18,55* HbsAg R$18,55 R$18,55* Anti- HCV R$18,55 R$ 18,55 R$ 18,55 Hemograma completo R$ 4,11 R$ 4,11** Bilirrubina total e frações ^{R$ 2,11 R$ 2,11**} TGO R$ 2,01 R$ 2,01** Consulta médica R$ 10,00 R$ 10,00 R$ 10,00 R$ 10,00 R$ 10,00 FONTE: Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos do SUS (SIGTAP) (2014).

LEGENDA: * será repetido caso o trabalhador não seja imune à Hepatite B e

** será repetido se o trabalhador fizer uso da quimioprofilaxia antirretroviral.

Outros custos devem ser adicionados, como os relacionados à quimioprofilaxia contra HIV, que podem variar de acordo com a medicação indicada. O Ministério da Saúde preconizava até 2015, que fossem indicados dois esquemas, dependendo da gravidade do ATFB, o esquema básico e o expandido. O esquema básico era composto por Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC), também denominado de Biovir; o esquema alternativo era AZT + 3TC + Lopinavir. Outros esquemas alternativos poderiam ser indicados caso o paciente-fonte seja resistente a estas medicações (BRASIL, 2006).

A posologia indicada de quimioprofilaxia anteriormente, era variável, sendo

que a indicação comumente prescrita era o Biovir (AZT – 300mg + 3TC 150 mg),

com dose de 2 comprimidos por dia, por 28 dias, com custo mensal de aproximadamente R$ 162,00. Caso fosse indicado, o esquema expandido com uso de Lopinavir com dose de 4 comprimidos por dia, por 28 dias, deveria ser acrescido R$ 176,00 no valor do tratamento (BRASIL, 2006).

Em 2015, foi lançado um novo protocolo de conduta pós-ATFB pelo Ministério da Saúde brasileiro, com alterações na indicação da quimioprofilaxia e na utilização de novos antirretrovirais após o acidente. A conduta vigente preconiza a

indicação do uso antirretroviral em caso de o paciente-fonte ser positivo para HIV, ou fonte desconhecida (BRASIL, 2015). Ressalta-se que esta pesquisa utilizou base de dados retrospectivos de 2007 a 2014; entretanto, com a indicação de novos antirretrovirais, os custos tornam-se ainda mais elevados.

Os custos com o ATFB também são estudados em outros países devido à magnitude da temática. A seguir são apresentados estudos internacionais.

Nos Estados Unidos, estudo realizado em 4 hospitais (sendo um hospital público com 600 leitos, um centro de atendimento para veteranos de guerra com 244 leitos, um hospital rural com 437 leitos e um serviço de saúde com 3.500 leitos) que comparou os custos dos ATFB e como resultado apresentou que o custo variou de US$ 71 a US$ 4,838, dependendo do status sorológico do paciente-fonte

(O’MALLEYet al., 2007). Quando o paciente-fonte era portador de HIV e coinfectado

com o HBV ou HCV, o custo foi de US$ 2,456, podendo variar de US$ 907 a US$ 4,838; quando o paciente-fonte apresentava status sorológico negativo para ambos os vírus, o custo foi em média US$ 306, variando de US$ 71 a US$ 860; quando o paciente-fonte era portador de HCV, o custo foi de US$ 650, com variação de US$

186 a US$ 856 (O’MALLEY et al., 2007). Nesse estudo foram calculados apenas o

custo dos exames sorológicos, do valor das consultas de acompanhamento pós-exposição e do tratamento medicamentoso ou vacinal.

Com o objetivo de reduzir os custos do acompanhamento sorológico, em 2002, a Universidade do Chile implementou o atendimento pós-ATFB aos estudantes de medicina, enfermagem e obstetrícia. As medidas implantadas foram: 1) que os exames sorológicos dos alunos serão realizados se o paciente-fonte apresentar sorologia positiva para HIV, HBV e/ou HCV; 2) que será realizada apenas uma coleta de sangue após dois ou três meses, caso o paciente-fonte seja HIV positivo, devido à utilização de um exame de terceira geração para a detecção de HIV; 3)que para o acidente com paciente portador de HCV, o monitoramento é feito entre 2 e 6 meses pós-acidente com a coleta de exame qualitativo (ALBERTO et al., 2010). Após a conclusão do estudo, foi observado que o programa apresentou baixo custo, de menos de US$ 2 por aluno, mas para sua operacionalização foi necessário adotar uma política institucional e um financiamento central. A realização do exame de terceira geração para HIV, com 99,9% de sensibilidade e 99,8% de especificidade, permitiu diminuir a angústia e o sofrimento dos estudantes e evitar o

custo desnecessário de quimioprofilaxia pós-acidente (ALBERTO et al., 2010). Salienta-se que nesse estudo foram reduzidos os custos pós-acidente e que não houve a implantação de medidas de proteção e segurança para os alunos, visando reduzir ou minimizar a ocorrência de acidentes.

Em um estudo realizado na França sobre os custos da transmissão de HCV pós- ATFB, no qual foram pesquisados 41.276 casos, 7.300 trabalhadores de saúde que sofreram exposição para HCV. Os casos selecionados foram 6,2% em que o paciente-fonte era portador de HCV, e em 24,1% o status sorológico era desconhecido. Foram propostas quatro estratégias de acompanhamento e, em seguida, foram comparados os custos (DEUFFIC-BURBAN et al., 2009). Concluiu-se que a melhor estratégia foi a baseada no exame de HCV RNA que detecta mais rápido a transmissão do HCV e, assim, foi possível iniciar o tratamento para HCV evitando sua cronicidade. Porém, o custo foi elevado, o que faz necessário haver critérios para sua utilização. Ressalta-se que a diferença dos custos entre as

estratégias foi de € 53,89 (DEUFFIC-BURBAN et al., 2009). Destaca-se que para o

trabalhador de saúde é importante conhecer, o mais breve possível, o seu estado de saúde e, caso seja necessário, iniciar o tratamento imediato para HCV.

Nestes estudos não foram abordados os custos psico-sociais que os ATFB geram ao trabalhador, conforme o estudo realizado por Sarquis; Felli (2009) os sentimentos de medo, preocupação e indecisão, raiva e revolta e culpa foram vivenciados pelos trabalhadores no momento do ATFB e interferem no seu convívio familiar e social e na sua integridade moral devido ao risco de contrair doenças infectocontagiosas como o HIV, o HCV e o HBV. O medo foi relacionado a perda do emprego, devido as condições impostas pelo mercado de trabalho em que a substituição do trabalhador é de fácil reposição pelos serviços de saúde. Alicerçado ao medo, foram apontados também a preocupação e indecisão, principalmente, entre as trabalhadoras que amamentam seus filhos devido ao risco da transmissão destas doenças. Esses sentimentos foram associados ao convívio familiar, e muitas vezes, devido indecisão, os trabalhadores não comunicam o ATFB a seus companheiros com medo de desencadear conflitos familiares, já que uma das recomendações pós-acidente é fazer o uso do preservativo nas relações sexuais, o que desencadeia suspeita do parceiro sobre sua integridade moral. A raiva e a revolta foram atribuídas à ausência de qualidade nos recursos materiais, a falta de

recursos humanos, o que gera sobrecarga e ritmo acelerado de trabalho. Os trabalhadores relataram sentir culpa por considerarem responsáveis pela ocorrência do acidente.

Estes custos não são possíveis de mensurar, entretanto, faz-se necessário repensar a assistência aos trabalhadores pós-acidente, devido ao desgaste emocional e psicológico a que estes estão expostos.

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