DAI

O índice de estética dental é um índice quantitativo, proposto, em 1986 por Jenny e Cons, para avaliar o grau de impacto estético da dentição. Tem sido adotado pela OMS como um índice de rastreamento trans-cultural (OMS, 1999). O DAI é uma equação de regressão logística que relaciona, matematicamente, a percepção do público sobre a estética dental com medidas físicas objetivas de características oclusais associadas às más oclusões (BEGLIN et al., 2001; JENNY & CONS, 1988, 1996a).

Os conceitos teóricos que embasam o DAI permitem afirmar que quanto mais o aspecto dentário de uma pessoa é desviado das normas sociais, maior a probabilidade dela apresentar limitações sociais e, conseqüentemente, necessidade de tratamento ortodôntico. Em epidemiologia, o DAI pode ser utilizado como índice de gravidade da má oclusão e como índice de necessidade de tratamento ortodôntico (JENNY & CONS, 1988, 1989, 1996a, b).

Para se obter o valor do DAI, são avaliadas dez características oclusais conforme padrões socialmente definidos para estética dental: dentes ausentes, apinhamento anterior, espaçamento anterior, diastema na linha média, maior irregularidade anterior na maxila, maior irregularidade anterior na mandíbula, trespasse horizontal maxilar, trespasse horizontal negativo, mordida aberta anterior e relação intermolar ântero-posterior (BEGLIN et al., 2001; JENNY & CONS, 1988, 1996b).

Tais características são medidas e os valores a elas atribuídos são multiplicados pelos seus respectivos pesos e totalizados com a adição de uma constante. O resultado, um valor entre treze a aproximadamente oitenta, pode ser considerado uma escala de intervalo, que pode ser categorizado através de pontos de corte. O protocolo dos critérios e métodos de medição para cada componente foi descrito detalhadamente no APÊNDICE A (JENNY & CONS, 1996b; OMS, 1999).

Em sua concepção original, a distribuição da pontuação do DAI, em percentis, numa amostra grande da população, permitia priorizar a necessidade de tratamento conforme a gravidade relativa da má oclusão. Dado um determinado valor medido pelo índice, através de uma tabela de percentis, era possível calcular qual a parcela da população local teria resultados maiores ou menores que o apresentado. Dessa forma, administradores públicos podiam definir um ponto de corte conveniente para que o índice selecionasse um número máximo de pessoas a serem atendidas, conforme a quantidade de recursos disponíveis (JENNY & CONS, 1988).

Estudos mais recentes estabeleceram pontos de corte para definir quatro categorias de gravidade da má oclusão e de necessidade de tratamento ortodôntico. O ponto de corte que estabelece a categoria de más oclusões incapacitantes foi definido a partir da correlação entre a os valores do DAI e a opinião de ortodontistas experientes em triagem de más oclusões incapacitantes, em programas públicos. Esses valores foram medidos numa amostra com 1.306 pares de modelos de estudo representativa de meio milhão de estudantes com faixa etária de quinze a dezoito anos. (JENNY et al., 1993).

Num estudo posterior, Jenny e Cons (1996a) determinaram os pontos de corte para as categorias de má oclusão com menor gravidade. Utilizou-se a distribuição da freqüência dos valores do DAI nos mesmos 1.306 modelos utilizados no estudo prévio e os dados do relatório do Centro Nacional de Estatísticas de Saúde dos Estados Unidos da América (National Center for Health Statistics – NCHS) sobre a distribuição da má oclusão em categorias de gravidade. Os pontos de corte foram definidos através da comparação da distribuição percentual, por gravidade da má oclusão, relatados pelo NCHS e a porcentagem acumulada dos valores do DAI. Resultados iguais ou menores que 25 representam oclusão normal ou má oclusão mínima, requerendo nenhum tratamento ou apenas um tratamento leve. Pontuações entre 26 e 30 representam má oclusão definida, sugerindo tratamento eletivo. Valores entre 31 e 35 representam má oclusão grave com tratamento altamente desejável. Pontuações iguais ou acima de 36 pontos representam má oclusão muito grave ou incapacitante com tratamento obrigatório. Para categorização dicotômica em “com necessidade” e “sem necessidade” de tratamento ortodôntico, o valor do ponto de corte recomendado é igual a 31. Assim, valores iguais ou maiores que 31 determinam necessidade de tratamento ortodôntico (BEGLIN et al., 2001; JENNY et al., 1993; JENNY & CONS, 1996a; 1996b).

