Introdução
A descrição na literatura do uso de padrões respiratórios durante o primeiro período do trabalho de parto iniciou-se com os primórdios da psicoprofilaxia para o parto, no final da década de 1930 e início dos anos 1940 (MICHAELS, 2010). Nessa época, já se preconizava que a respiração consciente, lenta e profunda, aumentaria o relaxamento e diminuiria a percepção da dor durante a parturição. Com a evolução dos conceitos de humanização do parto e a retomada da participação ativa da mulher nesse processo, o enfoque respiratório sobressai com a perspectiva de aliviar o estresse e favorecer a consciência corporal da mulher (MICHAELS, 2010; LOTHIAN, 2011).
A utilização da respiração do tipo lenta e profunda sempre foi estimulada durante o trabalho de parto e sua difusão embasa-se, indiretamente, nos resultados de estudos na área de psicologia que mostram evidências de controle do estresse. (MCCAUL ; SOLOMON & HOLMES, 1979; BONN ; READHEAD & TIMMONS, 1984; CAPPO & HOLMES, 1984; CONRAD et al., 2007; DAS NEVES NETO, 2011; BROWN ; GERBARG & MUENCH, 2013). Como consequência ao momento de estresse, indivíduos automaticamente alteram o ritmo respiratório e apresentam um prolongamento espontâneo na fase expiratória do ciclo respiratório. Portanto, a utilização dos padrões respiratórios é vista como alternativa terapêutica no auxilio do controle dos distúrbios de ansiedade. (COHEN et al., 1975; BROWN ; GERBARG & MUENCH, 2013).
Durante o trabalho de parto o estresse emocional e a dor podem intervir de maneira negativa no processo fisiológico das contrações, e interferir na evolução do trabalho de parto. Desta forma, programas de educação em saúde durante o pré-natal também incluem em sua temática instruções para o uso da respiração no período de dilatação. No entanto, essas orientações ainda são fornecidas de forma empírica, baseada na fisiologia, com o objetivo de aumentar a oxigenação para a mãe e para o bebê, promover o relaxamento, aumentar a confiança, reduzir o desconforto, a dor e a ansiedadee desta forma, manter a gestante mais tranquila e satisfeita com o processo de parturição (HESSON ; HILL & BAKAL, 1997;
BÕING ; SPERANDIO & SANTOS, 2007; ADAMS & BIANCHI, 2008; DE SOUZA CASTRO ; DE CASTRO & MENDONÇA, 2012),
Apesar de ser preconizado na prática clínica o uso de alguns padrões respiratórios no controle da dor, ansiedade e fadiga, as evidências disponíveis não apresentam resultados clínicos importantes e ainda são insuficientes para indicar, de forma segura, uma orientação respiratória adequada para a fase de dilatação.(PUGH et al., 1998; YILDIRIM & SAHIN, 2004; ALMEIDA, 2005; BÕING ; SPERANDIO & SANTOS, 2007; DECLERCQ et al., 2007).
Diante do exposto, o presente estudo teve como objetivo verificar a efetividade do uso de padrões respiratórios do tipo respiração lenta e profunda, suspiro com pausa pós-expiratório e retardo expiratório, durante o primeiro período do trabalho de parto sobre a ansiedade, dor, fadiga e a satisfação materna.
Metodologia
Trata-se de um ensaio clínico randomizado e controlado que compara um grupo de parturientes no primeiro período do parto submetidas a orientações de padrões respiratórios com um grupo controle que seguiu os cuidados usuais do serviço. O estudo foi realizado na Maternidade Professor Bandeira Filho, na cidade de Recife, Brasil, no período de março de 2014 a janeiro de 2015.
Foram considerados como critérios de inclusão parturientes em trabalho de parto ativo, entre 12 e 40 anos e com idade gestacional entre 37 e 41 semanas. Excluiu-se do estudo gestação múltipla, gestação com feto morto, uso de analgesia, instabilidade clínica e transtornos psiquiátricos.
Os pesquisadores aplicaram uma lista de checagem para confirmar os critérios de elegibilidade. Caso a parturiente fosse elegível, recebia informações sobre a pesquisa e era convidada a participar. Às parturientes maiores de idade, que concordaram em participar voluntariamente, foi solicitada a assinatura de um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e para aquelas menores de idade (<19 anos), um Termo de Assentimento Livre e Esclarecido foi assinado pelos respectivos responsáveis, de acordo com a resolução 466/12 do Conselho Nacional da Pesquisa. A pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética e pesquisa da Universidade Federal de Pernambuco cujo CAEE: 15711113.7.0000.5208 e esta registrada no Clinical Trials Protocol Registration System sob identificador NCT02164227.