A medição e o registro dos valores referentes aos dez componentes do DAI são realizadas em aproximadamente três minutos. O DAI foi desenvolvido para ser utilizado na dentição permanente, em indivíduos com idade a partir dos doze anos. Porém pode ser facilmente adaptado para a utilização na dentadura mista. Em estudos de calibração, recomenda-se que os limites de concordância não ultrapassem a amplitude de -4,0 a 4,0 na escala de valores do DAI (JENNY & CONS, 1988; 1996b; OMS, 1999).

Cons et al. (1989) avaliaram a percepção da estética dental por estudantes da Tailândia, Austrália e da República Democrática da Alemanha. Foi observado que esses estudantes concordavam com o que os nativos de reservas indígenas e estudantes norte-americanos consideravam como características oclusais socialmente aceitáveis ou não, numa escala ordinal de seis pontos. As opiniões registradas para um conjunto de 25 modelos de estudos foram ordenadas em postos, e a correlação por grupos de estudantes foi calculada através da correlação de Spearman, cujos valores variaram entre 0,81 a 0,96.

Por ser a Tailândia um país em desenvolvimento, foi generalizado que o DAI pode ser utilizado sem modificações, tanto em países industrializados como em países em desenvolvimento, para avaliar a necessidade de tratamento ortodôntico.

O DAI avalia a gravidade do impacto estético da má oclusão, sendo a necessidade de tratamento uma conclusão subjetiva inferida dessa classificação (BRESOLIN, 2000). Uma limitação na sua utilização como índice de necessidade de tratamento ortodôntico, é desconsiderar que alterações em diferentes locais da cavidade bucal produzem seu efeito apenas naquele local. O fato de somar valores atribuídos a várias características de locais diferentes e não ponderados por grau de morbidade, pode resultar num valor final aumentado que não corresponda exatamente à gravidade da má oclusão.

Assim, pequenas alterações oclusais pouco importantes em relação ao seu impacto na saúde bucal, se somadas, podem acumular uma alta pontuação (SHAW, 1991b).

A medição direta de alguns componentes em escala milimétrica pode fazer com que pequenos erros tenham efeito exagerado após a multiplicação desses valores pelos coeficientes. O DAI não considera a mordida cruzada nos segmentos bucais, os desvios na linha média nem a mordida profunda excessiva. Esses fatores podem ter um impacto considerável na gravidade da má oclusão e, por desconsiderá-los, o índice perde força.

(OTUYEMI & NOAR 1996a). Algumas características relacionadas à necessidade de tratamento ortodôntico não são incluídas no cálculo do DAI: molares ausentes, dentes impactados, mordidas cruzadas posteriores e discrepâncias da linha média. A relevância de um índice como o DAI é controversa, porque a necessidade de tratamento ortodôntico depende de outros fatores além da estética (DANYLUK et al., 1999).

Um fator que pode afetar a validade e a reprodutibilidade de um índice é o seu desempenho com o decorrer do tempo (SUMMERS, 1971). Foi avaliada uma amostra com 45 indivíduos, sendo que 29 casos estavam na fase final da dentadura mista e dezesseis na fase inicial da dentição permanente. Os casos foram medidos com o DAI, acompanhados dos 12 aos 16 anos de idade e medidos novamente. Os valores do DAI mostraram que, nesse período do desenvolvimento, pode haver alterações oclusais com potencial de alterar os resultados dos índices. Após esses quatro anos, os valores do DAI reduziram, em média, 5,1 pontos em toda a amostra. No grupo da dentadura mista, a redução foi significativamente maior (p < 0,01). Os componentes do DAI, que mais contribuíram para as alterações temporais em seus valores, foram o trespasse horizontal maxilar, apinhamento e espaçamento anteriores, diastema na linha média e relacionamento intermolares (TARVIT & FREER, 1998).

Keay et al. (1993) verificaram a validade do DAI em uma amostra (n = 105), com idade média de doze anos e 1,3 meses, composta por setenta indivíduos com

dentições na fase da dentadura mista e 35 na fase da dentição permanente. As avaliações ortodônticas geralmente devem ser realizadas na dentadura mista, de forma que um possível tratamento possa ser planejado em idade adequada. Os valores do DAI para os setenta casos foram comparados com a opinião subjetiva de um painel de quatro especialistas sobre a gravidade da má oclusão desses mesmos casos. O ponto de corte utilizado foi igual a 32,5, pois não havia sido publicado, até então, uma definição nesse sentido. Os valores e sensibilidade (S) e especificidade (E) foram de 0,86 e 0,60, respectivamente. Os valores preditivos positivos (VPP) e negativos (VPN) calculados foram: VPP = 0,54 e VPN = 0,89. A comparação dos valores de sensibilidade e especificidade da dentadura mista (S = 0,83; E = 0,59) e da dentição permanente (S = 0,92;

E = 0,60) mostrou que a primeira apresentou valores menores. O DAI pode ser adequado como um índice de rastreamento, embora tenha classificado como necessidade de tratamento uma parcela de falsos-positivos (0,40).

Um estudo de validação do DAI para necessidade de tratamento, com um grande número de ortodontistas como painel validador, foi realizado em 2001 (BEGLIN et al., 2001). Os valores do índice, medidos por um examinador calibrado, em 156 pares de modelos de estudo, foram confrontados com a opinião subjetiva do painel validador (n = 15). A concordância intra-examinador do pesquisador calibrado, obtida pela estatística kappa (limite inferior do intervalo de confiança de 95% em parênteses), foi igual a 0,96 (0,93). Para o painel de especialistas, a concordância interexaminadores foi κ_w = 0,81 (0,81), e a concordância intra-examinadores foi κw = 0,92 (0,90). A opinião do painel classificou 64% dos casos na categoria de necessidade de tratamento enquanto o DAI classificou 65%

na mesma categoria. Os valores de sensibilidade e especificidade para o ponto de corte recomendado, igual a 31, foram: S = 0,78 e E = 0,92. Se for considerado o ponto de corte otimizado, igual a 28, esses valores são alterados para S = 0,93 e E = 0,84. O DAI parece ser uma medida válida da necessidade de tratamento conforme percebida por ortodontistas, sendo a área sob a curva ROC igual a 0,95 (BEGLIN et al., 2001).

Não foram encontrados relatos da validação do DAI no Brasil.

O DAI tem sido utilizado para avaliar a gravidade da má oclusão e a prevalência da necessidade de tratamento ortodôntico em vários estudos nacionais (BRASIL, 2004;

MARQUES et al., 2005, 2006). O relatório do dos resultados principais do levantamento epidemiológico Projeto SB Brasil 2003 apresentou, para a região sudeste, numa amostra de adolescentes com 12 anos de idade (n = 8.052), a prevalência de 42,28% com necessidade

de tratamento ortodôntico definida pelo ponto de corte igual a 31 (BRASIL, 2004).

Marques et al. (2005) observaram uma prevalência de necessidade de tratamento ortodôntico de 26,4% numa amostra (n = 333) representativa da população de adolescentes com idades entre 10 e 14 anos em Belo Horizonte, considerando o ponto de corte para o DAI igual a 31.