O cálculo para tamanho da amostra foi realizado utilizando como parâmetro os dados encontrados em um estudo piloto realizado anteriormente, no qual 83% das pacientes apresentaram grau de ansiedade moderada/grave durante o primeiro período do parto. Para este cálculo foi utilizado o programa Open-epi 3.0. Estimando-se uma redução do grau de ansiedade de 30% com o uso dos padrões respiratórios obteve-se uma amostra de 118 pacientes para um erro alfa de 0,05 e um erro beta de 0,20.Prevendo-se uma taxa de perdas de 20% foram selecionadas 140 mulheres para a pesquisa, sendo 67 randomizadas para o grupo de intervenção e 73 randomizadas para grupo controle.
A randomização para a classificação em grupo intervenção (GI: padrões respiratórios) ou grupo controle (GC) foi gerada previamente pelo computador, através do programa Random Allocation Software versão 1.0. Foram preparados envelopes opacos numerados sequencialmente de um a cento e quarenta, sendo que cada número, de acordo com a tabela de randomização, correspondeu à colocação da paciente no grupo intervenção ou controle. Tanto a randomização como os envelopes foram preparados por um pesquisador não envolvido na pesquisa, garantindo assim o sigilo de alocação.
Após a randomização, as pacientes alocadas no grupo controle foram atendidas de acordo com os cuidados habituais do serviço. Aquelas randomizadas para o grupo padrões intervenção foram acompanhadas pelo pesquisador que avaliou e aplicou os padrões respiratórios de acordo com o protocolo estabelecido pelo estudo. Os padrões respiratórios foram utilizados de acordo com período de dilatação em que a parturiente encontrava-se, e foram interrompidos caso houvesse sintomas de desconforto respiratório relatado ou aumento da frequência respiratória acima de 20 incursões por minuto, no entanto, nenhuma paciente apresentou desconforto respiratório (Figura 1).
Para a utilização do padrão do tipo respiração lenta e profunda a voluntária era orientada a inspirar lentamente, mentalizando uma contagem crescente de 1 a 5 segundos e expirar de forma gradual e decrescente de 5 até 1 segundo. A fase inspiratória não foi estimulada ate a capacidade pulmonar total permanecendo, portanto em volume de reserva inspiratório. Para o padrão suspiro com pausa pós-expiratória a parturiente foi orientada a realizar um suspiro e estimulada a prolongar a pausa pós-expiratória (1 a 2 segundos). Com relação ao retardo expiratório a parturiente era orientada a realizar uma expiração prolongada com os lábios propulsados. Esse padrão foi utilizado principalmente no pico das contrações.
Todos esses padrões foram demonstrados pelo pesquisador para que a parturiente pudesse observar a execução dos padrões.
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Todas as parturientes foram avaliadas no primeiro momento após a randomização e depois de um intervalo de 2 horas da primeira avaliação. A avaliação foi composta por questionário sociodemográfico elaborado pelos autores para caracterização da amostra. Foi considerado como desfecho primário ansiedade materna e desfechos secundários maternos dor, satisfação fadiga, e via de parto. O Apgar de 5º minuto foi considerado desfecho secundário fetal.
A avaliação da ansiedade foi realizada através do Inventário de Ansiedade Traço- Estado (IDATE) traduzido, adaptado e validado para o Brasil (BIAGGIO ; NATALÍCIO & SPIELBERGER, 1977), cujo resultado relaciona o grau de ansiedade da pessoa avaliada. O IDATE contém vinte afirmações, cada uma com quatro possibilidades de concordância, pontuadas de 1 a 4, sendo a pontuação 1 uma resposta indicativa de um grau mínimo de ansiedade e a 4 um grau máximo. A pontuação total de 20 a 40 indica baixo grau de ansiedade, entre 41 e 60 indica médio grau de ansiedade e entre 61 a 80 indica alto grau de ansiedade (BIAGGIO ; NATALÍCIO & SPIELBERGER, 1977; BIAGGIO & NATALÍCIO, 1979).
Para avaliação da dor e satisfação materna foi utilizada a escala visual analógica que varia em número de zero a 10, sendo o zero a ausência total de dor e satisfação e 10 a presença máxima de dor e satisfação.
Para avaliação dos níveis de fadiga materna foi utilizada a Escala de Borg Modificada (BORG, 1998) cuja pontuação varia entre seis e vinte, sendo seis, considerada a atividade como muito fácil, fatigante e vinte como atividade exaustiva muito fatigante.
A mensuração do tempo de trabalho de parto foi realizada de acordo com as informações do partograma. Era iniciada a partir do momento em que o partograma começava a ser preenchido e finalizado no momento em que ocorria o nascimento do bebê.
A classificação da via de parto foi verificada no momento do parto. A avaliação do Apgar de 5º minuto foi realizada pelo pediatra de plantão e foi colhida no momento da avaliação.
Para comparação das características basais dos dois grupos, foram utilizados para as variáveis categóricas os testes qui-quadrado de associação e exato de Fisher quando necessário e para as variáveis contínuas o test “t” de Student quando as distribuições dessas variáveis foram compatíveis com distribuições normais ou Mann-Whitney, em caso contrário. Para a associação entre a variável independente ou preditora (uso de padrões respiratórios) e
as variáveis dependentes (ansiedade, dor, fadiga e satisfação materna) foram calculadas as diferenças de média com os respectivos intervalos de confiança a 95% (IC 95%). Para as variáveis dependentes dicotômicas (via de parto, Apgar de 5° minuto) foi calculado o risco relativo com intervalos de confiança a 95%. Toda a análise desses dados foi realizada nos softwares Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 20.0 para Windows. Admitiu-se o nível de significância de 5%.
Os resultados das associações foram tratados através de uma análise de sensibilidade pelo principio de intenção de tratar em apenas as variáveis respostas que apresentaram valores faltantes. Para as avariáveis via de parto e Apgar de 5° minuto considerou-se o pior cenário (parto cesáreo e Apgar de 5° minuto < 7). Para as outras variáveis: ansiedade, dor, fadiga e satisfação materna, os dados foram imputados pelo método MI (“Multiple Imputation”).
A imputação de valores faltantes por esse método envolve três etapas: na primeira etapa formula-se um modelo de imputação e cria-se uma série de bancos de dados imputados (bancos completos). Na segunda etapa realiza-se a análise de cada banco de dados separadamente, retendo-se as estimativas dos parâmetros pertinentes. Finalmente, na terceira etapa, as estimativas provenientes de cada análise individual são combinadas para produzir o resultado final da análise.
Na primeira etapa deste estudo os dados faltantes foram imputados através de um modelo de regressão linear misto, no qual o efeito “cluster” (observações pareadas) foi explicitamente modelado com a introdução de variáveis indicadoras para cada “cluster”. Foram gerados 50 bancos de dados imputados. Na segunda etapa foi ajustado um modelo de regressão linear misto a cada um desses bancos de dados e foram obtidas 50 estimativas de cada parâmetro do modelo ajustado. Finalmente, na terceira etapa, utilizando as 50 estimativas de cada parâmetro foram obtidas as estimativas combinadas (“pooled estimates”) dos mesmos. Com base nessas estimativas combinadas foram estimadas as diferenças de médias, obtidos os seus respectivos intervalos de 95% de confiança e valores p para os testes de igualdade de médias entre os dois grupos.
Essa análise estatística de imputação dos dados foi realizada com o software Stata 12.1SE (StataCorp - College Station, Texas 77845 USA).
Resultados
Durante a coleta de dados, foram avaliadas para a verificação da elegibilidade 700 parturientes, sendo 140 elegíveis e randomizadas em dois grupos, no entanto, houve uma
perda total de 19 voluntárias sendo 7 do grupo intervenção e 12 do grupo controle, por motivo de sofrimento fetal e trabalho de parto avançado (FIGURA 2).
As voluntárias apresentavam idade média de 20 anos (GI: 21,16 + 5,14; GC: 20,58 + 5,24) e idade gestacional média, de 39 semanas. Não houve diferença em relação às características antropométricas e sociodemográficas entre os grupos (TABELA 1). Da mesma forma, de acordo com as mensurações basais não houve diferença entre os grupos com relação à ansiedade, dor, satisfação e fadiga materna, duração de trabalho de parto e dilatação cervico- uterina. (TABELA 2). Para o desfecho duração do trabalho de parto, medido em horas, não houve perda de dados, portanto o calculo foi realizado com toda a amostra (GI: 7,73+ 3,22; GC: 8,02+ 2,52), foi encontrada uma diferença de media 0,28 (IC(95%) -1,32 a 0,75).
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Não houve diferença entre os grupos após duas horas da primeira avaliação em relação aos desfechos ansiedade, dor, fadiga e satisfação materna tanto na análise por protocolo quanto na análise de sensibilidade que considerou os dados faltantes através do método de imputação. (Tabela 3)
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Também não houve diferença em relação à via de parto (RR 0,9; IC95% 0,74 a 1,09) e aos valores de Apgar de 5º minuto (RR 1,05; IC(95%) 0,95 a 1,16) entre os grupos (TABELA 4 e 5).
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Discussão
Os resultados obtidos no presente estudo mostram que não houve diferença entre os grupos na efetividade do uso dos padrões respiratórios do tipo respiração lenta e profunda, suspiro expiratório e retardo expiratório no controle da ansiedade, dor, fadiga e satisfação materna durante o primeiro período de trabalho de parto.
Há uma relação intrínseca entre os níveis de dor e ansiedade materna durante o trabalho de parto. Simultaneamente ao aumento do nível de dor ocorre um aumento da ansiedade. Além disso, altos níveis de ansiedade podem contribuir para a ocorrência de espasmos na musculatura do assoalho pélvico, intensificando a dor nesse período. Desta forma, na perspectiva empírica, a adoção do padrão respiratório vem sendo utilizada na prática clinica como o objetivo de favorecer ao controle da dor e desse modo contribuir para os baixos níveis de ansiedade o que não pode ser verificado nos nossos resultados.
Os escassos estudos sobre respiração no parto no período de dilatação mostram resultados controversos. Em um estudo experimental envolvendo 36 primípara com o objetivo de avaliar o efeito de técnicas de respiração e de relaxamento sobre a dor e a ansiedade de parturientes durante o processo de parturição, não encontrou diferença entre os grupos quanto ao controle da dor, contudo observaram um nível baixo de ansiedade por maior tempo, em ambas as fases, latente e ativa no grupo de intervenção respiratória (ALMEIDA, 2005).
Por outro lado outros estudos mostram resultados positivos na redução da dor durante a fase ativa do parto com o uso de orientações respiratórias associadas a outras técnicas não farmacológicas para alívio da dor, como massagem lombossacral e relaxamento muscular (YILDIRIM & SAHIN, 2004; BÕING ; SPERANDIO & SANTOS, 2007; DAVIM ; TORRES & DANTAS, 2009)
Desta forma, parece que a aplicação isolada de técnicas de respiração possa não ser suficiente para amenizar a dor referida no parto, o que reforça a evidência existente de que o controle de dor através de uma terapêutica não farmacológica deva adotar uma estratégia que envolva vários métodos (DOWSWELL et al., 2009; BARRAGÁN LOAYZA ; SOLÀ & JUANDÓ PRATS, 2011; SMITH et al., 2011a; SMITH et al., 2011b; MADDEN et al., 2012; SMITH et al., 2012).
Os estudos sobre a influência dos padrões respiratórios no controle da fadiga durante o trabalho de parto ainda são incipientes (PUGH & MILLIGAN, 1993; PUGH et al., 1998). Em um estudo longitudinal, envolvendo 56 gestantes primíparas que utilizaram padrões respiratórios, foi observado que esses estudos mostraram não houve diferença do nível de fadiga durante a fase ativa do trabalho de parto, corroborando os achados do presente estudo. No entanto, ao se avaliar os dados na fase latente houve um aumento do nível de fadiga de acordo com a complexidade dos padrões respiratórios utilizados nesta fase (PUGH,1998). Como conclusão deste estudo, os autores apontam que o uso de padrões respiratórios mais complexos pode fazer com que a mulher recrute a musculatura acessória da respiração o que
pode contribuir para o aumento dos níveis de fadiga. No entanto, o presente estudo não mostrou diferença do níveis de fadiga entre os grupos, sugerindo que não há evidencia suficiente para tal afirmativa. Nesse sentido, a orientação dos padrões respiratórios deve ser feita de maneira cautelosa, uma vez que não há um consenso na evidência existente.
Em relação à duração do primeiro período de parto e os padrões respiratórios não há na literatura (Pubmed 1966-2015; Cinahl 1981-2015; Scopus 1950-2015; Lilacs 1982-2015) estudos que avaliam a efetividade exclusivamente da respiração nesta fase. No entanto, um estudo que utilizou exercícios respiratórios associados a intervenções de relaxamento para diminuição de dor e ansiedade em 36 primigestas não mostrou diferença significativa quanto à duração total do trabalho de parto e da fase ativa entre os grupos de intervenção e controle (ALMEIDA, 2005). Tais resultados estão em consonância com os da presente pesquisa. Entretanto, um aspecto deve ser considerado: o fato de algumas pacientes já entrarem no estudo em trabalho de parto ativo e, desse modo, o início do trabalho de parto ser autorrefererido, pode ter influenciado a ausência de diferença entre os grupos.
Quanto à satisfação materna, os padrões respiratórios não se mostraram efetivos para aumentarem os níveis de satisfação materna. Vários são os fatores que podem influenciar esses níveis de satisfação durante o trabalho de parto. Estudos descritivos relatam que a as expectativas pessoais, alguns fatores físicos, o apoio dos profissionais de saúde do serviço, a qualidade da relação cuidador-paciente, e a participação na tomada de decisões são de fundamental importância para garantir a satisfação durante o processo (HODNETT, 2002a; ILIADOU, 2012). Desta forma, a não diferença entre os grupos em relação à dor, ansiedade e fadiga pode refletir diretamente no resultado encontrado de satisfação.
Os padrões respiratórios utilizados não influenciaram o tipo de parto, nem os valores de Apgar do recém-nascido entre os grupos. A escolha do tipo de parto executado é bastante complexa e multifatorial, além dos aspectos fisiológicos, indicações relativas e absolutas (AMORIM ; SOUZA & PORTO, 2010). No entanto, as indicações mais frequentes para a cesárea são distócia de progressão, mau posicionamento fetal, desproporção cefalopélvica e sofrimento fetal, fatores que independem do padrão respiratório das parturientes. Com relação aos valores de Apgar de 5º minuto, não há na literatura estudos que avaliem a associação de padrões respiratórios orientados durante o período de dilatação com os valores de Apgar. No entanto, seria esperado não encontrar diferença entre os grupos uma vez que outros fatores, como por exemplo, os que interverem durante período expulsivo poderiam influenciar de maneira mais significativa nos valores de Apgar de 5º minuto.
Na presente pesquisa, foram verificadas algumas limitações como a contaminação do grupo controle pela presença de doulas, em média, três vezes por semana. Elas também estimulavam a realização da respiração do tipo lenta e profunda, além da manobra de vasalva, apesar dessas orientações serem inconstantes e poucos frequentes. As condições externas ligadas ao ambiente hospitalar, como barulho e internamento coletivo, podem também ter influenciado no desvio da atenção da parturiente quanto ao foco das orientações respiratórias. Ademais, os questionários utilizados para mensuração dos níveis de ansiedade e fadiga materna não eram específicos, o que pode interferir diretamente na sensibilidade de mensuração desses desfechos. No entanto, não há na literatura questionários direcionados para essa circunstância do momento do parto.
Apesar das limitações supracitadas é importante ressaltar que, para nosso conhecimento este é o primeiro estudo randomizado e controlado com um poder adequado através de um cálculo de amostra previsto que avaliou a efetividade de padrões respiratórios sobre a ansiedade e dor materna durante o período de dilatação. Além disso, o controle das perdas através de uma análise de sensibilidade pelo princípio de intenção de tratar permite aumentar a confiabilidade nos nossos resultados.
Conclusão
Os resultados mostram que o uso dos padrões respiratórios do tipo respiração lenta e profunda, suspiro pós-expiratório e o retardo expiratório durante o primeiro período do trabalho de parto não se mostraram efetivos no controle da ansiedade, dor, satisfação e fadiga materna. Portanto, a adoção de uma orientação respiratória durante o primeiro período de trabalho de parto deve ser realizada de maneira criteriosa e cautelosa, respeitando-se as preferências da paciente.
Referências
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ALIPOUR, Z.; LAMYIAN, M.; HAJIZADEH, E. Anxiety and fear of childbirth as predictors of postnatal depression in nulliparous women. Women and Birth, 25, 3, e37-e43, 2012.
ALMEIDA, N. A. M. Utilização de Técnica de respiração e relaxamento para alívio de dor e ansiedade no processo de parturição. Rev Latino-am Enfermagem, 13, 1, 52-58, 2005.
AMORIM, M. M. R.; SOUZA, A. S. R.; PORTO, A. M. F. Indicações de cesariana baseadas